GUÍA DE PRÁCTICA
Guía de práctica clínica para el manejo del absceso
anorrectal, Fístula en el ano, y fístula rectovaginal
Jon D. Vogel, MD • Eric K. Johnson, MD • Arden M. Morris, MD • Ian M. Paquette, MD Theodore J.
Saclarides, MD • Daniel L. Feingold, MD • Scott R. Steele, MD
Preparado en nombre de la Clínica Comité de Guías de Práctica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto
t
geones se dedica a garantizar la atención al paciente de alta
que por
la sociedad
calidad el avanceamericana delacolon
de la ciencia, y rectoy sur-
prevención el tratamiento de los
trastornos y enfermedades del colon, el recto y el ano. la Clínica Comité de
Guías de Práctica está a cargo de dirigir los esfuerzos internacionales en
la definición de una atención de calidad para condiciones relacionadas con
el colon, el recto y el ano mediante el desarrollo de guías de práctica
clínica basadas en la mejor evidencia disponible. estas directrices están
incluidos, no prescriptivo, y están destinados para el uso de todos los
médicos, trabajadores sanitarios y pacientes que desean información
sobre la gestión de las condiciones que aborda los temas tratados en
estas directrices. su propósito es proporcionar información sobre la base
de la cual se pueden tomar decisiones, en lugar de dictar una forma
específica de tratamiento.
se debe reconocer que estas directrices no deben considerarse incluidos
todos los métodos apropiados de atención o exclusivo de los métodos de
cuidado razonablemente dirigidos a obtener los mismos resultados. el juicio final
con respecto a la conveniencia de cualquier procedimiento o intervención
específica debe ser hecha por el médico a la luz de todas las circunstancias
presentadas por el paciente individual.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
una explicación generalmente aceptada para la etiología de absceso
anorectal y una fístula en el ano es que los resultados absceso de
obstrucción de una glándula anal y la fístula es debido a la infección
crónica y la epitelización de las vías de drenaje de abscesos. 1-6 abscesos
anorrectales son definidas por el espacio anatómico en el que se
desarrollan y son más comunes en los espacios perianales y
isquiorrectales y menos común en el interesfinteriano, supraelevador,
Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117-1133 doi:
10.1097 / DCR.0000000000000733 © 2016 la
ASCRS
re la patologia de la do Olón y R eCtum V olumen 59: 12 (2016)
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y los lugares de la submucosa. 7-11 anorrectal absceso se produce con más frecuencia en
hombres que en mujeres, y puede ocurrir a cualquier edad, con una incidencia máxima
entre los 20 y 40 años de edad. 4,8-12
en general, el absceso se trata con indicador de incisión y drenaje. 4,6,10,13
fístula-en-ano es un tracto que conecta la piel perineal en el canal
anal. en pacientes con un absceso anorrectal, el 30% y el 70% se
presentan con un concomitantes fístula en el ano, y, en aquellos que no
lo hacen, un tercio se le diagnosticó una fístula en los meses o años
después del drenaje de abscesos. 2,5,8-10,13-16 aunque un absceso perianal
se define por el espacio anatómico en el que se forma, una
fístula-en-ano se clasifica en términos de su relación con los músculos
del esfínter anal. en general, las fístulas y interesfinterianas
transphincteric son más frecuentes de lo supraesfinterianas, tipos
extraesfinteriana y submucosos. 9,17-19 fístulas anales también se pueden
clasificar como “simple” o “complejo”. 19-21 “Complejo” fístulas anales
incluyen fístulas transphincteric que implican mayor que 30% del
esfínter externo, supraesfinteriana, extraesfinteriana, o fístulas de
herradura, y fístulas anales asociados con EII, radiación, malignidad,
preexistente incontinencia fecal, o diarrea crónica. 19,20,22-24 fístulas anales
“simple” no tienen ninguna de estas características complejas y, en
general, incluyen fístulas transphincteric interesfinterianas y bajas que
implican <30% del complejo del esfínter. Dada la naturaleza atenuada
del complejo del esfínter anterior en las mujeres, las fístulas en esta
ubicación merecen una consideración especial y también pueden ser
considerados complejos.
fístulas rectovaginales pueden clasificarse como “bajo”, con un tracto
entre el canal anal distal (línea dentada o por debajo) y el interior de la
horquilla vaginal, “alto” con un tracto de conectar la vagina superior (a nivel
del cuello del útero) con el recto, y “medio” para aquellos que se encuentran
en algún lugar entre. 25 los términos “fístula anovaginal” y “bajo fístula
rectovaginal” se pueden usar indistintamente. fístulas rectovaginales también
se pueden clasificar como “simple” o “complejo”.
1117
 1118
fístulas rectovaginales simples tienen un pequeño diámetro bajo (<2,5 cm)
de comunicación entre el canal anal y la vagina y dan como resultado de
una lesión obstétrica o infección. 26
fístulas “complejo” implican una comunicación más alto entre el recto y vagina, o
una abertura más grande, o como resultado de la radiación, cáncer, o
complicaciones de procedimientos quirúrgicos pélvicos. 26-29 fístulas rectovaginales
ocurren con mayor frecuencia como resultado de una lesión obstétrica 4,26,29 y
también puede ocurrir en el contexto de la enfermedad de Crohn, 30,31 malignidad, y la
infección, 32 o como una consecuencia no deseada de la anastomosis colorrectal, 33,34 operaciones
anorrectales, 35 o terapia de radiación. 36
el tratamiento de fístulas rectovaginales incluye una variedad de intervenciones que
son influenciados por los síntomas de presentación, la anatomía de la fístula, la
calidad de los tejidos circundantes, y los intentos previos de reparación de la fístula. 4,37
absceso anorectal y una fístula en el ano son también una manifestación de la
enfermedad de Crohn con una incidencia de la fístula en 10% a 20% de los pacientes
en los estudios basados ​en la población, el 50% de los pacientes en los estudios
longitudinales, y en casi el 80% de los pacientes atendidos en centros de referencia
terciarios. 31,38,39 en la enfermedad de Crohn, absceso perianal y fístula parecen ser el
resultado de penetrar la inflamación en lugar de la infección de una glándula perianal. 40 Aunque
la evaluación y el tratamiento de absceso perianal relacionados con Crohn
criptoglandular y fístula y son a menudo similares, la etiología distinta y la naturaleza
progresiva de los mandatos de la enfermedad de Crohn un enfoque terapéutico
especializado y, a menudo multidisciplinar en estos pacientes. 39,41,42
METODOLOGÍA
esta guía se basa en la última guía de práctica clínica para el manejo del
absceso perianal y la fístula en el ano publicado por la Sociedad Americana de
Cirujanos de Colon y Recto. 43 una búsqueda organizada de la Medline, Pubmed,
Embase, y la Base de Datos Cochrane de Revisiones acumuladas se llevó a
cabo a través de diciembre de 2015. combinaciones de palabras clave utilizando
la malla términos incluidos absceso, fístula, fístula en el ano, anal, rectal,
perianal, perineal, rectovaginal, anovaginal, seton, plug fístula, cola de fibrina,
colgajo de avance, y la enfermedad de Crohn. búsquedas dirigidas de las
referencias incrustadas de los artículos primarios también se llevaron a cabo en
circunstancias seleccionadas. principales autores revisaron todos los artículos
en inglés y estudios de adultos. Las recomendaciones fueron formuladas por los
principales autores y revisados ​por todo el ASCRS Comité de Guías de Práctica
Clínica. la calificación final de la recomendación se realizó utilizando el sistema
GRADE (tabla 1) y revisado por el Comité en pleno. 44
RECOMENDACIONES
La evaluación inicial de anorrectal absceso y fístula anal
1. Una historia específica de la enfermedad y el examen físico se deben
realizar, haciendo hincapié en los síntomas,
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V OGEL et al: un noReCtal un y BsCess F istula metro GESTIÓN
factores de riesgo, localización, de presencia de la celulitis secundaria, y
la fístula en el ano. Grado de recomendación: Fuerte recomendación
basada en la evidencia de baja calidad, 1C.
el diagnóstico de absceso anorrectal generalmente se basa en la historia del
paciente y el examen físico. dolor perianal y la hinchazón son comunes con
abscesos superficiales, mientras que el drenaje y la fiebre se producen con
menos frecuencia. 8-10,45
abscesos más profundos, tales como los que se forman en la
supraelevador o alto espacio isquiorectal, también pueden presentar dolor
que se hace referencia en el perineo, la baja espalda o las nalgas. 7,46,47 inspección
de la anoperineum puede revelar eritema superficial y fluctuación con dolor
a la palpación o puede ser poco revelador en pacientes con abscesos
interesfinterianas o más profundas. 6,10,46,48 examen rectal digital y
anoproctoscopy Ocasionalmente, es necesario aclarar el diagnóstico.
sedación o anestesia pueden ser necesarios cuando un examen despierto
está limitada por dolor o sensibilidad. el diagnóstico diferencial de absceso
anorrectal incluye fisura, thrombosed hemorroides, enfermedad pilonidal,
hidradenitis, cáncer anal y condiciones precancerosas, enfermedad de
Crohn, y las infecciones de transmisión sexual. 6,48,49
Los pacientes que se presentan con fístula anal después de la resolución
del absceso perianal suelen informar de hinchazón intermitente y drenaje.
información sobre la función del esfínter anal, la cirugía anorectal antes, y Gi
asociado, genitourinario, o patología ginecológica debe ser incluido en el
historial del paciente. inspección del perineo debe incluir una búsqueda de
cicatrices quirúrgicas, deformidades anorrectales, signos de la enfermedad de
Crohn perianal, y la presencia de la abertura externa de la fístula. Sondaje
suave de la abertura externa de la fístula puede ayudar a confirmar la
presencia de un tratado, pero debe hacerse con cuidado para evitar crear
falsas extensiones. 50 La regla de Goodsall, que una vista anterior de la fístula
en el ano tiene una extensión radial y una fístula posterior tiene un tramo
curvilíneo hasta el ano, ha demostrado ser generalmente exacto para fístulas
anteriores pero no tanto para las fístulas posteriores. 51-53
2. tomografía computarizada, ultrasonido, resonancia magnética o fistulografía debe ser
considerada en pacientes con absceso oculto anorrectal, fístula anal
compleja, o enfermedad de Crohn perianal. Grado de recomendación:
Fuerte recomendación basada en pruebas de calidad moderada, 1B.
abscesos superficiales y fístulas simples, en general, no requieren de
diagnóstico por imágenes para guiar el tratamiento. alternativamente,
formación de imágenes con Ct, ultrasonido, resonancia magnética o
fistulografía, ha demostrado ser útil en la evaluación de absceso oculto
anorrectal, recurrente fístula en el ano, y la enfermedad de Crohn perianal. 54-58 En
un estudio retrospectivo, de pacientes con absceso anorrectal confirmado, la
sensibilidad de Ct era 77% y 70% en pacientes inmunocompetentes e
inmunocomprometidos. 59 Una ventaja de MRI sobre Ct
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TABLA 1. Las recomendaciones sistema de clasificación GRADE

Descripción Beneficiarse vs riesgos y las cargas de la calidad metodológica de evidencia que apoya Trascendencia

1A Recomendación fuerte, Beneficios superan claramente de ECA sin limitaciones importantes o evidencia Recomendación fuerte, se puede aplicar a la

pruebas de alta calidad riesgo y las cargas o viceversa abrumadora de estudios observacionales mayoría de los pacientes en la mayoría de las

circunstancias sin reserva

1B Recomendación fuerte, Beneficios superan claramente de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, Recomendación fuerte, se puede aplicar a la
pruebas de calidad moderada riesgo y las cargas o viceversa fallos metodológicos, indirecto o imprecisas) o mayoría de los pacientes en la mayoría de las
excepcionalmente fuerte evidencia de estudios circunstancias sin reserva
observacionales

1C Recomendación fuerte, Beneficios superan claramente de Los estudios observacionales o series de casos Recomendación fuerte, pero pueden
pruebas de baja o muy baja riesgo y las cargas o viceversa cambiar cuando la evidencia de mayor
calidad calidad que se disponga

2A recomendación débil, Prestaciones estrechamente ECA sin limitaciones importantes o evidencia recomendación débil, mejor acción puede
pruebas de alta calidad equilibrarse con los riesgos y las cargas abrumadora de estudios observacionales variar dependiendo de las circunstancias o los
pacientes o los valores sociales

2B recomendaciones débiles, Prestaciones estrechamente ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, recomendación débil, mejor acción puede
pruebas de calidad moderada equilibrarse con los riesgos y las cargas fallos metodológicos, indirecto o imprecisas) o variar dependiendo de las circunstancias o los
excepcionalmente fuerte evidencia de estudios pacientes o los valores sociales
observacionales

2C recomendación débil, La incertidumbre en las estimaciones de Los estudios observacionales o series de casos recomendaciones muy débil; otras
pruebas de baja o muy baja beneficios, los riesgos y la carga; beneficios, alternativas pueden ser igualmente
calidad riesgos, y la carga pueden estar razonable
estrechamente equilibrada

Grado = grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación; ECA = ensayo controlado aleatorizado.
Adaptado de Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Clasificación de fuerza de las recomendaciones y la calidad de las pruebas en las guías clínicas: informe de un Colegio Americano de Médicos de pecho equipo de trabajo. Pecho.
2006; 129: 174-181. 44 Usado con permiso

es su utilidad para la identificación de ambos absceso anorectal y tractos fístula
asociados. En un estudio de 54 pacientes con enfermedad de Crohn perianal, en
los que se compararon MRI y los hallazgos operatorios / clínicos, todos los
abscesos y el 82% de las fístulas fueron identificados correctamente por resonancia
magnética. 60 en un estudio de 2014, la presencia y el origen de un absceso
supraelevador se confirmó por resonancia magnética en 13 pacientes antes de la
operación. 55 en otro estudio 2014, MRI tuvo un valor predictivo positivo de 93%, un
en 2004, Buchanan realizó una comparación del examen clínico
limitado (despierto, no de sondeo), EUS, y MRI en pacientes con fístula en
el ano y determinó que estas modalidades clasifican con precisión la fístula
en el 61%, 81% y 90% de pacientes. 62 un meta-análisis de resonancia
magnética y EUS para la evaluación de la fístula en el ano indicaron que la
sensibilidad de la RM y EUS eran 87% y 87%, y sus especificidades fueron
69% y 43%. 71

valor predictivo negativo de 90% para absceso anorrectal, y una sensibilidad de

más del 90% para la fístula en el ano. 61 fistulografía, el contraste de la inyección de la fístula bajo fluoroscopia,
también puede ser un medio eficaz para el estudio de una fístula anal con
concordancia con los hallazgos operatorios demostrados en 89% de los casos. 72 En
un estudio reciente, fistulografía identificado con precisión el tracto primaria
estudios representativos de ultrasonido endoanal (EUS), en 2 o 3
fístula, apertura interna, zonas secundarias, y absceso asociado en el 100%,
dimensiones, con o sin mejora de peróxido, indican que esta modalidad
74%, 92% y 88% de los pacientes. 63 Por último, el valor añadido de la
de imagen también es útil en el diagnóstico y clasificación de absceso
combinación de modalidades de diagnóstico para mejorar la exactitud de la
anorectal y una fístula en el ano con concordancia con los hallazgos
evaluación de la fístula anal se ejemplifica en un estudio de 34 pacientes con
operatorios en 73 % a 100% de los casos. 62-66 ecografía transperineal
enfermedad de Crohn perianal en el que la EUS, MRI, y el examen bajo
(TPU), una alternativa no invasiva a la USE, se ha estudiado en
anestesia eran correctos en el 91%, 87% de 2001, y 91% de los pacientes,
pacientes con absceso anorrectal, fístulas anoperineal, fístula
mientras que el 100% de precisión se logró con la combinación de cualquiera de
rectovaginal y de origen enfermedad criptogénica o de Crohn. 67-70 una
los 2 técnicas. 57
comparación de la EUS y TPU en pacientes con enfermedad de Crohn
perianal, con EUS como patrón de referencia, los TPU tuvo una
sensibilidad del 85% y un valor predictivo positivo de 86% para fístulas
anales y fue de un valor similar a la EUS para el diagnóstico de
anorrectal absceso. 67 Absceso anorrectal

1. Los pacientes con absceso anorrectal aguda deben ser tratados

rápidamente con incisión y drenaje. grado de

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Recomendación: Recomendación fuerte basada en la evidencia de baja
calidad, 1C.
el tratamiento primario de absceso anorrectal permanece drenaje quirúrgico. en
general, la incisión debe mantenerse tan cerca como sea posible del borde anal
para minimizar la longitud de una fístula potencial, mientras que todavía
proporciona un drenaje adecuado. después del drenaje, la recurrencia del absceso
se ha observado en hasta un 44% de los pacientes, con mayor frecuencia dentro
de 1 año de tratamiento inicial. 2,10,15,73-75 un drenaje inadecuado, loculaciones, de
tipo herradura absceso, y el fracaso para llevar a cabo fistulotomía primaria han
sido identificados como factores de riesgo para absceso anorrectal recurrente. 15,45,73
una vez que el absceso se ha drenado, el valor del embalaje de la herida se ha
estudiado en ensayos prospectivos aleatorizados que han demostrado resolución
absceso equivalente o superior, con menos dolor y una curación más rápida, en
pacientes cuyas heridas se dejan sin envasar. 76-78
una variación de la incisión y drenaje utiliza un pequeño catéter (por
ejemplo, 10-14f Pezzer o malecot) colocado en la cavidad del absceso con el
uso de anestesia local y una pequeña incisión punzante. el desagüe se elimina
cuando el drenaje del absceso se detiene y la cavidad ha cerrado alrededor
del catéter (generalmente 3-10 días). 79 Aunque esta técnica puede no permitir
la interrupción completa de loculaciones dentro de la cavidad del absceso y
generalmente omite fistulotomía primaria, análisis comparativos de incisión y el
drenaje percutáneo de los abscesos de tejidos blandos perianales y otras
indicar que las 2 técnicas tienen la misma eficacia. 80-82
abscesos interesfinterianas se drenan en el canal anal por medio de la
esfinterotomía interna. 83 abscesos supraelevador procedentes de extensión hacia
arriba de un absceso interesfinteriano también se drenan internamente a través
de la incisión de la pared rectal o inserción transanal de un desagüe. abscesos
supraelevador resultantes de extensión hacia arriba de un absceso isquiorectal
deben drenarse externamente, a través de la piel perianal. 7,19 el tratamiento de
los abscesos supraelevador de esta manera ayudará a prevenir la formación de
fístulas complejo.
De tipo herradura abscesos anorrectales se desarrollan con mayor
frecuencia se origina en el espacio anal posterior profundo, pero también pueden
desarrollarse en el espacio anal anterior profunda, y luego progresar con
extensión unilateral o bilateral en los espacios isquiorrectales. 46,84 el procedimiento
Hanley, descrito por primera vez en 1965, es una técnica para el drenaje del
espacio postanal profunda a través de mayor fistulotomía con incisiones
adicionales en los espacios isquiorrectales, según sea necesario, para drenar
completamente el absceso. 85 Aunque este procedimiento ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento del absceso de herradura, es debilitante, y una evaluación
exhaustiva de su impacto sobre la función del esfínter anal a largo plazo no se
incluyó en la serie reportada más grande. 46,84 una técnica modificada Hanley, en el
que una esfinterotomía parcial se combina con un sedal que se incrementalmente
aprieta, es un medio menos destructivos pero de manera similar eficaces de
resolución absceso herradura con preservación de la función del esfínter anal. 46,86,87
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V OGEL et al: un noReCtal un y BsCess F istula metro GESTIÓN
2. drenaje de abscesos con fistulotomía concomitante puede ser realizada con
precaución para las fístulas anales simples. Grado de recomendación:
recomendación débil en base a pruebas de calidad moderada, 2B.
de treinta a setenta por ciento de los pacientes con abscesos
anorrectales se presentan con una concomitante fístula Inano. 2,5,8-10,13-16
un tema controvertido es el papel de “fistulotomía primaria” durante
la incisión y el drenaje de un absceso. aunque fistulotomía se
ocuparía de la cripta infractor, edema y la inflamación pueden
oscurecer la ubicación de la abertura interna y sondeando exceso de
celo podría crear una abertura falsa o una herida grande. algunos
estudios informan de un deterioro funcional del esfínter anal después
de fistulotomía primaria, pero otros no lo hacen. 2,8,15,88,89
0,7 a 13,45). 90 Por lo tanto, cuando se encuentra una fístula sencilla durante la
incisión y el drenaje de un absceso anorrectal, fistulotomía puede llevar a cabo,
siempre y cuando se estiman los beneficios anticipados (curación) superan a
los riesgos (incontinencia). 2,6,8 como una alternativa a fistulotomía “primario”, un
sedal de drenaje es un tratamiento seguro y aceptable en este contexto. 6,15,91
3. Los antibióticos deben reservarse para pacientes con absceso anorrectal
complicada por la celulitis, signos sistémicos de infección, o
inmunosupresión subyacente. Grado de recomendación: Débil
recomendación basada en la evidencia de baja calidad, 2C.
en general, la adición de antibióticos a la incisión de rutina y drenaje de un
absceso anorrectal no complicado en pacientes sanos no mejora la curación o
reducir la recurrencia; no se recomienda generalmente. Sin embargo, el uso
selectivo de antibióticos para los pacientes con absceso anorrectal complicados
por la celulitis, enfermedad sistémica, o la inmunosupresión ha sido defendida
por los expertos en la materia. 6,10,16,92 evidencia que apoya este enfoque puede
ser obtenida de un estudio retrospectivo reciente de 172 pacientes con absceso
anorrectal no complicada en la que los resultados de incisión y drenaje solo se
compararon con incisión y drenaje además de 5 a 7 días de tratamiento
antibiótico oral. 74 nueve por ciento de los pacientes tenía un absceso recurrente,
sin diferencias entre los grupos de tratamiento. sin embargo, entre los pacientes
con absceso anorrectal complicados por circundante celulitis, induración, o
sepsis sistémica, hubo un aumento de 2 veces en absceso recurrente en
pacientes que no fueron tratados con antibióticos.
Aunque la práctica de muestreo de la pus drenado de un absceso
anorrectal es bajo rendimiento, en general, el aisla-
 re la patologia de la do Olón y R eCtum V olumen 59: 12 (2016)
ción de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ( MRSA) en hasta el
33% de los abscesos anorrectales otro modo de rutina plantea la cuestión de si
la cultura herida está indicado después de la incisión y el drenaje. 74,93,94 Cuando
MRSA se aisló a partir de un absceso anorrectal, se recomienda una
combinación de drenaje de absceso y antibióticos dirigidos contra el organismo
para los pacientes con inflamación sistémica, sepsis, leucocitosis o leucopenia. 95
cultivo de la herida también debe considerarse en casos de infección
recurrente o heridas que no sanan. 74 Los pacientes con infección VIH
subyacente, ya sea con infecciones concomitantes o microbios atípicos,
incluyendo la tuberculosis, 96 pueden beneficiarse de la cultura de la herida y el
tratamiento antibiótico dirigido.
para los pacientes neutropénicos o no inmunosuprimidos con absceso
anorrectal, los datos sugieren que los antibióticos juegan un papel importante
en el tratamiento. 97-99 Aunque los pacientes con un recuento de neutrófilos
absoluto más alto (1.000 / mm 3) y fluctuación en el examen demuestran tasas
de resolución más altos con incisión y drenaje, los pacientes con recuentos
de neutrófilos inferiores (recuento absoluto de neutrófilos, 500-1000 / mm 3) y /
o la falta de fluctuación en el examen han sido tratados con éxito con
antibióticos solos. 100-102
Las directrices actuales de la American Heart Association recomiendan
antibióticos preoperatorios antes de la incisión y el drenaje del tejido infectado
en pacientes con prótesis valvulares, endocarditis bacteriana previa, cardiopatía
congénita, y los receptores de trasplante de corazón con la patología de la
válvula. a diferencia de las directrices anteriores, la profilaxis con antibióticos ya
no se recomienda en pacientes con prolapso de la válvula mitral rutina. 103
fístula anal
el objetivo principal de tratamiento quirúrgico de anal fistulain-ano es obliterar
la abertura fistulosa interna y cualquier otro pistas epitelializados asociados y
para preservar la función del esfínter anal. Debido a que ninguna técnica es
apropiado para el tratamiento de todas las fístulas, el tratamiento debe ser
dirigida por la etiología y la anatomía de la fístula, el grado de los síntomas,
las comorbilidades del paciente, y la experiencia del cirujano. hay que tener
en cuenta la compensación progresiva entre la extensión de la división
operativa del esfínter, las tasas de curación postoperatorias y compromiso
funcional.
El tratamiento de la fístula en el ano
1. fístula-en-ano simple en pacientes con la función del esfínter anal
normal puede ser tratada con fistulotomía. Grado de
recomendación: Fuerte recomendación basada en pruebas de
calidad moderada, 1B.
fistulotomía es un tratamiento eficaz para sencilla fístula anal que resulta en la
curación en más del 90% de los pacientes. 17104105 fracasos fistulotomía se han
asociado con tipos complejos de fístula, falta de identificación de la abertura
interna, y la enfermedad de Crohn. 105106 , estudios prospectivos multicéntricos
recientes indicación
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1121
Cate que cuando se utiliza fistulotomía para Simple (bajo) fístula anal, en pacientes
seleccionados adecuadamente, el riesgo de incontinencia fecal es mínima o ninguna. 17104
por el contrario, antes, los grandes estudios retrospectivos reportaron algún grado de
incontinencia fecal (principalmente la suciedad y la incontinencia de gases) en hasta
el 42% de los pacientes que se sometieron a fistulotomía. 89105107
Por otra parte, un estudio multicéntrico retrospectivo de 2014, que incluyó 537
pacientes con una “baja fístula perineal” (menos de un tercio del complejo del
esfínter involucrados), que se sometió a fistulotomía, informó importante después
del procedimiento incontinencia fecal en el 28% de los pacientes. 108 Esta amplia
variación en los resultados fistulotomía es probablemente debido a diferencias en la
selección de pacientes para fistulotomía, la definición de la incontinencia, y las
variaciones en el seguimiento. Los factores de riesgo para la disfunción del esfínter
anal postoperatorio incluyen la incontinencia preoperatoria, enfermedad recurrente,
sexo femenino, fístulas complejas, y la fístula antes o cirugía anorectal. 105107109110
intervenciones otro fistulotomía que generalmente se recomienda en
pacientes con fístula anal y estos factores de riesgo.
marsupialización de bordes de la herida después de fistulotomía se ha
asociado con menos sangrado postoperatorio y aceleró la curación de
heridas. 111112 marsupialización también puede reducir la necesidad de
analgésicos postoperatorios. 113
fistulectomía, en el cual se reseca las vías, se asocia a veces más tiempo de
curación, los defectos más grandes, y un mayor riesgo de incontinencia, y puede no
reducir la tasa de recurrencia en comparación con fistulotomía, lo que sugiere que
el aumento de la morbilidad no se compensa con ningún beneficio significativo . 114115
2. Se recomienda colgajos de avance endoanal para el tratamiento de la
fístula en el ano. Grado de recomendación: Fuerte recomendación
basada en pruebas de calidad moderada, 1B.
colgajo de avance endoanal es una técnica para preservar el esfínter que
consiste en curetaje de la zona de la fístula, el cierre de sutura de la abertura
interna, y la movilización de un segmento de proximal mucosa sana
anorrectal, submucosa y músculo para cubrir el sitio. Los informes indican la
curación en 66% a 87% después de colgajo de avance endoanal inicial para
fístula criptoglandular. 110,116-120 entre los que tienen recurrencia, la curación
exitosa puede lograrse con procedimientos de colgajo de avance de
repetición. 116 factores asociados con la reparación no incluyen radiación antes,
subyacente a la enfermedad de Crohn, proctitis activa, fístula rectovaginal,
malignidad, la obesidad y el número de rs Electro intentado anteriormente. 21,105,119,121-125
una abertura que se desvíe no se ha demostrado que mejora el resultado del
colgajo de avance endorrectal para la fístula en el ano, pero se puede
considerar de forma individualizada. 21119 aunque el esfínter no se divide per se
durante la formación de la aleta, fibras esfínter interno pueden ser incluidos en
la solapa y leve a moderada incontinencia se informa en hasta el 35% de los
pacientes, con concomitante disminución de reposo y exprimir las presiones
sobre la manometría postoperatorio. 120126
 1122
3. fístulas anales simples y complejas pueden ser tratadas con la ligadura de
la fístula procedimiento del tracto interesfinteriano (LIFT). Grado de
recomendación: Fuerte recomendación basada en pruebas de calidad
moderada, 1B.
la ligadura de la fístula procedimiento del tracto interesfinteriano (elevador) implica el
cierre de sutura y división de la zona de la fístula en el plano interesfinteriano. 127 un
sedal de drenaje se puede usar antes de que el procedimiento de levantamiento de
la promoción de la fibrosis de las vías, lo que puede facilitar el procedimiento, pero
no se ha demostrado que afectan a su éxito. 128 meta-análisis de los datos publicados
indican que el ascensor “clásico” estándar o ha dado como resultado la curación de
la fístula en el 61% y el 94% de los pacientes, con poca morbilidad, un tiempo de
curación de 4 a 8 semanas, y las alteraciones solamente raras en la continencia
fecal. 128-132 modificaciones en el procedimiento de levantamiento que incluyen la
omisión de la división de tracto de la fístula, la escisión de la cara lateral de las vías,
y el uso combinado de un sedal, plug fístula, o la interposición de malla biológica
también se han descrito con los datos limitada que indica la curación exitosa y
preservación de la función del esfínter anal tanto a la par con el ascensor clásico. 129133
el procedimiento de levantamiento se puede utilizar tanto para fístulas transphincteric
simples y complejos. En el reciente estudio prospectivo, multicéntrico por Hall et al, 17 43
procedimientos de elevación se realizaron con una tasa de curación global del 79%.
entre los 17 pacientes con un simple fístula anal / bajo, 82% se curó a los 3 meses de
seguimiento. Curiosamente, el procedimiento para la incontinencia fecal puntuaciones de
gravedad después de la elevación mejoraron en el estudio del pasillo. tracto de la fístula
longitud> 3 cm, los procedimientos anteriores para erradicar la fístula, y la obesidad han
sido cada uno asociado con insuficiencia ascensor. 129134
4. Un sedal de corte puede ser utilizado con precaución en la gestión de
fístulas anales criptoglandular complejos. Grado de recomendación:
recomendaciones débiles en base a pruebas de calidad moderada, 2B.
Con fístulas anales complejas, la colocación de sedal inicial para controlar
sepsis es seguido típicamente por un procedimiento secundario, definitiva
para erradicar la fístula. 135 las tasas de curación se han extendido de 62% a
100%, dependiendo del tipo de procedimiento secundario. 116135136 Alternativamente,en el intervalo de 14% a 63%. 154-161 en un estudio prospectivo realizado por
el sedal también puede dejarse en su lugar y se aprieta a intervalos para Lindsey et al, 159 terapia de pegamento de fibrina para fístulas anales simples y
permitir la división gradual del esfínter. 137 Esta técnica se utilizó en una serie
informado recientemente de 200 pacientes en los que un sedal de sutura se
apretó cada 6 a 8 semanas, en preparación para una o fistulotomía
“controlado” superficial. 138 curación ocurrió en 94% de los pacientes con sólo
perturbaciones menores en la función del esfínter anal en 4% de los
pacientes. Además, los estudios retrospectivos recientes de corte sedales
para transphincteric u otros fístulas criptoglandular complejos han demostrado
también la curación de la fístula en más del 90% de los pacientes y la
preservación de la función del esfínter anal en la mayoría de los pacientes. 139140
una revisión anterior de 37 estudios de un sedal de corte para fistulain-ano,
que incluyó 1460 pacientes, informó postproce-
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V OGEL et al: un noReCtal un y BsCess F istula metro GESTIÓN
incontinencia fecal dure en el 12% (0% -67%) en general, con una amplia
variación en los resultados funcionales que dependían del tipo de fístula y
la definición utilizada para la incontinencia fecal. 141 Por lo tanto, aunque los
estudios individuales sugieren que un sedal de corte es a la vez eficaz y
seguro para el tratamiento de fístulas anales criptoglandular complejas,
esta terapia puede resultar en el deterioro funcional del esfínter anal, y, por
lo tanto, debe realizarse con precaución.
5. El tapón de la fístula es un tratamiento relativamente ineficaz para la fístula
en el ano. Grado de recomendación: recomendación débil en base a
pruebas de calidad moderada, 2B.
el tapón de la fístula anal bioprotésica es una matriz de colágeno acelular
utilizado para cerrar la abertura anal interno primario y para proporcionar un
andamio para tejido nativo en crecimiento que borrar la zona de la fístula. aunque
los primeros datos demostraron que el 70% de éxito del 100% con el tapón en
fístulas bajas, 142143 los resultados más recientes de la enfermedad compleja han
sido menos prometedor, con tasas de curación de menos del 50%. 144-148
Las razones para el fracaso temprano son típicamente sepsis o el enchufe de
desalojamiento, y el fracaso es más común en pacientes con enfermedad de
Crohn, anovaginal fístula, fístula recurrente, o tabaquismo activo. matrices
biosintéticas alternativos han seguido un patrón similar de resultados prometedores
primeros, 64149
seguido por ensayos multicéntricos, y un meta-análisis que mostró menos de 50%
de éxito en 1 año. 150-153 A pesar de la variabilidad en la cicatrización de la fístula con
un enchufe, la posibilidad real de éxito junto con su naturaleza de preservación del
esfínter permite que esta terapia siga siendo una opción que puede ser
considerado para el tratamiento de la fístula en el ano.
6. cola de fibrina es un tratamiento relativamente ineficaz para la fístula en el
ano. Grado de recomendación: recomendación débil en base a pruebas
de calidad moderada, 2B.
el éxito de la terapia de pegamento de fibrina para fístulas anales ha variado
entre estudios con datos retrospectivos y prospectivos indican resolución fístula
complejos resultó en la curación en 3 de 6 (50%) y 9 de 13 (69%). Por el
contrario, en un ensayo más reciente multicéntrico prospectivo, 162 sólo 15 de 38
(39%) pacientes con una fístula transphincteric asignados al azar al brazo de
cola de fibrina fueron sanados en 1 año. una revisión sistemática 2015 indicó la
ausencia de una asociación constante entre la etiología de la fístula, la
complejidad, la longitud del tracto, o el uso de una preparación mecánica del
intestino y la terapia de cola de fibrina éxito. A pesar de la variabilidad en la
cicatrización de la fístula en el ano con la terapia de cola de fibrina, la posibilidad
real de éxito junto con su ser una técnica de preservación del esfínter permite
esta terapia a seguir siendo una opción que puede ser considerado para el
tratamiento de la fístula en el ano .
 re la patologia de la do Olón y R eCtum V olumen 59: 12 (2016)
Las fístulas recto-vaginal
en la evaluación inicial y el tratamiento de fístulas rectovaginal, la patología
subyacente, como absceso criptoglandular, IBD, o malignidad debe
abordarse primero, porque los procedimientos realizados para eliminar la
fístula en el contexto de la enfermedad activa o infección a menudo fallar.
examen bajo anestesia o evaluación radiológica puede ser necesaria para
definir la anatomía de la fístula y para evaluar los tejidos involucrados.
evaluación de la función del esfínter anal es otro paso clave en la
evaluación inicial de los pacientes con fístulas rectovaginal, porque el
estado del complejo del esfínter juega un papel integral en la elección de la
reparación. 26,29,163,164 la evaluación y gestión de rectovaginal simple o bajo (
“anovaginal”) fístulas pueden diferir de la aproximación a fístulas
rectovaginales complejos y de alto. aunque no una técnica de reparación es
apropiado para todas las fístulas rectovaginal, la evidencia disponible se
puede usar para determinar un tratamiento eficaz. el uso de la terapia de
cola de fibrina y el tapón de colágeno para fístulas rectovaginal no están
incluidos en estas directrices, ya que el éxito de estas intervenciones ha
demostrado ser prohibitivamente pobres. 165166
El tratamiento de fístulas rectovaginales
Se recomienda 1. El tratamiento no quirúrgico para el tratamiento inicial de la
fístula rectovaginal obstétrica y también puede ser considerado para
otras fístulas benignos y mínimamente sintomáticas. Grado de
recomendación: Débil recomendación basada en la evidencia de baja
calidad, 2C.
en la mayoría de los casos, el tratamiento inicial de fístulas rectovaginales obstétricas
es una terapia no quirúrgica durante un período de 3 a 6 meses. 26,50,167 Se
recomiendan baños de asiento, cuidado de heridas, desbridamiento, antibióticos en
caso de infección, y el uso de suplementos de fibra de heces-aumento de volumen. 50 El
objetivo de este enfoque es el de promover la resolución de la inflamación aguda y la
infección, lo que puede establecer el escenario para la curación espontánea de la
fístula. datos limitados de un estudio anterior por Homsi et al, 168 y un estudio más
reciente por Oakley et al, 169
demostró que este enfoque no quirúrgico resultó en la curación en el 52% y el
66% de los pacientes. siempre que la patología subyacente es controlado,
fístula rectovaginal no relacionado con la lesión obstétrica también puede ser
manejado con éxito sin la intervención quirúrgica. 169
2. Un sedal de drenaje puede ser necesario para facilitar la resolución de la
inflamación aguda o infección asociada con fístulas rectovaginal. Grado
de recomendación: Fuerte recomendación basada en la evidencia de baja
calidad, 1C.
un sedal de drenaje puede ser útil para prevenir absceso septal rectovaginal,
especialmente en pacientes con una fístula estrecha, una abertura lateral vaginal de
pequeño diámetro, o varios actos tr. 146165166170 sedales también pueden proporcionar un
alivio sintomático a largo plazo para los pacientes que son buenos candidatos para la
reparación definitiva, y pueden beneficiar a los pacientes con una activa
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1123
proceso inflamatorio o neoplásico que requiere otros tratamientos antes de o
como parte de la reparación definitiva de la fístula. en los pacientes que son
candidatos para la reparación definitiva, sedales pueden aliviar la inflamación
aguda, edema y la infección de manera que es más probable que el éxito de su
posterior reparación. 146.165.166.170.171 aunque no hay un período definido de drenaje
antes de la reparación definitiva, sedales se deben dejar en su lugar hasta que la
inflamación aguda y de cualquier infección hayan desaparecido. en ciertos casos,
cuando un sedal y el cuidado de heridas son inadecuados para controlar los
síntomas fístula rectovaginal asociada, inflamación o infección, una ostomía
desviar puede ser necesario.
3. colgajo de avance endorrectal, con o sin esfinteroplastia, es el procedimiento
de elección para la mayoría de las fístulas rectovaginales simples. Grado
de recomendación: Fuerte recomendación basada en la evidencia de baja
calidad, 1C.
el procedimiento de colgajo de avance endorrectal utiliza un colgajo de espesor
parcial de la pared rectal para cubrir el defecto en el septo rectovaginal.
aunque es la más utilizada para reparar las fístulas rectovaginales simples,
sino que también ha demostrado ser útil para fístulas recurrentes, y, en
combinación con esfinteroplastia, por fístulas rectovaginales complicados por la
interrupción del esfínter anal. en 1988, Lowry y sus colegas 26
reportado en 81 pacientes con un simple, fístula rectovaginal obstétrica. colgajo
endorrectal solo se realizó en los 56 pacientes con la función del esfínter anal
conservado y dio lugar a la curación en 78% de los pacientes. colgajo de avance
endorrectal combinado con esfinteroplastia se utilizó en 25 pacientes con
insuficiencia esfínter anal con la curación en el 88% de los pacientes. una
muestra representativa de los estudios más grandes que evaluaron reparación
colgajo de avance endorrectal de la fístula rectovaginal demostrar la curación
exitosa en el intervalo de 41% a 78% de los pacientes con una variación que
pueden atribuirse a la diferencia en la etiología de la fístula, técnicas operatorias,
y la experiencia de la complementos de sobretensiones de funcionamiento. 21,29,119,163,164,170,172
factores asociados con el fracaso de esta técnica pueden incluir deterioro
funcional del esfínter anal, endoscópica o defectos manométricos en el esfínter
anal, enfermedad de Crohn, fístula compleja, y fístula recurrente. 26.119.170.173.174 aunque
antes fracasaron los intentos de reparación de la fístula son un factor de riesgo
para el fracaso del colgajo de avance endorrectal, el éxito con solapas de
repetición se ha descrito hasta en el 93% de los pacientes. 26116175 una abertura
que se desvíe no se ha demostrado que mejora el resultado del colgajo de
avance endorrectal para la fístula rectovaginal, pero puede ser considerada de
forma individual. 119170175
los resultados de colgajo de avance endorrectal solo para fístula
rectovaginal complicada por la incontinencia fecal han sido relativamente
pobre. un estudio realizado por Tsang et al 164 incluido 52 pacientes con fístulas
rectovaginales obstétricos de los cuales 48% tenían diversos grados de
incontinencia fecal. colgajo de avance endorrectal o esfinteroplastia
levatorplastia ± se realizaron en 27 y 35 pacientes, con la curación en el 41% y
 1124
80%. Los pacientes con incontinencia fecal, o un defecto del esfínter detectado por
EUS, o un defecto del manométrica anal que se sometieron a esfinteroplastia tenía
claramente mayor ( ≥ 84%) Las tasas de curación de la fístula que aquellos que se
sometieron a solapa solo (33%). el vínculo entre el fracaso del colgajo de avance
endorrectal y la incontinencia exige una cuidadosa evaluación de la función del
esfínter anal y la consideración de la USE antes de la reparación de fístulas
rectovaginal. 26119164176
el uso de un colgajo de avance endorrectal para el tratamiento de
bajo rectovaginal (fístula anovaginal) crea el potencial de secreción
mucosa anal molesto. Para evitar esto, una aleta alternativa, creada a
partir de la anodermo y piel perianal, en lugar de la mucosa rectal, debe ser
considerado. esta técnica, en combinación con esfinteroplastia, fue
utilizado por Chew y Rieger 177 para 7 pacientes con fístulas rectovaginales
bajas obstétricas y dio lugar a la curación en 100% de los pacientes.
4. Episioproctotomy puede ser utilizado para reparar las fístulas
rectovaginales obstétricas o criptoglandular asociados con daño
extenso del esfínter anal. Grado de recomendación: Fuerte
recomendación basada en la evidencia de baja calidad, 1C.
episioproctotomy con la reconstrucción del tabique ano-rectalvaginal es un
enfoque transperineal que se ha utilizado para reparar las fístulas
rectovaginales en pacientes con defectos del esfínter anal extensas e
incontinencia fecal asociada con la curación de la fístula en el intervalo de
78% a 100% y, en general excelentes resultados funcionales. 29,163,173,177-180
en un informe de 2007 de casco y otros, 178 este procedimiento se realizó en
33 pacientes con fístulas rectovaginales mayoría obstétricos asociados con
defectos del esfínter “significativas” anterior anales, y la curación se produjo
en 22 pacientes (67%). casco et al 163 más tarde informado de un análisis
retrospectivo de 50 pacientes con fístula rectovaginal obstétrico o
criptoglandular reparado por episioproctotomy con la curación de la fístula en
39 pacientes (78%) y raras o no incontinencia fecal postoperatoria en 46
pacientes (92%), lo que indica que algunos pacientes que se sometieron a
este procedimiento experimentado mejora la continencia a pesar de la
ausencia de curación de la fístula. Además, de los 25 (50%) pacientes con
incontinencia fecal preoperatoria, sólo 4 (8%) experimentaron incontinencia
fecal postoperatoria. una ostomía desviar temporal se utilizó en 36 (72%) de
los pacientes episioproctotomy de Hull.
5. Un músculo gracilis o músculo bulbocavernoso solapa (Martius) se
recomienda para recurrente o fístula rectovaginal otra manera compleja.
Grado de recomendación: Fuerte recomendación basada en la evidencia
de baja calidad, 1C.
la literatura sobre el uso de un colgajo gracilis para el tratamiento de la fístula
rectovaginal comprende estudios retrospectivos incluyendo no más de 25
pacientes. 24,170,181-184 en estos estudios, un colgajo gracilis se utiliza con mayor
frecuencia para reparar recurrente
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V OGEL et al: un noReCtal un y BsCess F istula metro GESTIÓN
fístulas rectovaginales de diversas etiologías y normalmente utilizado derivación
fecal concomitante. la mayor serie de fístula rectovaginal fue reportado por Pinto
et al 170 y demostró la curación en 19 de 24 de los pacientes en general (79%),
pero sólo en un tercio de los pacientes con la enfermedad de Crohn. otros
estudios retrospectivos, con 8 a 11 pacientes, informe fístula curación en el
intervalo de 50% a 92%. 165,181,183-186 en 2 series de 15 y 8 pacientes después de
colgajo gracilis para la fístula rectovaginal, Lefevre y Wexner cada reportados
complicaciones lugar operativo sólo pequeñas (principalmente infecciones) en
47% y 37% de los pacientes. 183185
el uso de un colgajo bulbocavernoso para la fístula rectovaginal también se
ha estudiado, en su mayor parte, con pequeños estudios retrospectivos que
incluyen pacientes con enfermedad de Crohn, lesión por radiación, y otras causas
de la fístula rectovaginal. Pitel y sus colegas 187 reportado la mayor serie de 20
pacientes con solapa del bulbocavernosus de fístula rectovaginal. una ostomía
desviando se utilizó en 14 pacientes (70%), se observaron complicaciones
menores en 3 pacientes (15%), y la curación se produjeron en 13 pacientes
globales (65%) y en 4 de 8 pacientes (50%) con enfermedad de Crohn. en la
serie de songne et al 188 de 14 pacientes, incluyendo 6 con la enfermedad de
Crohn, se utilizó una ostomía desviar en todos los pacientes y la curación se
produjo en 13 pacientes (93%). En 2 estudios en los que se utilizó la solapa
bulbocavernoso para tratar pacientes con fístula rectovaginal relacionada con la
radiación, se observó la cicatrización en 11 de las 12 y 13 de 14 pacientes. 189190 una
ostomía desviar generalmente se recomienda como un complemento a la
reparación muscular aleta de fístula rectovaginal.
6. fístulas rectovaginales altos que resultan de complicaciones de una anastomosis
colorrectal a menudo requieren un abordaje abdominal para su reparación.
Grado de recomendación: Fuerte recomendación basada en la evidencia de
baja calidad, 1C.
fistulización de una anastomosis colorrectal a la vagina se ha reportado que
ocurre en hasta el 10% de las mujeres que se someten a resección anterior
baja. 33,34 Cuando esto ocurre, la derivación fecal se recomienda generalmente
como el paso inicial para facilitar la resolución de la inflamación aguda y la
infección asociada. en algunos casos, el desvío por sí sola puede dar lugar a
la curación. En 2005, Kosugi et al 34 informaron que 6 de 16 (37%) fístulas
anastomóticas-vaginal colorrectal tratados con desviación solo curados
dentro de un período de 6 meses. fístulas persistentes se trataron con
anastomosis neocolorectal, colgajo de avance endorrectal, o glútea veces
interposición de colgajo. Con el enfoque abdominal a un alto fístula
rectovaginal, el recto y la vagina se separan, los defectos se desbridar y
cerrados, y el tejido sano, tal como epiplón, está interpuesto entre la vagina y
el recto. esta reparación se realiza por vía laparoscópica por van der Hagen
y colegas 191 en 40 pacientes con fístula rectovaginal sobre todo debido a una
lesión quirúrgica obstétrica o ginecológica y dio lugar a la curación en el 95%
de los pacientes con una mediana de seguimiento de 28 meses.
 re la patologia de la do Olón y R eCtum V olumen 59: 12 (2016) 1125

7. Proctectomía con dos puntos de extracción a través de o anastomosis coloanal 39%. 204 A pesar de 2 ensayos aleatorios no mostraron ningún beneficio de
puede ser necesario para reparar relacionada con la radiación y recurrente adalimumab sobre el placebo, 205206 un ensayo posterior demostró 33% de
fístula rectovaginal complejo. Grado de recomendación: Débil recomendación curación en el grupo de adalimumab vs 13% en el grupo placebo ( p < 0,05). 207 pruebas
basada en la evidencia de baja calidad, 2C. para el uso de certolizumab es menos convincente, con el juicio precisa que
muestra la cicatrización de las fístulas anales en 36% de los pacientes
tratados con certolizumab vs 17% con placebo ( p = 0,038). Sin embargo,
fístulas rectovaginales que se desarrollan después de la irradiación pélvica
cuando el criterio de éxito se definió como la curación observado en 2 visitas
pueden ser susceptibles de reparar con interposición colgajo de músculo
consecutivas, no hubo diferencias entre el grupo pegol y el grupo placebo. 208 en
(descrito anteriormente), 189190 on lay parche de colon, 192 escisión manguito recto
muchos casos, el tratamiento biológico se combina, al menos inicialmente,
con anastomosis coloanal, 193194 o proctectomía con primaria o etapas de
con un sedal de drenaje. 202203209
anastomosis coloanal. 195 la técnica de la manga de la escisión incluye la
resección de la proximal recto a la fístula, mucosectomía del recto fistulizado y
distal, tire a través de colon sano en el tubo muscular restante del recto, y una
la decisión de embarcarse en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de
anastomosis coloanal suturado. en 1986, Nowacki y col 193 describe esta técnica y
Crohn perianal debe ser individualizado y basado en la extensión de la
los resultados de 15 pacientes con antecedentes de cáncer de cuello uterino
enfermedad y la gravedad de los síntomas. Por desgracia, a pesar de la mejor
tratado con radioterapia que fueron diagnosticados posteriormente con una
gestión médica y quirúrgica disponible, esta enfermedad puede resultar en
fístula rectovaginal. fístulas curaron en 11 de 14 pacientes (79%) que
proctectomía o desviación permanente en algunos pacientes con enfermedad
sobrevivieron al procedimiento, y los resultados funcionales fueron descritos
fistulosa perianal grave. 210-214
como “bueno” en todos los pacientes que se curaron. 193 en un estudio
retrospectivo más reciente de Patsouras et al, 194 esta técnica se realizó en 34
pacientes, y temprano y tardío de complicaciones postoperatorias fueron de
41% y 32% de los pacientes. curación fístula ocurrió en 75% de los pacientes El tratamiento de la fístula perianal asociada con la enfermedad de Crohn
después del procedimiento de extracción a través, y 18 de 25 (72%) pacientes
encuestados informó continencia fecal normal después del procedimiento.
1. fístulas asintomática en pacientes con enfermedad de Crohn no
Cuando es técnicamente posible, una primaria resección del recto enferma,
requieren tratamiento quirúrgico. Grado de recomendación: Fuerte
fistulizado o por etapas (Turnbull-Cutait procedimiento) anastomosis coloanal se
recomendación basada en la evidencia de baja calidad, 1C.
puede utilizar para restaurar la continuidad del intestino. en una comparación
retrospectiva de 67 pacientes sometidos a operaciones primarias o diferidos
para una variedad de indicaciones (sólo 3 pacientes tenían fístula rectovaginal), fístulas anales en pacientes con enfermedad de Crohn perianal pueden ser
el procedimiento Turnbull-Cutait resultaron en tasas reducidas de fuga secundarios a ya sea la enfermedad de Crohn o el origen criptoglandular.
anastomótica (3% vs 7%) y absceso pélvico (0 % vs 5%), pero los resultados independientemente de la etiología, los pacientes con fístulas anales asintomáticos y
funcionales similares a una anastomosis coloanal primaria. 195 sin signos de sepsis locales requieren ninguna intervención quirúrgica. 200,215-217 estas
fístulas pueden permanecer latente durante un período prolongado de tiempo; Por lo
tanto, los pacientes no necesitan ser sometidos a la morbilidad de la intervención
quirúrgica.

2. sintomáticos,, fístulas anales bajas simples en pacientes con enfermedad de

Crohn se pueden tratar por fistulotomía. Grado de recomendación: Fuerte
El tratamiento de la fístula perianal asociada con la enfermedad de Crohn
recomendación basada en la evidencia de baja calidad, 1C.

el tratamiento primario para las fístulas perianales de Crohn es médica, mientras

que la cirugía ha sido tradicionalmente reservado para el control de la sepsis y fistulotomía es seguro y eficaz en la baja altitud, fístulas anales simples que involucran

como un complemento al tratamiento médico en la búsqueda de una cura. mínima o nula del esfínter anal externo. 196,218-224 Dada la cronicidad de la enfermedad

antibióticos son efectivos, especialmente en la enfermedad fistulizante, con de Crohn y la alta frecuencia de recaída de la enfermedad, la preservación de la

metronidazol y fluoroquinolonas que demuestran síntomas mejoradas (al menos función del esfínter es esencial. Antes de emprender cualquier fistulotomía, los

temporalmente) en más del 90% de los pacientes. 196 datos limitados para la cirujanos deben considerar todos los factores relevantes de los pacientes, en

azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimus y también han informado particular, la extensión de la enfermedad anorectal, la integridad del esfínter, la

de un cierto éxito para la enfermedad de Crohn fistulizante. 197-199 Sin embargo, la continencia existente, el cumplimiento rectal, presencia de proctitis activa, las

base del tratamiento médico moderno para la enfermedad de Crohn perianal es operaciones anorrectales anteriores, y consistencia de las heces. Con la selección

el tratamiento con terapia biológica. 200201 el tratamiento médico de primera línea es adecuada de los pacientes, se reportan tasas de curación después de fistulotomía en

infliximab. 41,201-203 nivel 1 evidencia sugiere curación inicial de todas las fístulas el 62% y el 100% de TS al Paciente, 196,218,219,221-224 con tasas de incontinencia leves de

anales en 38% a 55% de los pacientes tratados con infliximab, 41204 con la curación 6% a 12%; sin embargo, algunos estudios han citado al menos algún grado de

a largo plazo de incontinencia en> 50% de los pacientes. 220224

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 1126
3. setons sueltos son útiles en la terapia multimodal de la enfermedad de
Crohn fistulizante perianal y también se pueden usar para el control de la
enfermedad a largo plazo. Grado de recomendación: Fuerte
recomendación basada en la evidencia de baja calidad, 1C.
para fístulas complejas asociadas con la enfermedad de Crohn, a largo plazo
sedales de drenaje pueden controlar con éxito drenaje y permitir que la
inflamación para resolver proporcionando un drenaje continuo y prevenir el cierre
de la abertura de la piel externa. 196,216,225-227 A pesar de esta técnica, sepsis
recurrente puede ocurrir> 20% del tiempo, y el ensuciamiento puede ser un
síntoma molesto en estos pacientes. 209228229 en pacientes que están siendo
tratados con infliximab con el objetivo de cierre de la fístula, el momento de la
eliminación de sedal es controvertido. en el ensayo aleatorio Accent 2, sedales se
eliminaron 2 semanas después de comenzar el infliximab, y esto dio lugar a un
15% de los pacientes que desarrollan nuevos abscesos. 204 Debido a esto, algunos
han sugerido dejando sedales en por lo menos hasta que se haya completado el
período de inducción de infliximab. 230 la decisión de eliminar un sedal de drenaje
tiene que ser equilibrada con el conocimiento de que la curación a largo plazo con
esta estrategia se produce en sólo un 40% de los pacientes 204 y que una serie
prospectiva mostró una nueva tasa de absceso 0% cuando setons se dejaron in
situ. 231
4. solapa endoanal avance, plug fístula anal, y el procedimiento de levantamiento
se pueden usar para tratar la fístula-en-ano asociado con la enfermedad de
Crohn. Grado de recomendación: recomendación débil en base a pruebas
de calidad moderada, 2B.
Antes de considerar una reparación quirúrgica en un paciente con una fístula anal
relacionados con Crohn complejos, un examen detallado se debe realizar para
descartar la presencia de la proctitis activa, o estenosis anal, debido a que estos
pacientes son propensos manejan mejor con sedales de drenaje a largo plazo. la
decisión de operar necesita ser discutido detenidamente con el paciente, ya que
las tasas de éxito son más bajos en el contexto de la enfermedad de Crohn, y los
resultados funcionales parecen ser peores que las que se observan en el contexto
de la enfermedad criptoglandular. 224 la técnica quirúrgica más comúnmente descrito
utilizado en esta configuración es el cierre colgajo de avance endoanal. una
revisión sistemática de 35 estudios con un seguimiento medio de 29 meses
demostró la curación en el 64% de los pacientes (intervalo, 33% -93%).
incontinencia se observó en 9,4% de los pacientes (rango, 0% -29%), 120 aunque
algunos estudios han informado de la suciedad fecal en hasta el 75% de los
pacientes. 224 Reintervenciones han demostrado ser necesarias hasta en el 50% de
los pacientes. 232 Mizrahi et al 21 estudiado cierre colgajo de avance de las fístulas
anales y encontraron que el único predictor del fracaso fue la enfermedad de
Crohn, con la recurrencia observó en el 57% de las fístulas de Crohn vs 33% de las
fístulas criptoglandular.
el tapón de la fístula anal se ha reportado en este ajuste también, pero con un
pequeño número de pacientes. una revisión reciente de 488 no-enfermedad de Crohn y 46
pacientes con enfermedad de Crohn tratados con
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V OGEL et al: un noReCtal un y BsCess F istula metro GESTIÓN
el tapón de la fístula anal mostró que 54% de la no enfermedad de Crohn y 55% de
las fístulas de Crohn se observaron para curar, pero los autores concluyeron que,
debido al bajo número de pacientes y la heterogeneidad en la técnica, el tapón de la
fístula anal no había sido adecuadamente evaluado en el contexto de la enfermedad
de Crohn. 233
el procedimiento de estiramiento también se ha estudiado en el contexto de la
enfermedad de Crohn. un estudio prospectivo de 15 pacientes con fístulas complejas
relacionadas con el Crohn mostró una tasa de curación del 67% a los 12 meses de
seguimiento después del ascensor. 234
5. fístulas complejas de Crohn pueden requerir desviación permanente o
proctectomía para los síntomas incontrolables. Grado de
recomendación: Fuerte recomendación basada en la evidencia de baja
calidad, 1C.
un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad extensa y agresivo que no
está controlada por el tratamiento médico y la colocación de sedal largo plazo
puede requerir desviación o proctectomía para controlar sepsis perianal. aunque
algunos han sugerido un ensayo de tacrolimus antes de considerar una
proctectomía, 200201 esta recomendación necesita ser equilibrada por los datos que
demuestran que la curación de las fístulas anales con tacrolimus es muy poco
probable. 199235 esta es una decisión compleja y requiere la participación de la
paciente, el cirujano y el gastroenterólogo. para los pacientes con la enfermedad
de complejo perianal Crohn, las tasas de desviación van desde 31% a 49%.
evidencia sugiere al menos una respuesta inicial a la desviación en hasta el 81%
de los pacientes 201; sin embargo, una remisión sostenida de los síntomas sólo se
puede mantener en aproximadamente 26% a 50% de los pacientes. 210211236 enfermedades
concomitantes del colon, persistente sepsis perianal, el desvío temporal antes,
incontinencia fecal, y estenosis del canal anal son factores predictivos pobres. 210 A
pesar de la terapia médica óptima, hasta 68% de estos pacientes puede en última
instancia requerir proctectomía para controlar los síntomas refractarios. 211214236
Apéndice A
CONTRIBUYEN MIEMBROS DE LA ASCRS PRÁCTICA CLÍNICA
COMISIÓN ORIENTACIÓN
Kirsten Wilkins, MD; Wolfgang Gaertner, MD; Daniel Herzig, MD;
liliana Bordeianou, MD
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