Kepada;

Yth.Bapak Bupati Mamasa

Perihal: Permohonan Cq.Kepala DPM & PTSP
Surat Izin Kerja/Praktek Perawat di-
Mamasa

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap :ANDRI WARDANA,S.Kep
Alamat : Desa Sondong Layuk Kec.Mambi
Tempat dan Tgl Lahir : Loka,06 Maret 1990
Nama Sarana Praktek : Puskesmas Mambi
Alamat sarana Praktek :Mambi,Kel.Mambi Kec.Mambi
No STR/Foto Copy : 27 01 5 1 2 18-2256193
Mengajukan permohonan kepada Bapak,Kiranya dapat di berikan Surat Izin Kerja/Praktek Perawat
Dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Pas foto ukuran 3x 4 cm 2 Lembara( Warna)
2. Foto Copy KTP 1 (Satu) lembar,
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin Praktek Dokter
4. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kab.Mamasa atau Rekomendasi dari Direktur RSUD
Kab.Mamasa untuk yang kerja /Praktek di RSUD Kab.Mamasa
Demikian permohonan ini di ajukan,atasnya di ucapakan terima kasih.

Mamasa,23 Juli 2018

Pemohon

ANDRI WARDANA,S.Kep
 Kepada;
Yth.Bapak Bupati Mamasa
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Cq.Kepala Dinas Kesehatan
(SIPP) Surat Izi Kerja (SIK) di-
Mamasa

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama Lengkap :ANDRI WARDANA,S.Kep
Alamat : Desa Sondong Layuk Kec.Mambi
Tempat dan Tgl Lahir : Loka,06 Maret 1990
Nama Sarana Praktek : Puskesmas Mambi
Alamat sarana Praktek : Mambi,Kel.Mambi. Kec.Mambi
No STR/Foto Copy : 27 01 5 1 2 18-2256193
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)/Surat Izin
Kerka (SIK)*Sesuai peraturan Mentri Kesehstan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai Bahan Pertimbangan Brersama ini kami sampaikan lampiran:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijaza
Demikian permohonan ini di ajukan,atasnya diucapkan terima kasih

Mamasa,23 Juli 2018

Pemohon

ANDRI WARDANA,S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMBI
Alamat :Kel. Mambi Kec. Mambi, Kab. Mamasa

SURAT REKOMENDASI
NO : / SR / PKM-MB/ VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURBINTANG

Nip : 19641016 198512 2 002

Pangkat / gol : Penata Tk. I / III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Mambi

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ANDRI WARDANA,S.Kep

Nip : 19900306 201101 1 004

Pangkat/gol : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Perawat

Benar bahwa nama yang tersebut diatas bekerja pada Puskesmas Mambi, Kecamatan Mambi dan yang
besangkutan selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak keberatan bahwa Pegawai yang tersebut namanya diatas mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mambi, 24 Juli 2018

Kepala Puskesmas

NURBINTANG
Nip: 19641016 198512 2 002