Vous êtes sur la page 1sur 13

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

PADA NY ” B ” DENGAN NYERI PERINEUM

DI RSUD KABUPATEN WAJO

TANGGAL 21 JANUARI 2013

Nomor register : 08 08 74

Tanggal MRS : 20 Januari 2013, Jam 01.25 Wita

Tanggal partus : 21 Januari 2013, Jam 02.00 Wita

Tanggal pengkajian : 21 Januari 2013, Jam 14.00 Wita

Nama pengkaji : JUMNIATI

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami


Nama : Ny “B” / Tn “I”
Umur : 30 tahun / 33 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / 5 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Alamat : Pampanua
B. Data Biologis
a. Keluhan utama
- Ibu merasa nyeri pada daerah perineum akibat ruptur tingkat 2
b. Riwayat keluhan utama
- Tidak ada yang menunjang

C. Riwayat kehamilan yang lalu


- PI AO
- HPHT : 21-04-2012
- HTP : 28-01-2013
- Ibu memeriksa kehamilannya di puskesmas
- Ibu mendapat TT lengkap di puskesmas

D. Riwayat persalinan sekarang


- Ibu masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2013, Jam 01.25 wita
- Kala I berlangsung normal dan tidak terjadi infeksi pada jalan lahir
- Kala II berlangsung 2 jam bayi lahir spontan dengan kekuatan ibu
yang adekuat, BBL : 3400 gram, PBL : 47 cm, Jenis kelamin :
Perempuan, A/S : 7/9
- Kala III berlangsung 10 menit, suntik oksitosin 1 Ampul, plasenta
lahir lengkap jam 02.10 wita, kontraksi uterus baik, TFU 1jari di
bawah pusat dengan perdarahan ± 150 cc
- Pemantauan kala IV
JAM TEKANAN NADI SUHU TFU KONTRAKSI KANDUNG PERDARAHAN
DARAH KEMIH

02.00 100/70 82 x/i 36,60C 1jrbpst Baik Kosong 50 cc

02.15 110/70 82 x/i 36,60C 1jrbpst Baik Kosong 30 cc

02.30 110/70 82 x/i 36,60C 1jrbpst Baik Kosong 20 cc


0
02.45 110/70 80 x/i 36 C 1jrbpst Baik Kosong 15 cc
0
03.00 100/70 80 x/i 36,6 C 1jrbpst Baik Kosong 20 cc
0
03.30 100/70 80 x/i 36,6 C 1jrbpst Baik Kosong 10 cc

Total 145 cc

E. Riwayat reproduksi
 Riwayat haid
- Menarche : 12 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Lama haid : 6-7 hari
- Disminore : Tidak ada nyeri haid
 Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan seperti :
Endometritis,Vaginitis dll
 Riwayat berKB
- Ibu belum pernah menjadi aseptor KB
F. Pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola Nutrisi
Post partum : 3 kali sehari dengan porsi 1 piring dengan komposis,
sayur-sayuran , ikan, telur, nasi, buah-buahan,dll dan
minum air putih 6-8 gelar / hari
2. Pola Eliminasi
Post partum : BAB belum pernah
BAK 1x ( ± 200 cc )
3. Pola Istirahat
Post partum : Tidur siang ± 2-3 jam
Tidur malam ± 8 jam
4. Personal Hygiene
Post partum : Mandi 1 kali, keramas belum, sikat gigi dan mengganti
pakaian setiap kali kotor dan lembab dan melakukan
vulva hygiene dan vagina toilet

G. Data Fisiologis, Spiritual dan Ekonomi


1. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
2. Hubungan ibu dan keluarga baik
3. Biaya persalinan ditanggung oleh suami
4. Ibu yakin bahwa anak adalah titipan dari Allah SWT
5. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum baik
- Keadaan komposmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmhg S : 36,50C
N : 68 x / menit P : 24 x / menit

2. Pemeriksaan Obstetrik
1. Kepala
 Keadaan kepala bersih,rambut hitam,lurus dan tidak muda
rontok
2. Wajah
 ekspresi wajah meringis
 tidak ada oedema
3. Mata
 Konjungtiva merah muda
 sclera putih bersih
4. Mulut dan gigi
 Bibir lembab
 Lidah bersih
 Gigi tidak ada caries dan tanggal
5. Telinga
 Simetris kiri dan kanan
 Bersih dan tidak ada serumen
6. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Tidak ada pembesaran vena jugularis dan limfe
7. Payudara
 Simetris kiri dan kanan
 Putting susu menonjol dan Areola hiperpigmentasi
 Colostrum ada bila putting susu di pencet
 Tidak ada pembengkakan
 Tidak ada nyeri tekan pada payudara kiri dan kanan
8. Abdomen
 TFU 1 jrbpst
 Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
9. Vulva dan perineum
 Vulva bersih dan tidak ada varises
 Tampak pengeluaran lpkhia rubra
10. Ekstremitas
 Tidak ada oedema dan varises

I. Pemeriksaan laboratorium
1. HB : 11 gr/dl
2. Albumin : ( - )
3. Reduksi :(-)

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

1. Post partum hari pertama dengan nyeri perineum

Data Subjektif ( DS )

a. Ibu melahirkan tanggal 21 Januari 2013 Jam 02.00 wita


b. Ibu sudah mengganti pembalut sebanyak 2 kali
c. Ibu belum BAB dan sudah BAK sudah

Data Objektif ( DO )

1. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)


2. TFU 1 jari bawah pusat
3. Pengeluaran Lochia rubra

Analisa dan interpretasi data

1. Setelah post partum,uterus akan kompensasi untuk kontraksi dan akan


menjadi keras dan terasa nyeri akibat uterus yang akan kembali ketempat
semula.
( Hanifa Wiknojosastro Ilmu Kebidanan )
2. Pada involusio uteri jaringan otot dan jaringan ikat berangsur-angsur
mengecil sehingga TFU akan turun 1 cm, setiap hari pada akhir masa nifas
besarnya akan kembali seperti semula

( Hanifa Wiknojosastro ilmu kebidanan )

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Antisifasi terjadinya infeksi pada perineum

- Data Subjektif ( DS )
a. Ibu mendapat jahitan pada perineum
- Data Objektif ( DO)
a. Luka jahitan pada perineum masih basah
b. Pengeluan lokhia rubra

Analisa dan interpretasi data

Putusnya jaringan pada perineum mengakibatkan banyak pembuluh darah


yang pecah dan keluarnya lokhia rubra dan uterimenyebabkan kuman pathogen
mudah masuk ke dalam vagina sehingga dapat mengakibatkan infeksi

( Obstetri fisiologi Hal : 321-322 )


LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENSI / KOLABORASI

- Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan : post partum hari pertama barlangsung normal

Kriteria :

F. TFU turun 1 cm setiap hari


G. Pengeluaran lochia rubra
H. Tanda-tanda vital
TD : systole 90- 130 mmhg
diastole 60-90 mmhg
N : 60-90 x/ menit
S : 36,50C-37,50C
P : 16-24 x/menit

INTERVENSI

1. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum


Rasional : tanda-tanda infeksi merupakan indicator untuk mengetahui keadaan
ibu dan dapat menentukan tindakan selanjutnya.
2. Observasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Rasional : Untuk mengetahui tinggi fundus uteri, kontraksi uterus dan
pengeluaran lokhia
3. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetalia
Rasional : Dapat mencegah berkembang biaknya mikroorganisme
4. Observasi pengeluaran lokhia dan luka perineum
Rasional : Dengan mengobservasi pengeluaran lokhia dan luka perineum
dapat segera di ketahui bila ada kelainan
5. Anjurkan ibu untuk ganti pembalut setiap kali terasa lembab
Rasional : Pakaian yang kotor dan basah merupakan tempat yang baik untuk
berkembang biaknya kuman pathogen penyebab infeksi
6. Rawat luka perineum dengan kompres betadin setiap hari
Rasional : Betadin merupakan zat aseptik yang bekerja mencegah dan
menghambat bakteri
7. Melakukan perawatan vulva hygiene dan vagina toilet
Rasional : Perawatan vulva hygiene dan vagina toilet akan mempercepat
penyembuhan luka dan mengurangi rasa nyeri

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 21 Januari 2013, Jam 14.00 wita

1. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum


2. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
3. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetalia
4. Observasi pengeluaran lokhia dan luka perineum
5. Anjurkan ibu untuk ganti pembalut setiap kali terasa lembab
6. Rawat luka perineum dengan kompres betadin setiap hari
7. Melakukan perawatan vulva hygiene dan vagina toilet

LANGKAH VII : EVALUASI


Tanggal 21 januari 2013, jam 14.00 wita
1. Masa nifas
a. Keadaan umu baik
b. Tfu 1 jari di bawah pusat
c. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
d. Pengeluaran lokhia rubra
e. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36ºC
2. Nyeri perineum belum berkurang atau hilang di tandai dengan
a. Ibu merasa masih nyeri pada daerah perineum
b. Ibu masih meringis
3. Infeksi luka tidak terjadi
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi
b. Luka jahitan masih basah
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI
PERTAMA PADA NY ” B ” DENGAN NYERI PERINEUM

DI RSUD KABUPATEN WAJO

TANGGAL 21 JANUARI 2013

Nomor register : 08 08 74

Tanggal MRS : 20 Januari 2013, Jam 01.25 Wita

Tanggal partus : 21 Januari 2013, Jam 02.00 Wita

Tanggal pengkajian : 21 Januari 2013, Jam 14.00 Wita

Nama pengkaji : JUMNIATI

Identitas istri / suami

Nama : Ny “B” / Tn “I”


Umur : 30 tahun / 33 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / 5 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Alamat : Pampanua

DATA SUBJEKTIF ( DO )

1. Ibu melahiran tanggal 21 januari 2013 jam 02.00 wita


2. Ibu merasakan ada pengeluaran darah dan lendir dari jalan lahir
3. Ibu merasakan nyeri didaerah perineum
4. Ibu mendapat jahitan pada jalan lahir
5. Ibu belum BAB dan BAK sudah
6. Ibu mengganti pembalut setiap kali terasa lembab

DATA OBJEKTIF ( DO )

1. Ibu tampak lemah dan kadang-kadang meringis saat bergerak


2. Tanda-tanda vital
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36ºC
Pernafasan : 24 x/menit
3. Kontraksi uterus baik
4. Pengeluaran lokia rubra
5. Tfu 1 jari dibawah pusat
6. Nampak jahitan jelujur pada perineum
7. Luka masih basah

ASSESMENT ( A )

1. Post partum hari pertama


2. Nyeri luka pada perineum

PLANNING ( P )

1. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum


Hasil : dapat mengetahui tanda-tanda infeksi pada luka perineum
2. Observasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lokhia baik
3. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetalia
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Observasi pengeluaran lokhia dan luka perineum
Hasil : lokhia rubra dan luka perineum masih basah
5. Anjurkan ibu untuk ganti pembalut setiap kali terasa lembab
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Rawat luka perineum dengan kompres betadin setiap hari
Hasil : dengan merawat luka perineum dengan mengompres betadin dapat
mencegah terjadinya infeksi
7. Melakukan perawatan vulva hygiene dan vagina toilet
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya