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PERSPECTIVA GENERAL DE LA NEUMONIA

Una neumonía se produce cuando una infección del parénquima pulmonar provoca síntomas respiratorios bajos
así como un infiltrado pulmonar detectado mediante una radiografía torácica.

Las neumonías se clasifican habitualmente en adquiridas en la comunidad, asociadas a la asistencia sanitaria y


adquiridas como consecuencia de dicha asistencia.

La neumonía asociada a la asistencia sanitaria afecta a pacientes que viven en un centro de enfermería
especializada, han estado hospitalizados durante más de 2 días en los 90 días precedentes, mantienen una
exposición repetida a alguna institución médica (p. ej., para hemodiálisis, cura de heridas o antibioterapia
intravenosa o quimioterapia) o están inmunodeprimidos.

La neumonía hospitalaria aparece 48 h o más después del ingreso de un paciente que no sufría ya ni estaba
incubando una neumonía en el momento de dicho ingreso o lo hace al poco tiempo de abandonar el hospital.

Se considera que todas las demás neumonías son adquiridas en la comunidad

EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a todos los grupos de edades y se considera una importante causa de morbimortalidad en países
desarrollados y en vía de desarrollo.

La neumonía es la infección aguda potencialmente mortal más frecuente en USA, esta, afecta sobre todo a
lactantes y niños pequeños, así como adultos a partir de los 50 años, especialmente después de los 65.

La neumonía bacteriana es más frecuente y más grave en los adultos mayores; Entre los factores que predisponen
a los adultos de edad avanzada a la neumonía cabe destacar la disminución de los reflejos del vómito y de la tos, el
deterioro de la función glótica, la menor respuesta de los receptores de tipo toll y la respuesta humoral más débil.
Estos factores son más importantes aún en las personas que deben guardar cama (ya sea en casa, en un centro de
enfermería especializada o en un hospital) que en las personas mayores sanas

Sin embargo, la mayoría de los adultos de cualquier edad que desarrollan una neumonía bacteriana suelen tener
uno o más factores predisponentes subyacentes, como son la infección respiratoria viral previa (gripe), EPOC u
otra anomalía pulmonar estructural, malnutrición, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad hepática o renal,
diabetes mellitus, etc.

En términos generales, la neumonía bacteriana no afecta a los adultos jóvenes con buena salud y se estima que la
frecuencia de estas infecciones es hasta 100 veces mayor en pacientes con sida.
A diferencia de las bacterianas, las neumonías por virus o por micoplasmas se producen cuando se transmiten estos microorganismos a huéspedes sin una exposición
inmunológica previa. Se ven involucrados agentes virales como la gripe, virus sincitial respiratorio, virus paragripal y sarampión (en embarazadas).

BIOPATOLOGÍA
Los microorganismos alcanzan los alveolos y producen neumonía por la aspiración de pequeñas cantidades de secreciones nasofaríngeas o de contenido bucal,
especialmente durante el sueño. Esta aspiración es causa habitual de neumonías por S. Pneumoniae y H. influenzae, en las que las vías respiratorias altas son
colonizadas.

La aspiración de grandes cantidades (grosera) se observa en casos de convulsiones, personas que se atragantan con su propio vómito y en personas con alteración
grave del reflejo de vómito debido al alcoholismo, drogas o alteraciones neurológicas. Esto produce síntomas asociados al microorganismo, material aspirado y el ácido
gástrico.

Otra causa es la inhalación pulmonar directa de material aerosolizado como en M. tuberculosis, Bacillus anthracis, virus de la gripe y virus sincitial respiratorio.

Las bacterias también pueden acceder a los pulmones a través de la circulación sanguínea (vía hematógena), algunos ejemplos de estos son S. aureus (endocarditis), E.
coli y otros bacilos gram negativos.

Los factores de defensa que impiden la entrada de microorganismos a las vías respiratorias inferiores son: delgado flujo laminar de aire a través de los pelos y
superficies adhesivas de las vías respiratorias altas, IgA en las secreciones nasales, cierre de la epiglotis, laringe que impide el paso de secreciones a la tráquea, la
acción ciliar de las células epiteliales y el reflejo de la tos.

Cuando los microorganismos logran alcanzar los alvéolos, se sintetizan sustancias inhibitorias o destructoras como la lisozima, la lactoferrina, las betas defensinas y el
factor surfactante, además de que algunas bacterias pueden activar la vía alterna del complemento.

Al fallar estos mecanismos de defensa, las bacterias se replican en los alvéolos, estimulando así la producción local de citocinas e inducen la salida de los capilares y la
acumulación de células plasmáticas e inflamatorias. En la neumonía bacteriana, la respuesta inflamatoria del huésped es la responsable de la mayor parte de las
manifestaciones de la enfermedad.

Anatomía patológica
Desde el punto de vista anatomopatológico, la neumonía se debe a la replicación y diseminación de microorganismos a través del intersticio pulmonar y los alvéolos.

La presencia de microorganismos y la respuesta inflamatoria resultante (que se caracteriza por la acumulación de células plasmáticas y leucocitos en los alvéolos)
permiten explicar la mayoría de las manifestaciones clínicas de la neumonía. Este exudado inflamatorio progresivo, que se identifica en las radiografías como
neumonía, provoca un desequilibrio ventilación-perfusión e hipoxemia.

A diferencia de lo que sucede en la neumonía bacteriana, el virus de la gripe invade directamente las células del epitelio cilíndrico, provocando de ese modo cambios
histopatológicos que pueden ir desde la vacuolización de algunas células del epitelio respiratorio hasta la descamación de todo el estrato epitelial

Estos cambios generalizados, que producen un patrón intersticial difuso en la radiografía torácica, predisponen también a una invasión bacteriana secundaria.
Chlamydophila pneumoniae se adhiere a unos receptores específicos y se replica en el interior de las células, formando de ese modo microcolonias que estimulan una
respuesta inflamatoria y producen una neumonía focal. Los micoplasmas dañan también las células epiteliales respiratorias, pero en lugar de invadir las células se
adhieren a su superficie, impidiendo la actividad ciliar y generando sustancias tóxicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Fiebre de comienzo agudo, tos a menudo con producción de esputo e infiltrado pulmonar de nueva aparición en una radiografía; algunos pacientes presentan
dolor torácico de tipo pleurítico

 En los adultos mayores existe una mayor probabilidad de presentar sólo algunos síntomas específicos debido a la menor producción de citocinas, por lo que la
manifestación inicial puede ser desorientación, confusión, cansancio o alteraciones mentales

 Diarrea en casos de neumonía por Legionella o neumococo


 Síntomas respiratorios altos, tos seca, rinorrea y dolor de garganta: neumonía viral

 No obstante, los pacientes con neumonía pueden no toser, no siempre producen esputo, pueden no manifestar fiebre al explorarlos por primera vez y pueden
no presentar infiltrados visibles en las radiografías, especialmente si son pacientes adultos de alto riesgo con neumopatías crónicas, son obesos o son
examinados únicamente con un aparato de rayos X portátil.

DIAGNÓSTICO
 Exploración física (sensibilidad y especificidad bastante bajas)
- Taquipnea, saturación de oxígeno baja (menor de 90%)
- Crepitación o estertores en la zona afectada, ruidos respiratorios bronquiales y egofonía
- Matidez a la percusión y frémito táctil aumentado

 Hallazgos radiológicos (infiltrados)


- Una consolidación densa que abarca un segmento o un lóbulo del pulmón refleja muy probablemente una infección bacteriana aguda (por neumococo o
Legionella)

- La neumonía aerógena por S. aureus produce una consolidación segmentaria o lobular, mientras que la neumonía hematógena por S. aureus y bacilos
gramnegativos se caracteriza por producir una neumonía necrosante definida como una lesión cavitaria dentro de un infiltrado neumónico (lesión
redonda de 1 a 3cm)

- La neumonía subsegmentaria o “parcheada” puede deberse a bacterias, virus, Mycoplasma o Chlamydophila

- Infiltrado intersticial difuso por P. jirovecii


- Lesión cavitaria en un lóbulo superior sin nivel hidroaéreo es indicativo de TB
- Aspergillus produce una masa dentro de una cavidad, generando una imagen característica de un micetoma (fungus ball) intracavitario rodeado de un
arco con un halo de aire
- Una neumonía rápidamente progresiva de cualquier etiología puede dar lugar a infiltrados pulmonares difusos que nos hacen pensar en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda
 Laboratorio
- Leucocitosis (más de 11,500 leucocitos/ul) en la mayoría de las neumonía bacterianas; esto no es especifico debido que puede presentarse también en
casos de edema pulmonar o cáncer de pulmón

- Las infecciones bacterianas fulminantes pueden producir recuentos de 6,000 leucocitos/ul o menos

- Elevación de bilirrubina y aminotransferasa


- Elevación de LDH en casos de sida, Pneumocystis o Histoplasma
- El aumento de la procalcitonina eleva las probabilidades de que se trate de una infección bacteriana

 Diagnóstico microbiológico
- El esputo está compuesto por exudado (plasma, leucocitos y bacterias) con una proporción mayor o menor de saliva
- En casos de neumonía por neumococo la tinción Gram o cultivos tienen una sensibilidad de 90%
- La ausencia de bacterias en una muestra de esputo teñida de Gram puede indicar la presencia de bacterias que no captan fácilmente esta tinción como
Legionella o Mycobacteria, así como otros organismos como Mycoplasma, Chlamydophila o un virus
- Los cultivos bacterianos permiten identificar fácilmente a Haemophilus, Moraxella y bacterias gram negativas debido a su aspecto microscópico distintivo
- ELISA
- PCR: permite detectar con garantía Chlamydophila y Mycoplasma a partir de un frotis de garganta, así como 15 virus respiratorios y TB
- Hemocultivos positivos en casos de neumonía hematógena por S. aureus

 Diagnóstico diferencial
- S. Pneumoniae es el agente infeccioso con mayor frecuencia en las neumonías adquiridas en la comunidad
- Otras causas son s. aureus, la H. influenzae (asociada a proceso broncopulmonar), Pseudomona aeruginosa (asociada a neumopatías estructurales y
tratamiento con Corticoesteroides)
- Se observa signos de infección viral en el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía, hay que iniciar el tratamiento antiviral apropiado, aun
cuando hayan pasado más de 48 h desde la aparición de los síntomas; el rinovirus es el virus identificado con mayor frecuencia, aunque no se ha podido
establecer claramente su papel como causa de la neumonía.

- El virus sincitial respiratorio, el coronavirus y el metaneumovirus humano están implicados claramente en la etiología de la neumonía y son los siguientes
virus más frecuentes identificados en adultos hospitalizados por neumonía.

- Los adenovirus pueden causar brotes de neumonía en centros de reclutamiento militar

OTRAS CAUSAS DE SÍNDROME DE NEUMONÍA


Un cuadro de fiebre, tos y producción de esputo sin la presencia de un infiltrado recibe el nombre de bronquitis aguda. En las personas que no padecen una
neumopatía crónica, la bronquitis aguda suele ser un proceso viral que cura sin necesidad de tratamiento, pero las infecciones bacterianas, por ejemplo, por H.
influenzae, pueden causar bronquitis en pacientes con EPOC.
Una tos persistente de varias semanas de duración sin fiebre ni esputo puede ser indicio de tos ferina o de un síndrome postinfección viral debido, por ejemplo, a un
adenovirus.

Mycobacterium avium, que a menudo recibe el nombre de Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) o complejo Mycobacterium avium (MAC), causa neumonía
bilateral difusa en pacientes inmunocomprometidos. Mycobacterium intracellulare es también una causa bien conocida de neumonía en adultos, normalmente en
varones con bronquiectasia o cicatrices pulmonares extensas causadas por un enfisema o por una tuberculosis tratada previamente.

TRATAMIENTO
Hospitalización

 La gravedad de la neumonía puede determinarse mediante sistemas de puntuación que


emplean las constantes vitales, presencia de comorbilidades, datos demográficos y las
pruebas de laboratorio, permitiendo clasificar el índice de gravedad en cuatro clases (II –
IV)
 Los datos de neumonía fulminante que indican la necesidad de ingresar al paciente a la
UCI puede basarse en la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión arterial
sistólica, la oxigenación, el estado mental, el alcance de las lesiones pulmonares, la
concentración sérica de albúmina y el pH arterial
 Otros datos son un recuento de 6,000 leucocitos/ul o menos, trombocitopenia e
hipotermia

Antibioterapia Ambulatoria

 Neumonía aguda (S. Pneumoniae/ Legionella): penicilina o amoxicilina + ácido clavulánico (5 a 7 días)
- Levofloxacino, Moxifloxacino o Gatifloxacino (por 5 días)

 Mycoplasma o Chlamydophila: macrólidos (azitromicina) o doxiciclina

Antibioterapia Intrahospitalaria

 Neumonía que no requiere UCI: quinolonas (Levofloxacino o Moxifloxacino) o un beta lactamico (Ceftriaxona, Cefotaxima, Ampicilina) y un macrólido
(azitromicina)

 S. aureus: terapia empírica + vancomicina o linezolid

Antibioterapia en UCI

 Beta lactamico + azitromicina o quinolona

 Pseudomona: beta lactamico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima) o un carbapenémico (Meropenem, imipenem-cilastatina)

Duración del tratamiento

 Pacientes ambulatorios: 5 a 7 días


 Pacientes hospitalizados: tratamiento parenteral hasta lograr estabilización hemodinámica y ser capaces de ingerir antibióticos orales (3 a 5 días parenteral y
unos pocos días por vía oral una vez que haya remitido la fiebre)

 S. aureus y gram negativos: 10 a 14 días


 Neumonía bacteriémica por S. aureus: 4 semanas
 Legionella: 5 a 10 días de azitromicina, 14 días quinolonas o 3 semanas con cualquiera de esos regímenes
COMPLICACIONES
 Infecciosas: empiema; se sospecha en pacientes con fiebre persistente y
leucocitosis después de 4 a 5 días de antibioterapia
 No infecciosas: IAM o arritmias, especialmente fibrilación auricular

NEUMONÍA HOSPITALARIA, ASOCIADA AL VENTILADOR Y ASOCIADA A


ASISTENCIA SANITARIA
 2ª causas de infecciones nosocomiales
 Las que ocurren en los primeros 4 días se asocian a bacterias sensibles a antibióticos, después de este tiempo, se asocian a bacterias multirresistentes

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