MIASTENIA GRAVIS

DEFINICIÓN:

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que afecta

la transmisión neuromuscular por presencia de anticuerpos
antirreceptores de Ach, presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo o
con fármacos anticolinesterásicos

Ann Transl Med 2016;4(6):106

EPIDEMIOLOGIA

Puede ocurrir a cualquier edad,

pero se presenta principalmente
Prevalencia: Distribución bimodal en 2 picos:
1-7 por 10.000 (Afecta mas mujeres
+ 20-30 años, Mujeres > Hombres
personas jóvenes y ancianos)
+ 60-80 años, Hombres > Mujeres

Clinical and Experimental Immunology

2014, 175: 425–38
 EPIDEMIOLOGIA

Relación ♂ : ♀ Edad promedio de aparición de

3: 7 Si <40 años de edad los síntomas de 36,6 años
1: 1 si de 40-49 años
3: 2 si> 50 años de edad
85% mujeres presentan
Pico de edad al comienzo de síntomas en las anticuerpos específicos
mujeres en edad de 31-40 años, con un pico contra la tirosina
mucho más pequeño a la edad de 11-20 años quinasa (MuSK)

J Neurol (2016) 263:826–834

FACTORES DE RIESGO

Presencia de
marcadores genéticos Entre los familiares
•Uso de penicilamina (IL-10 genotipo ACC / de primer grado de
ACC, TNF β- 2, y personas con LES
FCGR2A 131H / H)

JAMA Intern Med 2015 Sep 1;175(9):1518

CONDICIONES ASOCIADAS

•Timomas (10% de los pacientes)

• pacientes con timomas pueden tener
• debilidad generalizada más grave
• más alta de los receptores de acetilcolina (AChR) los títulos de anticuerpos
• hallazgos más severos en los estudios electrofisiológicos
Enfermedad tiroidea (Graves – Hashimoto) - Anemia perniciosa - AR

Trastorno del espectro neuromielitis óptica (Devic)

• acuaporina-4 de anticuerpos (Ab-AQP4) mediada por trastorno del espectro neuromielitis
óptica (AQP4-NMOSD) puede estar asociada con el anticuerpo del receptor de acetilcolina
(AChR-Ab) mediada por la miastenia gravis (MG-AChR)

Neurología 2014: 78 (20) 1601-07

ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

• El concepto actual consiste en que la debilidad y la fatiga

miastenicas se deben a fallas de las transmisión neuromuscular
eficaz.

• Teoría del ataque autoinmune

 FISIOPATOLOGIA
Es un trastorno
neuromuscular
caracterizado por
debilidad y fatiga de
los músculos
esqueléticos
El defecto subyacente es
una disminución del
número de receptores de
acetilcolina en las
uniones neuromusculares
debido a un proceso
autoinmunitario regulado
por anticuerpos.
 DEBILIDAD MUSCULAR

Los pliegues postsinápticos

están aplanados o "simplificados"

Aunque la ACh se libera

normalmente, genera P P T de poca
intensidad que pueden no ser capaces
de provocar potenciales de acción
muscular
 El decremento de la eficacia de Transmision
neuromuscular y el agotamiento normal produce la
activación de un número cada vez menor de fibras
musculares por impulsos nerviosos sucesivos
> la debilidad o fatiga miasténica.

La cantidad de ACh liberada por cada Anti- AChR

impulso normalmente disminuye con la (IgG)
actividad repetida. (Agotamiento pre
sináptico)
1. Degradación acelerada de los AChR
debida a un mecanismo en el que
intervienen la formación de enlaces
cruzados y la endocitosis rápida de los
receptores

2. bloqueo del sitio activo del

AChR,

3. Lesión de la membrana muscular

postsináptica por los anticuerpos en
colaboración con el complemento.
La debilidad facial provoca la expresión
un "gruñido" cuando el paciente intenta
sonreír.
La debilidad bulbar es muy notoria en la
MG on anticuerpos positivos contra MuSK
La debilidad en la masticación evidente
tras esfuerzo prolongado, como masticar
carne.
En cerca de 85% de los pacientes la
debilidad se generaliza, afectando
también a los músculos de las
Timbre nasal producido por la debilidad extremidades.
del paladar o una calidad disártrica
"pastosa" secundaria a la debilidad de la
lengua. Si la debilidad permanece limitada a
los músculos extraoculares durante 3
años, es probable que no se generalice;
se dice que estos pacientes tienen
Dificultad para la deglución secundaria o
miastenia grave ocular.
debilidad del paladar, la lengua o la
faringe, lo que produce regurgitación
nasal o aspiración de líquidos o alimentos
sólidos
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
• El comienzo del cuadro es generalmente insidioso, pero con frecuencia es
subagudo y rara vez agudo.
• Se caracteriza por debilidad muscular fluctuante, que empeora al final del
día.
• Puede existir compromiso ocular, bulbar o generalizado.
• La mayoría inicia el cuadro con síntomas oculares
• 10-15 % están limitados a compromiso ocular al cabo de 3 años
• El curso de la enfermedad es variable, aunque progresivo
MANIFESTACIONES CLINICAS

El compromiso puede ser de tipo: GENERALIZADA

OCULAR BULBAR
COMPROMISO GENERALIZADO

• La debilidad muscular es indolora

• La característica principal de la MG es la debilidad muscular fluctuante.
• Se manifiesta principalmente como fatiga, que empeora con actividades
repetitivas y mejora con el reposo.
• Esta se ve agravada por la exposición al calor, las infecciones y el estrés.
• La debilidad del músculo esquelético implica grupos específicos, siendo su
distribución generalmente bulbar, ocular, en extremidades proximales,
cuello, y en algunos pacientes en crisis, incluye los músculos respiratorios
 En la MG, la debilidad en los miembros
suele ser proximal y puede ser asimétrica.

A pesar de la debilidad muscular, los

reflejos tendinosos profundos están
conservados.

Cuando la debilidad de los músculos de la

respiración o de la deglución alcanza un
grado suficiente para que sea necesaria la
ventilación asistida, se dice que el
paciente sufre una crisis.
COMPROMISO OCULAR

La distribución de la debilidad muscular

Los músculos craneales, en

especial los de los labios y los
extraoculares, suelen ser los
primeros afectados y a menudo
los síntomas iniciales son
diplopía y ptosis.
COMPROMISO OCULAR

• La debilidad ocular presenta más comúnmente como ptosis asimétrica

(puede ser alterna)
• Diplopía (que se soluciona al cerrar los ojos )
• Los síntomas pueden ocurrir en situaciones tales como leer, ver la
televisión, conducir, u otras situaciones que requieren el uso continuo de
los ojos, especialmente hacia el final del día.
• Puede simular cualquier patrón de oftalmoplejia (parálisis del III o VI par,
oftalmoplejia internuclear).
COMPROMISO OCULAR
COMPROMISO OCULAR
COMPROMISO BULBAR

• Debilidad orofaríngea  Disartria

• Cambio en la voz después de una conversación prolongada
• Problemas para masticar y disminución de la expresión facial
• Disfagia
• Incapacidad para silbar o chupar con una pajita
• Los líquidos son regurgitados por la nariz de intento de tragar (debido a la
debilidad del paladar)
 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN
• GRUPO I (Ocular):
• 15-20%.
• afectación musculos oculomotores.
• si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.

GRUPO II (Generalizada):
• leve o IIA 30%
• grave o IIB 20%
• afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no la
respiración
• asociada a hiperplasia timica o timoma.
• responde a los anticolinesterásicos.

Osserman, 1958
 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN

• GRUPO III (Aguda Fulminante):

• 11%
• debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses afectación
de la musculatura bulbar o respiratoria.
• asociada a alta incidencia de timoma.
• pronóstico grave.

GRUPO IV (Tardía Grave):

9%
debilidad permanente con posible afectación respiratoria.
mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides

Osserman, 1958
CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN
(MODIFICADA EN 1971)
Causas de Exacerbación

•Disminución o abandono de fármacos en pacientes tratados

Enfermedades sistémicas o infecciones (principalmente IRA)
Fiebre
Disfunción Tiroídea (Hipo o Hipertiroidismo)
Embarazo, post-parto y ciclo menstrual
Stress físico o emocional
Drogas que afectan la transmisión neuromuscular
Post-Cirugía
Post-Timectomía
 Diagnóstico Diferencial
• Sd. Eaton-Lambert
• Miopatías Debilidad de EE
• Atrofia Muscular Espinal

• ELA
Debilidad Bulbar
• Siringobulbia

• ACV
• EM
• Oftalmopatía Tiroídea
Diplopia/Ptosis
• Tu Orbitario
• Sd. Wernicke
• Dehiscencia del elevador palpebral

• Sd. Miller-Fisher Diplopia +

• Distrofia oculofaríngea Debilidad Bulbar
 Es anormal en alrededor de 75% de individuos
con miastenia

TIMO
65% de estos casos el timo es "hiperplásico" y
posee centros germinativos activos detectados
por técnicas histológicas

Un 10% adicional de pacientes tienen tumores

del timo (timomas).

Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides),

que poseen receptores de acetilcolina en su superficie,
pueden actuar como productoras de autoantígeno y
desencadenar una reacción autoinmunitaria dentro del propio
timo.
TIMOMA (Rx de tórax)
TIMOMA (TAC de tórax)
 Miastenia congénita 1 %

I.
I.
Miastenia congénita

Miastenia neonatal: 15% de hijos de madres MG.

Transmisiòn placentaria de ac. Clìnica al
II.
II. Miastenia neonatal
segundo. Hipotonìa generalizada, dificultad
respiratoria, disfagia (transitorio)

III.
III.
Miastenia juvenil
DIAGNOSTICO
DIAGNÒSTICO
El diagnóstico se sospecha por la presencia de debilidad y fatiga
de distribución típica ,sin pérdida de reflejos ni alteración de la
sensibilidad ni de otras funciones neurológicas
PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Cloruro de
BIOPSIA Presencia de
Edrofonio (prueba
MUSCULAR ACRA
de Tensilon)

Exámenes
Pruebas Estudios
Enzimáticos
electromiograficas radiológicos
(CPK Y CK)
CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON)

dosis inicial  2mg IV Prueba de anticolinesterasa

Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes

con MGO

Se debe valorar la debilidad de los

músculos extraoculares, alteración del
habla o del tiempo que el paciente
puede mantener los brazos en
abducción anterior
Para pacientes con
manifestaciones sugestivas con
Si se produce mejoría se
Ac – y electrodiagnòstico –
considera +
CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON)
Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el
diagnostico

presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada

40% sin estos ac poseen Ac contra MusK (Interfiere con

concentraciòn de Ach R en las primeras fases de la Enfermedad)
 la estimulación Estudiar músculos
repetitiva de proximales o los
distintos nervios debilitados

 T° del miembro a Descargas eléctricas 2 o 3/s

estudiar > 34°C

Personas normales los

Evitar inhibidores de la PA provocados no
colinesterasa 6- 24 hrs modifica con esta
antes del estudio frecuencia

MG: Se produce un descenso rápido de

más de 10-15 % en amplitud de
respuestas provocadas
 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

10% Pacientes de MG padecen timomas

La mayoría son benignos.

ECOCARDIOGRAMA
TAC
RESONANCIA MAGNÉTICA
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Botulismo: afectación pupilar, paresia de

progresión descendente y antecedente

Sx. Eaton-Lambert: progresión generalmente

ascendente, con clínica autonómica e
hiporreflexia.

Miastenia inducida por tóxicos (penicilamida),

miopatías tóxicas y metabólicas.

Sx. De Guillain –Barré (con parálisis

ascendente y síntomas sensitivos).
Inhibidores de la colinesterasa

Corticosteroides

Plasmaferesis

Timectomia

Inmunoglobulina

Inmunosupresores
Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión
neuromuscular

Mejora la debilidad muscular 15-30 min dura 3-4h

PIRIDOSTIGMINA

•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg

•Sobredosis: debilidad muscular

•Efectos secundarios: dolores

abdominales, diarrea, aumento de la
salivación y secreciones respiratorias,
nauseas.
 TIMECTOMIA

Indicaciones
Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad

Miastenia gravis moderada a grave

Enfermedad ocular resistente

>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen

contraindicaciones para la terapia con esteroides
Inmunosupresión
Necesaria la Plasmaferesis o Ig
mejoría inmediata IV

Glucocorticoides Mejoría en tres

Ciclosporina meses

Aziatropina Buen efecto al año

Para el pacientes ocasional de MG que es

refractario al tto de inmunode comunes:
Ciclo de ciclofosfamida a altas dosis
 CORTICOSTEROIDES
Producen mejoría de la debilidad miasténica en la gran
mayoría de los enfermos.

PREDNISONA 1) Fallo de anticolines, en

combinaciòn
•Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día) 2) Mejorar fuerza
Evitar exacerbación de la debilidad preoperatoria
5mg/dìa intervalo de dos a tres días hasta 3) No hay remisiòn tras
mejoría o hasta 50-60 mg/dia. Esto se timectomìa
mantiene por 1-3 meses 4) Raramente en la
Mocular

Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en

piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones,
osteoporosis con necrosis en articulaciones,
cambios psicológicos
 PLASMAFERESIS

Procedimiento extracorpóreo, en
el cual a partir de la sangre Eliminación de 3.2 L de plasma
extraída del paciente se procede a tres veces por semana
separarla en sus componentes
plasma y elementos celulares.

Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos

anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes
 INMUNOGLOBULINAS

Infusión de inmunoglobulina policlonal humana.

1gr/ Kg en única dosis

Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.

Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia

Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias,

reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes
tromboembólicos, transiciones de hepatitis C
 • No destruye ni elimina los linfocitos
autorreactivos preexistentes
Mofetil de
• Inhibe la proliferación de linfocitos
micofenolato • Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día
• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia

• Sola o combinada con los corticosteroides

• Dosis: 2-3 mg/kg/día
Azatioprina • Efectos secundarios más comunes son
fiebre, náuseas y depresión de la MO
 INMUNOSUPRESORES

Ciclosfosfamida

Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias

Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de

una dosis oral de 3-5 mg/kg

Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas

gastrointestinales y anorexia.
Ciclosporina

• En pacientes intolerantes o que no

responden a azatioprina o mofetil
micofenolato

• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis

iguales.

• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e

hirsutismo.
 INMUNOSUPRESORES
Metrotexate

• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido

fólico.
• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación
celular.

• Dosis: Depende del

tratamiento.

• Embarazo, lactancia, discrasias

sanguíneas
Exacerbación de la debilidad muscular,
comprometiendo el fuelle torácico, la
deglución, o ambas y que requiere
soporte respiratorio y nutricional.

•Disnea, Cianosis y Taquipnea

•Nerviosismo y Pánico
•Sudoración
•Aumento De Secreciones Bronquiales Y
Dificultad Para Eliminarlas

Por infección.
UCI
Interrumpir medicación
TTO antibiótico rápido y eficaz.
Ventilación asistida
Fisioterapia Pulmonar
Plasmaferesis. IVig
Los métodos clínicos más útiles comprenden el tiempo de
abducción
con el brazo extendido hacia delante (incluso 5 min completos); la
capacidad vital forzada; el arco de los movimientos extraoculares y
el lapso que transcurre hasta que surge ptosis en la mirada