Pneumologia Semiologia - GESEP

Ainda vale lembrar que na fase anterior à

4 DERRAME PLEURAL
Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1. Saber diagnosticar um derrame pleural através
dos achados clínicos
2. Saber interpretar o líquido pleural
3. Conhecer as suas principais causas
instalação do derrame pleural, principalmente
em derrames exsudativos, podemos auscultar
um atrito pleural condizente com uma
pleurite.
Quando solicitar um raio X?
O raio x de tórax sempre ajudará na avaliação
do derrame pleural. Não somente para se
certificar da existência do mesmo, mas
também para diagnosticar doenças associadas
ao mesmo.

O que é derrame pleural?

É um acúmulo anormal de líquido no espaço

pleural.

A quantidade de líquido normal encontrado

entre as pleuras é de apenas 5-15ml. O líquido
pleural começa a ser visível no raio x de tórax
na incidência póstero-anterior quando
ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil
quando ultrapassa 50ml.

Quais são os achados clínicos?

Do ponto de vista da anamnese, pouco se tem

de específico. Até mesmo podem não ocorrer
sintomas nos pequenos derrames. O paciente
pode iniciar com uma dor pleurítica
ventilatório dependente dias antes da
instalação do derrame pleural (geralmente no
derrame exsudativo), ainda na fase de pleurite
(quando a pleura está inflamada). No entanto,
quando se instala o derrame pleural, ocorre
afastamento entre as pleuras e
consequentemente este sintoma desaparece.

Em outras ocasiões, quando ocorre grandes O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior

derrames pleurais, o paciente pode sentir uma
sensação de peso no hemitórax envolvido, bem
como graus variáveis de dispnéia.
Já o exame físico é mais rico. Os achados mais
característicos são a expansibilidade do tórax
diminuída na inspeção, macicez pétrea na
percussão, ausência do murmúrio vesicular
(ou diminuído nos derrames menores) na
ausculta, ausência ou diminuição do frêmito
tóraco vocal (FTV) na palpação e graus
variáveis de taquipnéia dependendo do
tamanho do derrame pleural.
(PA), evidencia a imagem clássica de parábola
no local do líquida. Em derrames menores
podemos observar o amputamento do ângulo
costofrênico.
O raio x em decúbito lateral ajuda na
certificação de que a imagem hipotransparente
que se está vendo no filme é de fato um
derrame pleural (e não uma atelectasia, por
exemplo) tendo em vista o “escorrimento” do
líquido nesta incidência quando de fato
estamos diante de um derrame pleural (na
ataelectasia isto não ocorre). Além disto nesta
incidência podemos ter a chance de verificar o
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que se encontra por trás de um derrame através dos critérios de Ligth (nome do autor
pleural, já que pelo “escorrimento”do mesmo. que os descreveu). Ver na tabela abaixo.

Quando puncionar?

De uma maneira geral, quase sempre devemos

fazer uma toracocentese. Para fazer uma
toracocentese temos que ter mais de 1 cm de
líquido no raio x de tórax em decúbito lateral.
A exceção fica para os derrames pleurais
simétricos ocasionados por congestão
Os exsudatos por
pulmonar já que nestes casos, um pouco de
serem mais ricos em
diurético faz com que o derrame desapareça.
proteína tem um
aspecto mais turvo,
Em todas as outras situações devemos realizar
já os transudatos que
a punção pleural com o objetivo de poder
não muita proteína,
separar os líquidos em transudativos e
são menos turvos.
exsudativos. Cada um destes tem suas 5 causas
mais importantes, de maneira que podemos
afunilar a investigação podendo chegar ao
diagnóstico mais rapidamente.

Como analiso o líquido?

O próprio aspecto do
líquido na seringa de
punção já pode trazer
alguma informação.
Assim por exemplo,
líquidos leitosos nos
reportam para o
diagnóstico de
neoplasia ou
hipertrigliceridemia. Já
um líquido O critério da albumina, não faz parte dos
sanguinolento nos farão critérios de Light mas também auxilia a
pensar em neoplasia, separar líquidos esxudativos dos
infarto pulmonar, transudativos.
tuberculose ou mesmo
pode ter ocorrido De acordo com esta classificação podemos
acidente de punção. então prosseguir para determinar as principais
causas destes tipos de líquido, como
verificamos na tabela a seguir:

Exsudato Transudato

Pneumonia ICC

Empiema Desnutrição

Câncer TEP

Tuberculose Síndrome nefrótica

Colagenoses Cirrose

TEP

Revasc. do miocárdio
No entanto as maiores informações virão
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Dependendo da suspeita diagnóstica outros

exames podem ser solicitados no líquido
pleural ou mesmo devemos proceder com a
biópsia da pleura. Ver tabela abaixo.

Quando devemos drenar?

Existem algumas situações que fazem pensar

que o líquido pleural possa ter complicado com
um empiema, ou seja, ter se transformado em
purulento e portanto haja necessidade de
drenar o paciente. Neste caso a glicose no
líquido pleural pode estar baixa (< 40mg/dl) e
o LDH alto (> 1000UI/L), ainda podemos ter
presença de septos na pleura, mas sem dúvida
nenhuma o critério mais importante é quando
o pH do líquido pleural é < 7.2 (muito
sugestivo de empiema pleural). Neste caso o
paciente se encontra muito enfermo com febre
alta, calafrios e toxêmico.

Uma outra situação que faz com que haja

necessidade de drenar o líquido é quando o
paciente está com muita dispnéia em
decorrência de grandes derrames pleurais.
Neste caso a retirada do líquido vai
proporcionar ao paciente uma maior
expansibilidade pulmonar e melhora do
padrão respiratório.

Bibliografia

1. LANTHIER, P.L. Practical Guide of Internal

Medicine, 2011
2. LIGTH, R.W. Pleural Effusion. N Engl J
Med, Vol. 346, No. 25 - 2002