BLOQUES GEMELOS DE KLARK

DOCTORA

MARTHA ELENA HURTADO.

JAIRO IVAN TAVERA M.

SJA.

ORTOPEDIA Y ORTODONCIA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.

 INTRODUCCIÓN

Inicialmente los bloques gemelos fueron concebidos como aparatos removibles

sencillos con bloques de mordida oclusales que encajaban entre sí, diseñados
para colocar el maxilar inferior en una posición avanzada para lograr la
corrección funcional de la maloclusión de clase II división I.

Esta aparatología creada por el Doctor William. J Klark tiene mucho éxito en
Europa y los Estados Unidos dichas placas han evolucionado en su diseño
para las distintas maloclusiones clase III y clase II división I tiene ventajas como
de fácil respuesta de aceptación por parte de los pacientes

Al realizar el avance mandibular, el perfil mejora sustancialmente llegando

muchos casos a pasar de un perfil convexo a uno recto mejorando su aspecto
facial y su auto estima

Otras de las características es que ambos bloques llevan un arco vestibular y

como retenedores ganchos Adams o en algunos casos un gancho interdentario
lo que le da una excelente retención en boca

Esta indicado cuando el maxilar esta en crecimiento y recomendado como un

tratamiento interceptivo para después complementarlo con ortodoncia fija
 PLANO INCLINADO OCLUSAL

El plano inclinado oclusal es el mecanismo funcional fundamental de la

dentición natural. Por consiguiente los planos inclinados cuspídeos
desempeñan un elemento importante de las relaciones entre los dientes al
erupcionar en oclusión

Si el maxilar inferior ocluye en una relación distal con el maxilar superior, las
fuerzas oclusales que actúan sobre los dientes inferiores tiene un componente
distal desfavorable para el desarrollo anterior normal del maxilar inferior

Los planos inclinados formados por las cúspides de los dientes superiores e
inferiores representan una mecánica que bloquea el maxilar inferior en una
posición funcional de oclusión distal.

Los aparatos de bloques gemelos se constituyen por bloques de mordida

simple. Como ya se dijo permiten una rápida corrección funcional de la
maloclusión gracias a la transmisión de fuerzas oclusales favorables a los
planos inclinados que cubre los dientes posteriores

Dichas fuerzas oclusales general un estimulo propioceptivo a través de la

dentición, este estímulo influye sobre la velocidad de crecimiento y la estructura
trabecular del hueso de soporte en ocasiones la maloclusión se acompaña a
menudo de discrepancias entre las arcadas debido a factores esqueléticos y
tisulares los que darán lugar a una orientación cuspídea desfavorable como
también a una funcion oclusal defectuosa

El mecanismo de retro alimentación sensorial propioceptivo controla la

actividad muscular que representa un estimulo o impedimento funcional para la
plena expresión del crecimiento óseo mandibular.

El tratamiento con aparatos funcionales va encaminado a mejorar las

relaciones funcionales de las estructuras dentofaciales suprimiendo factores
desfavorables y mejorando las condiciones musculares de donde se desarrolla
la oclusión. Mediante la modificación la posición de los dientes y los tejidos de
soporte se establece un nuevo patrón de conducta funcional

BLOQUES GEMELOS

Los que se pretendía al desarrollar el método de tratamiento con bloques

gemelos era permitir potenciar al máximo la respuesta de crecimiento a la
protrusión mandibular

Los bloques gemelos están construidos en una mordida protrusiva que modifica
el plano inclinado oclusal por medio de planos inclinados de plástico acrílico.
Con ellos se pretende fomentar la funcion mandibular por oclusiva para corregir
la maloclusión esquelética de clase II.
El plano inclinado oclusal actúa como un mecanismo de guía que obliga al
maxilar inferior a desplazarse en sentido anteroinferior el paciente no puede
ocluir cómodamente en su posición distal anterior y el maxilar inferior se ve
forzado a adoptar una mordida propioceptiva con los planos inclinados
encajados en oclusión. Los contactos cuspídeos desfavorables de la oclusión
distal son sustituidos por contactos propioceptivos favorables sobre los planos
inclinados de los bloques gemelos liberando al maxilar inferior de su posición
funcional distal encajada ,su uso es continuo durante las 24 horas del día con
el fin de aprovechar al máximo las fuerzas funcionales que actúan sobre la
dentición.

Los bloques de mordida superior e inferior encajaban entre sí con un ángulo de

70 grados de cierre total. El maxilar inferior queda en una posición adelantada
a nivel del borde incisal de los dientes superiores e inferiores

En el tratamiento de la maloclusión clase II los planos inclinados se sitúan en

posición mesial a los primeros molares superiores e inferiores: el bloque
superior cubre los molares y segundos premolares o morales deciduos
superiores y los bloques inferiores se extienden mesialmente desde los
segundos premolares o morales deciduos.

Con el paso de los años se ha introducido numerosas variaciones en el diseño

de los aparatos para tratar un gran número de problemas de maloclusión de
todas las clases.

Para el tratamiento de la maloclusión clase II división II en el diseño del aparato

se añadieron unos tornillos sagitales que adelantan los dientes anteriores
superior se ajusta gradualmente el grosor de los planos inclinados para
controlar la dimensión vertical.

Para tratar la maloclusión de clase III sed invierten los planos inclinados
oclusales para poder aplicar un componente de fuerza anterior sobre la arcada
superior y una fuerza inferior y distal sobre el maxilar inferior a nivel de la
región molar inferior los planos inclinados forman un ángulo de 70 grados con
el plano oclusal. Un principio básico en el diseño de los aparatos es la
simplicidad el aparato tiene un diseño estético, cómodo y eficaz siendo uno de
los aparatos funcionales mejor aceptados por los pacientes.

Un problema o un caso clínico: C.G; 7 años y 2 meses de edad sufrió luxación

completa de un incisivo central superior el niño conservo un diente y acudió a la
consulta a pocas horas del accidente. Se le pudo reimplantar el incisivo.

Antes del accidente la linea media estaba desplazada hacia la derecha y el

incisivo luxado presentaba una pronunciada inclinación distal con un diastema
de 3 milímetros no fue posible corregir totalmente la desviación de la linea
media después de 6 meses con la férula inmovilizadora el diente estaba
parcialmente reinsertado, presentaba signos de intensa reabsorción radicular el
pronostico era mas bien sombrío.

La relación oclusal era de clase II división I resalte de 9 milímetros el labio

inferior quedaba atrapado en una posición lingual a los incisivos superiores. El
efecto del labio inferior sobre el incisivo reimplantado era el causante de la
reabsorción pedicular para evitar que el labio quedase atrapado por el resalte
había que diseñar un aparatos que pudiese ser utilizado constantemente para
colocar en maxilar inferior en una posición adelantada, se utilizaron bloques de
mordidas simples para corregir ese objetivo el mecanismo del aparato fue
diseñado para aprovechar las fuerzas de oclusión y corregir la oclusión distal y
reducir el resalte sin aplicar ninguna presión directa sobre los incisivos
superiores los bloques de mordida superior e inferior encajaban en una
posición mesial a los primeros molares permanentes, formando un ángulo de
90 grados con el plano oclusal de este modo los bordes insisales del incisivo
quedaban a la misma altura con una separación vertical de 2 milímetros para
evitar que ocluyesen entre sí el paciente tenia que hacer un esfuerzo por su
parte para adelantar el maxilar inferior con el objeto de ocluir los bloque en una
mordida protrusiva los primeros aparatos de bloques gemelos le fueron
colocados el 7 de septiembre de 1977 el paciente tenia 8 años y 4 meses de
edad los bloques de mordida no le causaban molestia y se mantuvo en
tratamiento sin problemas hasta que se pudo corregir la oclusión distal y reducir
el resalte de 9 a 4 milímetros en 9 meses las radiografías confirmaron que el
incisivo había sufrido una intensa reabsorción radicular y hubo que colocar un
pin endodóntico para inmovilizar ese diente.

Cuando erupcionó la dentición permanente se utilizó un aparato fijo superior

simple para completar el tratamiento el incisivo central se anquiloso durante el
proceso de reimplante. El incisivo fue reimplantado con éxito y los resultados
se mantienen estables a los 25 años de edad.

MODIFICACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN DE

CLASE II DIVISIÓN II

Reporte de un caso A.K; de 11 años de edad presentaba una maloclusión

grave con un resalto excesivo y un ángulo inter incisal cercano a los 180
grados la distancia intergingival entre incisivos superiores e inferiores era de 7
milímetros. Lo que sugiere que los incisivos superiores contactaban con las
encías inferiores. La arcada inferior tenía una forma adecuada pero el maxilar
inferior quedaba en oclusión distal debido a la inclinación posterior de los
incisivos superiores

Hubo que modificar el prototipo original de los bloques gemelos utilizando para
corregir la maloclusión de clase II división II añadiéndole unos resortes
linguales a los incisivos superiores para adelantar los incisivos superiores
retroinclinados, al mismo tiempo se adelantó el maxilar inferior para corregir la
oclusión distal y se rebajo el aparato para favorecer la erupción de los dientes
posteriores y reducir la sobremordida.

Los bloques gemelos de clase II división 2 quedaron colocados durante 6

meses; transcurrido ese tiempo se colocaron brackets en los dientes anteriores
superiores y se activaron con un segmento de arco de alambre para corregir la
alineación de los dientes. Este tratamiento combinado con fijo/funcional se
prolongo durante 6 meses.

Por ultimo, se completó el tratamiento colocando un aparato fijo simple en la

arcada superior.
 ANGULACIÓN DE LOS PLANOS INCLINADOS.

Conforme se iba desarrollando la técnica, la angulación del plano inclinado en

relación con el plano oclusal pasó de 90 a 45 grados, para quedar finalmente
en un anglo de 70 grados con el plano oclusal como compromiso final mas
adecuado para la mayoría de los casos.

Los primeros aparatos de bloques gemelos se construyeron con bloques de

mordida que articulaban con un ángulo de 90 grados. De tal forma que el
paciente tenia que hacer un esfuerzo consciente para ocluir en una posición
adelantada. Sin embargo, algunos pacientes tenían problemas para mantener
esa posición adelantada y, debido a ello, tendían a retruir el maxilar inferior a
su antigua posición de oclusión distal, ocluyendo juntos los bloques de mordida
uno encima de otro, unidos por sus superficies oclusales planas. Esto se podía
detectar en una fase precoz del tratamiento ya que el paciente no mantenía el
maxilar inferior adelantado de manera constante. Esta forma de oclusión de los
bloques daba lugar a una mordida abierta posterior bastante marcada.

Para resolver esta alteración se modifico la angulación de los bloques de

mordida a 45 grados con el plano oclusal, con el objeto de dirigir el maxilar
inferior a una posición mas avanzada. Con esta medida se logró eliminar
inmediatamente el problema.

Con los bloques en un ángulo de 45 grados en relación con el plano oclusal se

ejerce una fuerza hacia abajo y hacia adelante equivalente sobre la dentición
inferior. La dirección de la fuerza oclusal sobre los planos inclinados estimula
igualmente el crecimiento en estas dos direcciones.

Después de utilizar un ángulo de 45 grados en los bloques durante un periodo

de 8 años, se pudo modificar finalmente la angulación hasta obtener un ángulo
mas abierto de 70 grados con el plano oclusal para aplicar una fuerza más
horizontal. Se pensó que con este ángulo se podía favorecer el crecimiento
mandibular anterior. Si el paciente tiene algún problema para adelantar el
maxilar inferior, se debe reducir la activación rebajando los planos inclinados
para limitar el grado de protrusión mandibular.

Una vez hecho esto, le resulta mucho más fácil al paciente mantener el maxilar
inferior en una posición adelantada.

REGISTRO DE MORDIDA

El Exactobite o calibrador de mordida Projet (el nombre varia en EE.UU y Gran

Bretaña) es un dispositivo diseñado para obtener un registro interoclusal
protrusivo o <<registro de mordida>> en cera para la posterior construcción de
los bloques gemelos generalmente, en un niño que está creciendo se puede
corregir un resalte de hasta 10 milímetros con la activación inicial regulando
una mordida incisal con 2 milímetros de separación interincisal.

Si el resalte es mayor hay que recurrir inevitablemente a la corrección parcial y

reactivar el aparato una vez conseguida la corrección parcial inicial

DISEÑO DE LOS APARATOS

Normalmente para corregir un problema de maloclusión de clase II división I sin

apiñamiento es necesario ensanchar la arcada superior para acomodar la
arcada inferior en la posición de protrusión correctora el aparato superior
dispone de ganchos Delta para los primeros molares superiores se pueden
colocar ganchos interdentales colocados en bola para los caninos entre los
molares o premolares deciduos el aparato inferior es un bloque de mordida
simple con ganchos delta para los primeros premolares y ganchos de bola
meciales a los caninos

TECNICA DE LOS BLOQUE GEMELOS FASES DE TRATAMIENTO

El tratamiento se efectúa en dos faces fase activa se utilizan bloques gemelos

para corregir la relación anteroposterior y establecer las dimensiones verticales
correctas. Se sustituyen los bloques gemelos por un aparato tipo Hawley con
un plano inclinado interior se usa para mantener la posición correcta mientras
los dientes posteriores se asientan en oclusión

Fase activa
Por medio de los bloques gemelos se puede conseguir una rápida corrección
funcional mandibular de una clase II o clase I con retrusión esquelética los
planos inclinados oclusales sobre los dientes posteriores. En todo tratamiento
funcional es necesario efectuar una correcta corrección sagital antes de que se
complete el desarrollo vertical de los dientes posteriores para controlar las
dimensiones verticales se ajustan a los bloques de mordida oclusal y
posteriormente se utiliza el aparato superior de planos inclinados citado
anteriormente para tratar la sobremordida profunda se realiza un rebaje
selectivo de los bloques que favorezcan la erupción de los dientes posteriores e
inferiores, con el objeto de aumentar las dimensiones verticales y nivelar el
plano oclusal. El bloque superior se rebaja en sentido ocluso distal para que los
molares inferiores queden a 1 o 2 milímetros de la posición de oclusión. Para
favorecer la erupción de los molares inferiores y reducir la sobre mordida.
Manteniendo un límite de separación mínima entre el bloque de mordida
superior y los molares inferiores se evita que la lengua se deslice lateralmente
entre los dientes desde este modo los molares pueden erupcionar con mayo
rapidez en cada una de las sesiones se va rebajando progresivamente el
bloque de mordida superior para permitir la oclusión con los molares inferiores
hasta eliminar todo el acrílico de la superficie oclusal de los molares superiores.

Durante todo ese proceso de rebaje es necesario respetar en todo momento el

borde anterior del plano inclinado, para que pueda presentar un soporte oclusal
funcional adecuado hasta el momento de conseguir contactos oclusales de 3
puntos con los molares en oclusión.

Al tratar la mordida abierta anterior y los patrones de crecimiento vertical, los

bloques de mordida posterior se mantienen invariables e intactos durante todo
el tratamiento. Eso tiene un efecto intrusivo sobre los dientes posteriores
mientras que los dientes anteriores tienen libertad para erupcionar, lo que
permite aumentar la sobremordida y llevar los dientes anteriores a oclusión. En
este momento de quedar totalmente corregido el resalte

Fase de mantenimiento

El objetivo de la fase de mantenimiento consiste en mantener la relación

interincisal corregida hasta tener la plena interdigitación oclusal del segmento
bucal. Para lograr este objetivo se coloca un aparato removible superior con un
plano inclinado anterior para encajar los incisivos y caninos inferiores.

Esta fase se prescinde de la parte inferior de los bloques gemelos la retirada

los bloques de mordida posterior permite la erupción de los dientes posteriores
en necesario el uso constaten para permitir la remodelación ósea interior y
poder mantener la oclusión corregida mientras los segmentos bucales se
asientan plenamente en la oclusión

Fase de retención
Tras el tratamiento que procede a la retención con el aparato anterior superior
de planos inclinados. El uso del aparato se reduce a las horas nocturnas
únicamente cuando la oclusión ha quedado establecida. Una correcta oclusión
del segmento bucal es la base de una buena estabilidad una vez corregidas las
relaciones entre las arcadas dentales

Cronología del tratamiento

Fase activa: El tiempo medio de 6 a 9 meses para conseguir la total reducción

del resalte. A una relación interincisal normal y para corrección de la oclusión
distal.

Fase de mantenimiento: 3 a 6 meses para que los molares erupcionen en

oclusión y para que los premolares erupcionen tras el rebaje de los bloques

Objetivo, mantener la posición mandibular corregida tras el desplazamiento

activo del maxilar inferior mientras los dientes bucales se asientan plenamente
en la oclusión

Retención: Tras el tratamiento se procede a la retención con el aparato

anterior superior de planos inclinados. El uso del aparato se reduce a las horas
nocturnas cuando la oclusión ha quedado plenamente establecida. Una
correcta oclusión del segmento bucal es la base de una buena estabilidad una
vez corregidas las relaciones entre las arcadas dentales. El avance mandibular
conseguido con el aparato no alcanzará la plena estabilidad

Cronología del tratamiento

Duración media del tratamiento

Fase activa: selección de pasos para el tratamiento simple al empezar a aplicar

una técnica nueva es importante seleccionar cuidadosamente los pasos mas
adecuados para poder aprender los principios básicos de tratamientos sin
complicaciones especialmente cuando el facultativo no está muy familiarizado
con el tratamiento funcional

Selección de casos con el tratamiento simple

Por consiguiente a la hora de seleccionar los casos para empezar a aplicar en

la práctica la técnica de los bloques se deben tener en cuenta los siguientes
criterios

 Una maloclusion de clase II división I de Angle con una arcada de

morfología aceptables es mas fácil aprender esta técnica tratando
primero casos que no presenten apiñamiento
  Una arcada inferior sin apiñamiento o en la que se ha suprimido el
apiñamiento y se han alineado los dientes
 Una arcada superior que este bien alineada o que puede ser fácilmente
alineada
 Un resalte de 10 a 12 milímetros y una sobremordida profunda
 Una oclusión distal completa en los segmentos bucales
 Durante la exploración clínica el perfil debe mejorar apreciablemente
cuando el paciente adelanta voluntariamente el maxilar inferior para
corregir el resalte
 Para conseguir el cambio esquelético favorable durante el tratamiento el
paciente debe estar en una fase de tratamiento activa y que idealmente
coincida con el estirón puberal. Si el paciente esta creciendo en ritmo
menor la respuesta al tratamiento es mas lenta aunque la velocidad de
crecimiento influye en la velocidad del tratamiento
 Los bloques gemelos actúan eficazmente sobre la dentición mixta

Respuesta al tratamiento

En todos los pacientes el aspecto facial mejora con gran rapidez incluso
durante los primeros meses del tratamiento con los bloques gemelos estos
cambios se caracterizan por el desarrollo de un cierre labial y una mejora
apreciable del equilibrio y la armonía facial

En los niños en fase de crecimiento de músculos faciales se adaptan con gran

rapidez a los patrones de oclusal normal

Aparatos:

Bloques gemelos convencionales

Durante la primera sesión de ajuste dos semanas después de la colocación del

aparato se observa que el paciente no siempre adelanta el maxilar inferior y
que a veces simplemente muerde sobre las superficies planas oclusales de los
bloques lo que tendería a producir una mordida abierta posterior

Duración del tratamiento

Fase activa: 8 meses con bloques gemelos

Fase mantenimiento y retención: 6 meses

Existía el riesgo de que los morales inferiores quedaran impactados

 Diseño y construcción de aparatos

Los factores más importantes en el diseño de los aparatos son la comodidad y

la estética es necesario diseñar aparatos que no les resulten molestos a los
pacientes los bloques gemelos tiene la ventaja de la versatilidad de su diseño
cumplen una gran variedad de requisitos para la corrección de diferentes tipos
de maloclusión en pacientes infantiles como adultos.

Los aparatos superiores e inferiores son componentes independientes se

puede adaptar su diseño para poder resolver problemas en ambas arcadas

Las arcadas dentales pueden seguir desarrollándose al mismo tiempo que se

corrigen las relaciones entre las mismas en sentido horizontal y vertical

Evolución del diseño de los aparatos

Estos bloques incluían los siguientes componentes:

 Tornillo en la línea media para expandir la caja superior

 Bloques de mordida oclusal
 Ganchos para los molares y premolares superiores
 Ganchos para los molares y premolares inferiores
 Arco labial para retribuir los incisivos superiores
 En la arcada inferior los ganchos periféricos en combinación con la
cubierta oclusal ejercen un control tridimensional sobre los dientes de
anclaje y limitan la inclinación y el desplazamiento de los dientes
individuales

BLOQUES GEMELOS CONVESIONALES

Se emplea fundamentalmente para el tratamiento de la maloclusión clase II

división I si el arco labial enganchaba los incisivos superiores durante la
corrección funcional tendía sobre corregir la angulación de dichos incisivos que
luego siempre se ajustaba en arco

CONSTRUCCION DE LOS BLOQUES GEMELOS

Para tener la mordida de construcción se debe usar cera para modelar que
mantiene una buena estabilidad disfuncional tras su extracción de la boca

GANCHO DELTA

El gancho delta fue diseñado por el autor para mejorar la fijación de los bloques
gemelos el gancho Delta es parecido al gancho Adams la diferencia es que
estas tiene forma triangular cerrada o forma circular el aza cerrada tiene la
ventaja de que el gancho no se abre con las extracciones e inserciones el
gancho proporciona una retención excelente sobre los premolares inferiores si
los dientes no tienen una forma favorable se puede orientar el aza del gancho
en dirección interdental también se pueden aplicar sobre los primeros
premolares superiores, primeros premolares inferiores

AJUSTE DEL GANCHO DELTA

El gancho Delta se puede ajustar gingivalmente en un rebaje interdental los

alicates tipo pico de pájaro o de 139 poseen una punta corta y redonda que se
coloca bajo del alambre

El otro método consiste en agarrar la punta de la flecha por la parte bucal

La placa base

La placa base pueden ser de plástico, acrílico polimerizado tiene la ventaja de

una mayor rapidez y comodidad pero es menor resistente que el acrílico en frío

PLANOS INLCINADOS OCLUSALES

La posición y angulación de los planos inclinados oclusales son esenciales

para corregir eficazmente las relaciones entre las arcadas, los planos
inclinados forman un angulos de 70 grados con plano oclusal aunque se puede
reducir esta angulación a 45 grados

La posición de plano inclinado viene determinada por el bloque interno y es

muy importante en el tratamiento de la sobremordida profunda

Este plano tiene una ondulación que va desde la superficie mesial del segundo
molar a la superficie mesial del primer molar

La arcada superior es mas ancha que la inferior, sólo es necesario cubrir las
cúspides linguales de los dientes posteriores superiores

BLOQUES GEMELOS PARA EL DESARROLLO DE LAS ARCADAS

DENTALES

Desarrollo transversal

Para desarrollar la forma de arcada durante la fase de dentición mixta se

pueden incorporar tornillos a los bloques gemelos superiores e inferiores estos
permiten controlar independientemente la anchura de ambas arcadas para
desarrollar las arcadas se utiliza el arco transpalatino o un aparato inferior de
Jackson

DESARROLLO SAGITAL

Cuando los incisivos superiores o inferiores están retroinclinados con

sobremordida profunda, es necesario desarrollar las arcadas en sentido sagital.
El aparato sagital los bloques gemelos esta diseñado fundamentalmente para
desarrollar las arcadas en sentido anteroposterior, por medio de dos tornillos
alienados anteroposteriormente en el paladar.

La Distalizacion de los dientes posteriores aumentara proporcionalmente con el

numero de dientes utilizados como anclaje en el segmento anterior al colocar
los tornillos en el paladar, es importante que queden en el plano horizontal,
para adelantar el segmento labial inferior, se colocan tornillos curvos en la
región canina inferior y para abrir los espacios premolares se colocan tornillos
rectos en la región de los segundos premolares

Desarrollo trasversal sagital

Un tornillo tridireccional incorpora dos tornillos en uno, permitiendo activar

independientemente la expansión transversal y sagital

Bloques gemelos para cerrar la mordida abierta anterior

Para cerrar la mordida abierta anterior. Los bloques ejercen una fuerza
intrusiva sobre los dientes posteriores.

En el tratamiento de la mordida abierta anterior se modifica el diseño del

aparato inferior para impedir la erupción de los dientes posteriores aplicando
ganchos sobre los molares y primeros morales