Form Prov-1

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

PASUNG
G
Yang tertera di bawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah penderita jiwa (pasung) di wilayah Puskesmas ……… Kabupaten ……..

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Mengetahui Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota KEPALA PUSKESMAS

..................................

Ttd ttd

Nama Terang Nama Terang

NIP. NIP.
 Format Prov-2

KOP SURAT UPT PANTI PROVINSI

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang tertera di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir (umur) :

Alamat : (alamat panti milik provinsi)

Adalah benar penghuni panti sosial …………… (nama panti sosial), Jl. ……………

(Alamat) di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk mendapatkan pelayanan

Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provins Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun

kepala UPT Dinsos Provinsi

(kepala Panti)

ttd. dan stempel dinas

 Form Prov-3
KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

Yang tertera di bawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) di wilayah Puskesmas ………
Kabupaten ……..

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Tempat, tanggal

KEPALA PUSKESMAS

ttd

Nama Terang
NIP.
 Form Prov-4
KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

Yang tertera di bawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah penderita Gizi Buruk di wilayah Puskesmas ……… Kabupaten ……..

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Mengetahui Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota KEPALA PUSKESMAS

..................................

Ttd ttd

Nama Terang Nama Terang

NIP. NIP.
 Form Prov-5
KOP SURAT DINAS/INSTANSI SOSIAL

KABUPATEN/KOTA

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang tertera di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir (umur) :

Alamat : (alamat Liponsos)/(Lokasi ditemukan)

Adalah benar gelandangan atau terlantar di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk

mendapatkan pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku

untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN /KOTA ........

ttd. dan stempel dinas

Catatan :

1. Pejabat yang menandatangani adalah Kepala Dinas Sosial/ Kepala Kantor Sosial
Kabupaten/Kota
 Format Prov-6

KOP SURAT LAPAS/RUTAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang tertera dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir (umur) :

Alamat :

Adalah benar penghuni lapas/rutan …………….. (nama rutan), Jl. ……….. (Alamat) di

Kabupaten/Kota ………………….. untuk mendapatkan pelayanan Jamkesda di Rumah

Sakit Provinsi atau UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku dalam program Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun

kepala Lapas/Rutan

ttd. dan stempel dinas

Format Prov-7
 PE M ER INT AH PR OV INS I J AWA T IM UR
DINAS KESEHATAN

Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280660, 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

Jl . J en d.A .Y an i No .1 1 8 Te lp. 8 2SURAT

80 6 6 0,REKOMENDASI
82 8 0 71 3 F ax (031) 8290423 S urabaya
60231
NOMOR : 441/ /1/101.5/2014

Yang tertera di bawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah penderita kasus khusus (Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal
Ginjal) dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai kartu
Jamkesmas (PBI) dan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Surat Pernyataan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan dan dibiayai
dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Surabaya, 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HARSONO
Pembina Utama Muda
NIP. 19560703 198312 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bukan peserta PBI/Jamkesda/SPM/SKM/SKTM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Surabaya, 2015

Hormat kami,

ttd

Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,00,
sehingga saya masuk menjadi peserta Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur

Surabaya, 2015

Hormat kami,

ttd

Nama Terang