ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA Ny.

N
DENGAN GANGGUAN HALUSINASI DI RUNG UPIP
RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO SEMARANG

Disusun oleh:
Martha Yunida A

Masruruoh

Ni’matul Fauziah

Nur Afifatur R

Riska Ade S.P.

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 RESUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. N
DENGAN MASALAH UTAMA : HALLUSINASI
DI RUANG UPIP Dr. AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitaspasien
Nama : An. N
Umur : 19 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Demak
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Belum menikah
Tangal Pengkajian :
Ruang rawat : UPIP
No. CM : 001094404
Dx.Medis : Schizofrenia Takterinci
Penaggungjawab
Nama : Tn. M
Alamat : Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Suami
B. Keluhan Utama
Paien mendengar suara yang menyuruh dia untuk melakukan sesuatu, mondar-
mandir
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan 3 hari sebelum masuk RSJD Dr.Amino Gondoh utomo
klien mengalami bingung, mondar mandi, mendengar suara untuk melakukan
sesuatu, bicaranya kacaudan sering menyanyi. Penjelasan dari suaminya bahwa
pasien sudah pernah dirawat di RSJ kurang lebih 1,5 tahun yang lalu sebelum
menikah, suaminya juga mengatakan bahwaa pasien sudah meminum obat
kontrolnya lagi.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi.
D. Aspek Fisik/Biologis
1. TTV : TD : 130/80 mmhg N: 84 x/mnt S: 36.5 C RR: 20 x/mnt
2. Ukur : BB : 65 kg TB: 165 cm
3. Keluhan fisik : tidak ada
4. Head to toe
a. Kepala : Mesochepal

b. Rambut : Hitam, kulit kepala bersih

c. Mata : Sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, mata

dapat melihat dengan baik

d. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, penciuman baik

e. Telinga : Pendengaran baik, simetris, tidak ada serumen

f. Mulut : Gigi cukup bersih dan lengkap, tidak ada stomatitis, bibir kering

g. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

h. Dada : Bentuk pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan

i. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

j. Ekstremitas: Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat berfungsi baik,

dapat bergerak dengan bebas

k. Kulit : lembab, putih, turgor kulit baik < 3 detik

l. Kuku : bersih

E. Aspek Psikologis
1. Genogram :

Ny.N
 Keterangan :
: Klien
: Tinggal Serumah
: Wanita
: Laki-laki
: Sudah Meninggal

Pasien sudah besuami dan mempubyai 1 orang anak, pasien tinggal

dengan suami dan ke 2 orang tuanya.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan
ciptaan tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan, semua bagian tubuh klien bisa
berfungsi dengan baik.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan dengan usia 19 tahun dan sudah menikah
tetapi belum punya anak
c. Peran
Pasien memiliki peran sebagai seorang perempuan yang sudah menikah.
Klien saat dirumah bisa melakukan perannya sebagai seorang istri bekerja
sebagai ibu rumah tangga.,
d. Ideal diri
 Klien adalah seorang perempuan dengan usia19 tahun. Pasien memiliki
peran sebagai seorang ibu rumah tangga. Klien saat dirumah bisa melakukan
perannya namun tidak sepenuhnya. Harapan klien terhadap penyakitnya
ingin bisa sembuh seperti dulu saat sebelum sakit.
e. Harga diri
Klien merasa malu karena tidak berguna karena sering sakit.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik
3. Hubungan social
Orang yang berarti bagi pasien adalah suaminya. Pasien jarang bersosialisasi
keluar dengan tetangga, pasien lebih banyak diam dirumah.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
4. Spiritual
Pasien beragama islam, rajin melakukan ibadah sholat tidak pernah di
tinggalkan.
Masalah keperawatan: tidak ada
F. Status Mental
1. Penampilan
Pakaian yang digunakan sesuai dengan yang dianjurkan. Kebersihan kuku
cukup mandi 2x sehari, mengosok gigi 2 x sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
Saat diajak bicara pasien dapat menjawab dengan baik, dan menjawab dengan
tepat.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Aktivitas motorik
Pasien melakuakan aktifitas sehari-hari di rumah dengan baik.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan terganggu karena ada suara yang didengarnya untuk
mengajak bunuh diri tapi tidak ada sumbernya.
 Masalah keperawatan : halusinasi
5. Afek
Afek labil
Masalah keperawatan: tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak takut jika mendegar suara suara itu, pasie kooperatif pada
perawat, kontak matanya menatap ke perawat, bicara cedal
Masalah keperawatan: tidak ada
7. Persepsi
Klien mengatakan ada suara gaduh, berisik selalu mengajak dan menyuruh
untuk bunuh diri. Pasien mengatakan suara itu sering muncul, muncul saat
pasien sendirian. Suara muncul terdengar terus-menerus, saat mendengar suara
itu respon pasien melawanya dengan mengajak bicara suara tersebut dan
mengikuti suara tersebut karena suara terus menerus muncul.
Masalah keperawatan: perubahan persepsi perceptual (pendengaran)
8. Isi pikir
Sulit dikaji
Masalah keperawatan :tidak ada
9. Arus pikir
Pasien sedikit bingung untuk menjelaskan apa yang dirasakannya.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh, tampak bingung. Terkadang mau menjawab pertanyaan,
kadang sesuai dengan pertanyaan, terkadang tidak, tidak mengalami disorientasi
waktu maupun tempat.
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Memori
Klien mampu mengingat apa yang baru saja dilakukan. Mampu mengenal
perawat satelah dilakukan wawancara. Klien mampu mengingat kembali
memori jangka panjangnya seperti waktu bekerja, dan hal yang disukainya.
Masalah keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Pasien masih mampu berhitung dari angka 1 sampai 10, menyebutkan bila hari
ini hari sabtu 5 hari lagi hari kamis
Masalah keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mampu mengambil keputusan, meskipun yang sederhana. Seperti
ketika ditanya tentang pilihan kontrak waktu dan tempat yang disepakati untuk
berbincang-bincang, Pasien tidak menjawab.
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : tidak ada
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien makan makan 3 kali sehari habis 1 porsi yang telah di sediakan oleh
rumah sakit
2. BAB/ BAK
Pasien dapat mampu melakukan BAB dan BAK sendiri.
3. Mandi
Pasien mandi untuk menjaga kebersihan tubuhnya 2 kali sehari pagi dan sore
dan tidak harus disuruh sudah mandi sendiri.
4. Berpakaian / Berhias
Pasien mampu berbakaian dengan baik, mengenakan pakaian sesuai dengan
yang ditentukan.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan sulit tidur ketika malam hari dan harus bangun pagi. Ketika
sore hari pasien tidur siang.

6. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selalu control dan minum obat secara teratur agar
penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem pendukungnya adalah keluarga yang
selalu memperhatikan saat kapan diaharus control dan minumobat.
7. Kegiatan di dalam rumah
 Klien mengatakan tidak bekerja, karena oleh suaminya di suruh diruah saja.
8. Kegiatan di luar ruangan
Tidak terkaji
H. Mekanisme Koping
Pasien jarang bicara dengan orang lain, dan tidak mampu menyelesaikan masalah.
Masalah keperawatan : mekanisme maladaptif
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien saat dilakukan wawancara kooperatif., klien tidak malu untuk berinteraksi
dengan orang lain,
J. Pengetahuan
Klien kurang begitu mengerti tentang koping mekanisme yang baik, sistem
pendukung, penyakit fisik dan obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa
K. Aspek Medik
Diagnosa medik : Schizofrenia Takterinci
Terapi medik : Diasepam 10mg
Haloperidol 5mg
Resperidon 2x 2mg

B. ANALISA DATA
No Data-Data Masalah keperawatan
1 DS: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
a. Klien mengatakan sering mendengar pendengaran
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
memukul orang lain,bingung,mondar
mandir, bicaranya kacau dan sering
bernyanyi
b. Klien mengatakan suara-suara tersebut
timbul tidak menentu kapan waktunya.
2 DO:
Klien tampak serius menceritakan pengalaman
halusinasi akustiknya.
Isolasi sosial: menarik diri
DS:
a. Keluarga mengatakan Tn. N selama ini
tidak mempunyai taman dekat yang
menjadi tempat untuk berkeluh kesah
 selama ada masalah. Keluarga mengatakan
apabila Tn. N ada masalah dia cenderung
memendamnya dan jarang bercerita
dengan teman lain. Tn. N mengatakan
apabila saya mempunyai masalah saya
tidak mau membicarakannya dengan orang
lain kecuali ibu saya.
b. Keluarga mengatakan setelah klien sakit,
klien menjadi suka menyendiri dikamar,
jarang berbicara dengan orang lain kecuali
3 kalau ada keperluan dan menghabiskan
waktu luangnya untuk tiduran dikamar
tersebut.

DO:
a. Tn. N selama diruangan cenderung
menyendiri, diam, jarang ngobrol dengan
teman lain.
b. Ny. kadang terlihat pandangannya kosong

DS:
1. Klien mengatakan kadang-kadang Resiko perilaku kekerasan
mengamuk tanpa sebab.
2. Klien mengatakan waktu dirumah
mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk memukul orang
lain.
DO:
Klien tampak serius menceritakan bisikan
halusinasi akustik bahwa ada yang
menyuruhnya memukul orang lain.

A. Daftar Masalah Keperawatan

a. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Isolasi sosial : Menarik diri.
c. Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar.

B. PATHWAYS
Resiko perilaku mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Core Problem Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

Isolasi Sosial: Menarik diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. N Nama Mahasiswa : Kelompok
Ruang : UPIP NIM :-

Tgl Diagnosa dan Terapi Keperawatan Diagnosa dan Terapi Medis

Tgl Diagnosa : Diagnosa :
22/06/18 1. Perubahan sensori perceptual : 1. Perubahan sensori perceptual : halusinasi
halusinasi pendengaran pendengaran.
Terapi Keperawatan Terapi Medis
Dx I : SP1P Diasepam 10mg
1. Membina hubungan saling percaya.
Haloperidol 5mg
Membantu pasien mengenal
halusinasi, menjelaskan cara-cara Resperidon 2x 2mg
mengontrol halusinasi, mengajarkan
pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik
halusinasi.
2. Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara kedua:
bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga:
melaksanakan aktivitas terjadwal.
4. Melatih pasien menggunakan obat
secara teratur.

E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. N Nama Mahasiswa : Kelompok
Ruang : UPIP NIM :-

Tgl Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd

22/06/18 Data (DO & DS)
DS :
Klien mengatakan nama saya N nama
panggilan N. Asal saya dari Demak.
Klien mampu mengulangi nama
panggilan perawat dan asal institusi
perawat. Klien mangatakan sering
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk memukul orang
lain, klien mengatakan mau melakukan
S:
Klien mengatakan nama saya N Kelompok
nama panggilan N. Asal saya
dari Demak. Klien mampu
mengulangi nama panggilan
perawat dan asal institusi
perawat. Klien mangatakan
sering mendengar suara-suara
yang menyuruhnya untuk
memukul orang suara tersebut
cara untuk menolak halusinasinya. waktu munculnya tidak pasti,
suara itu biasanya muncul saat
DO : klien sendirian, maupun saat
Klien mau menyebutkan namanya, mau ngobral dengan ibunya. Klien
berjabat tangan, klien duduk mengatakan mau melakukan cara
bersampingan dengan perawat, tampak untuk menolak halusinasinya.
tegang, gelisah, sering menggerak-
gerakkan kaki dan tangannya selama O :
interaksi, klien terkadang senyum- Klien mau menyebutkan
senyum sendiri ketika interaksi, kontak namanya, mau berjabat tangan,
mata klien dapat dipertahankan ketika klien duduk bersampingan
interaksi. dengan perawat, tampak tegang,
gelisah, sering menggerak-
Diagnosa Keperawatan gerakkan kaki dan tangannya
Perubahan sensori perceptual : selama interaksi, klien terkadang
halusinasi pendengaran senyum-senyum sendiri ketika
interaksi, kontak mata klien
Tindakan Keperawatan : dapat dipertahankan ketika
SP1P interaksi.
1. Membina hubungan saling
percaya. A:
Membantu pasien mengenal  Klien mampu menjalin
halusinasi, menjelaskan cara- hubungan saling percaya
cara mengontrol halusinasi, kepada perawat
mengajarkan pasien mengontrol  Klien mampu mengenali
halusinasi dengan cara pertama: halusinasinya dengan cara
menghardik halusinasi. klien menyebutkan jenis
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi, ferkuensi
halusinasi dengan cara kedua: terjadinya halusinasi, waktu
bercakap-cakap dengan orang terjadinya halusinasi dan cara
lain. yang dilakukan klien ketika
3. Melatih pasien mengontrol halusinasi terjadi, akan tetapi
halusinasi dengan cara ketiga: klien menolak ketika akan
melaksanakan aktivitas diajari cara untuk mengontrol
terjadwal. halusinasi dengan cara
4. Melatih pasien menggunakan menghardik.
obat secara teratur.
P:
Klien:
RTL (Planning Perawat)
 Ingat nama panggilan
 Validasi BHSP pada klien
perawat diinteraksi
 Ajarkan kontrol halusinasi dengan
selanjutnya pada waktu yang
cara menghardik pada klien
telah disepakati.
 Ingat jenis halusinasi yang
dialami klien.
 Tgl Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd
23/06/18 Data (DO & DS) S:
DS : Klien mengatakan nama saya N Kelompok
Klien mengatakan nama saya N nama nama panggilan N. Asal saya
panggilan N. Asal saya dari Demak. dari Demak. Klien mampu
Klien mampu mengulangi nama mengulangi nama panggilan
panggilan perawat dan asal institusi perawat dan asal institusi
perawat. Klien mangatakan sudah tidak perawat. Klien mangatakan
lagi mendengar suara-suara yang sering mendengar suara-suara
menyuruhnya untuk memukul orang yang menyuruhnya untuk
lain, Klien mengatakan belum bisa memukul orang lain, Klien
melakukan cara untuk menolak mengatakan belum bisa
halusinasinya. melakukan cara untuk menolak
halusinasinya.
DO :
Klien mau menyebutkan namanya, mau O:
berjabat tangan, klien duduk Klien mau menyebutkan
bersampingan dengan perawat, tampak namanya, mau berjabat tangan,
tegang, gelisah, sering menggerak- klien duduk bersampingan
gerakkan kaki dan tangannya selama dengan perawat, tampak tegang,
interaksi, klien terkadang senyum- gelisah, sering menggerak-
senyum sendiri ketika interaksi, kontak gerakkan kaki dan tangannya
mata klien dapat dipertahankan ketika selama interaksi, klien terkadang
interaksi. Klien tampak kooperatif saat senyum-senyum sendiri ketika
diajarkan menghardik. interaksi, kontak mata klien
dapat dipertahankan ketika
Diagnosa Keperawatan interaksi. Klien tampak
Perubahan sensori perceptual : kooperatif saat diajarkan
halusinasi pendengaran menghardik.

Tindakan Keperawatan :
SP1P A:
1. Membina hubungan saling  Klien mampu menjalin
percaya. Membantu pasien hubungan saling percaya
mengenal halusinasi, kepada perawat
menjelaskan cara-cara  Klien mampu menyebutkan
mengontrol halusinasi, masalah halusinasi yang
mengajarkan pasien mengontrol sering ia alami.
halusinasi dengan cara pertama:  Klien mampu
menghardik halusinasi. mempraktekkan cara untuk
2. Melatih pasien mengontrol mengontrol halusinasi yang
halusinasi dengan cara kedua: diajarkan perawat.
bercakap-cakap dengan orang
lain. P:
3. Melatih pasien mengontrol Klien:
halusinasi dengan cara ketiga:  Ingat nama panggilan
melaksanakan aktivitas
 terjadwal. perawat diinteraksi
4. Melatih pasien menggunakan selanjutnya pada waktu yang
obat secara teratur. telah disepakati.
RTL (Planning Perawat)  Ingat jenis halusinasi yang
 Validasi BHSP pada klien dialami klien.
 Ajarkan kontrol halusinasi dengan  Ingat cara menghardik.
cara kedua: bercakap-cakap dengan
orang lain.

Tgl Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd

24/06/18 S:
Klien mengatakan nama saya N Kelompok
nama panggilan N. Asal saya dari
Demak. Klien mampu
mengulangi nama panggilan
Data (DO & DS)
perawat dan asal institusi
DS :
perawat. Klien mangatakan
Klien mengatakan nama saya N
semalam saya tidak mendengar
panggilan N. Asal saya dari Demak.
bisikan-bisikan lagi dan tidurnya
Klien mampu mengulangi nama
nyenyak. . Klien mengatakan
panggilan perawat dan asal institusi
sudah tau cara menghardik saat
perawat. Klien mangatakan semalam
suara-suara itu muncul. Klien
saya tidak mendengar bisikan-bisikan
mau berkatih bercakap-cakap
lagi dan tidurnya nyenyak. Klien
dengan orang lain saat suara itu
mengatakan sudah tau cara menghardik
muncul.
saat suara-suara itu muncul. Klien mau
berkatih bercakap-cakap dengan orang
lain saat suara itu muncul.
O:
Klien mau menyebutkan
DO :
namanya, mau berjabat tangan,
Klien mau menyebutkan namanya, mau
klien duduk bersampingan
berjabat tangan, klien duduk
dengan perawat, tampak tegang,
bersampingan dengan perawat, tampak
gelisah, sering menggerak-
tegang, gelisah, sering menggerak-
gerakkan kaki dan tangannya
gerakkan kaki dan tangannya selama
selama interaksi, klien terkadang
interaksi, klien terkadang senyum-
senyum-senyum sendiri ketika
senyum sendiri ketika interaksi, kontak
interaksi, kontak mata klien dapat
mata klien dapat dipertahankan ketika
dipertahankan ketika interaksi
interaksi klien tampak sudah bisa
klien tampak sudah bisa
menghardik dan mau bercakap-cakap
menghardik dan mau bercakap-
dengan orang lain.
cakap dengan orang lain.

A:
 Klien mampu menjalin
hubungan saling percaya
kepada perawat
 Klien mampu menyebutkan
masalah halusinasi yang
sering ia alami dimalam hari
 Klien mampu
mempraktekkan cara untuk
mengontrol halusinasi yang
diajarkan perawat.

P:
Klien:
 Ingat nama panggilan
perawat diinteraksi
selanjutnya pada waktu yang
telah disepakati.
 Anjurkan klien untuk
berinteraksi dengan orang
lain.
 Ajarkan klien untuk
melakukan kegiatan (aktivitas
terjadwal)