29

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Agustus 2015, Pukul: 09.00
WIB pada Tn.M, jenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun, suku Jawa, beragama
Islam, pekerjaan Swasta, pendidikan SMP, status perkawinan sudah menikah.
Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 03 Agustus
2015 dengan diagnosa medis CKD on HD, Hipertensi, Anemia.

2.1.2 Riwayat Kesehatan

2.1.2.1 Keluhan utama
Tn.M mengatakan: “Saya sesak napas”
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 03 agustus 2015 sebenarnya
Tn.M menjalani Hemodoalisa tetapi karena kondisinya lemah jadi tidak
dapat turun HD, pasien MRS dengan keluhan lemas, nyeri tungkai dan
napas sesak. Hasil anamnesa IGD didapatkan pasien edema pada
ekstremitas bawah kiri dan kanan, Bunyi Jantung S1 S2 tunggal, Gallop
(-), Murmur (-), Bunyi Napas Ronchi (+), Wheezing (-), dari IGD Pasien
di diagnosa CKD on HD, Anemia dan Hipertensi. Dari IGD Mendapat
Terapi O2 Nasal Kanul 4 liter/menit, Stopper, Inj. Furosemide 3x1
ampul, inj. ondansentron 3x 4 mg, peroral micardis 8 mg 1-0-0, CaCo3
3x1, Asam Folat 3x1. Pada saat tanggal 4 Agustus 2015 pasien menjalani
HD Cito di Ruang hemodialisa, Tn.M dikirim dari Ruang Aster dengan
keadaan umum pasien tampak lemah, sesak napas dengan terpasang O2
nasal kanul 4 liter/menit.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan ± 5 tahun yang lalu pasien diketahui
menderita penyakit Hipertensi, pasien tidak rutin dalam mengontrol
tekanan darah dan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah, setengah
tahun setelah itu, pasien masuk rumah sakit dan di di diagnosa menderita

29
 30

Gagal ginjal Stadium V dan menjalani hemodialisa, pasien mendapat

jadwal hemodialisa setiap hari senin dan kamis.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu
maupun ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien
tidak ada.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Tn.M
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, cara pasien berbaring semifowler, Kesadaran
pasien compos mentis, pasien tampak sesak, terpasang O2 nasal kanuk 4
liter permenit terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan di vena
femoralis yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin
dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 31

2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva pucat/anemis, tidak ada
memakai alat bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan
2.1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas ronchi, terdengar di semua lapang paru, bersifat kasar, nada
tinggi, inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi, RR: 28x/menit, tipe
pernapasan dada dan perut, terpasang O2 nasal kanul 4 Lpm.
Masalah keperawatan:
Pola nafas tidak efektif
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, tidak terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara 5 5
spontan, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan 5 5
tonus otot normal.
5 : anggota gerak atas dan bawah kiri dapat melawan gravitasi dan
dapat melawan tahanan yang diberikan.

2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang,
S:37oC, tampak edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat 2
dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.
Masalah keperawatan :Gangguan perfusi jaringan perifer. Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
 32

2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar

2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan sejak masuk rumah sakit pasien kurang nafsu
makan, nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air teh manis ±900
cc/24 jam , BB badan pasien sekarang tidak diketahui karena pasien datang
ke ruang HD dengan ranjang.
Masalah Keperawatan: resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
2.1.4.2 Pola istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat pasien,
pasien mampu tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja
selama sakit.
2.1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel
Pasien menggunakan kateter, produksi urine selama di HD ±300 cc,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T : 37oC
Nadi/HR : 102x/menit
Pernapasan/RR : 28x/menit
Tekanan Darah/BP : 210/120 mmHg
BB pre HD :-
Time : 3.00 hour
UF Goal : 2.50 L
Uf rate : 0.75 L/h
Blood Pump : 150 ml/ menit
 33

2.1.5 Intra HD
1. Suhu/T : 36,8oC
2. Nadi/HR : 89x/menit
3. Pernapasan/RR : 30x/menit
4. Tekanan Darah/BP : 200/100 mmHg
5. Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas dan sesak napas.
6. Nutrisi : Selama HD pasien tidak ada makan dan hanya ada
minum sedikit.
7. Catatan :-
Catatan Observasi selama proses hemodialisa
Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
08.30 Wib 0 200 210/120
Time : 3.00hour
mmHg
UF Goal : 3.00 L
10.00 Wib 1.50 200 200/100
Uf rate : 0.75 L/h
mmHg
Heparin : free heparin
11.00 Wib 3.00 200 220/110
(5000 ui sirkulasi)
mmHg

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, pasien masih tampak sesak, nampak lemah,
konjungtiva pucat, akral teraba dingin.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T : 36oC
Nadi/HR : 68x/menit
Pernapasan/RR : 26x/menit
Tekanan Darah/BP : 220/110 mmHg
BB post HD :-
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2.00 liter.
 34

2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)

2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Pasien masih dirawat inap di ruang B , semua obat-obatan ada di ruangan
diantaranya Inj.Furosemide 3x 1 ampul, ondansentron 3 x 4mg, Ranitidine
2 x 1A, per oral amlodipin 10 mg, Micardis 80mg 1x1, CaCo3 3x1, asam
folat 3x1.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien dianjurkan makan makanan yang telah disediakan dari rumah sakit
saja seperti nasi, kentang, telur, susu dan ikan, minum sesuai dengan
banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.

2.1.8 Data Penunjang

2.1.8.1 Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa (S) 98 <200 mg/dL
Ureum 122 21-53 mg/dL
Creatinin 20,3 L: -7,0
P: 2,4-5,7
WBC 7,32 x 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 3,10 x 10^6/ul 3.50-5.50
HGB 8,8 g/dL 11.0-16.0
PLT 344 x 10^3/ul 150-400
 35

2.2 ANALISA DATA

Obyektif dan Data
No (Etiologi) (Problem)
Subyektif (sign/symptom)
DS : Klien mengatakan “saya Gagal Ginjal kronik Pola nafas tidak
sesak napas” efektif
DO : Nefron rusak
 Pasien tampak sesak
1  Napas bersifat kasar, nada Ginjal tidak mampu
tinggi, inspirasi lebih menyaring cairan
panjang dari pada
ekspirasi, Kelebihan cairan dalam
 Suara napas tambahan tubuh
ronchi.
 RR: 28x/menit, Cairan Berlebih ke Paru-
 tipe pernapasan dada dan paru
perut.
 Terpasang O2 nasal kanul Oedema paru
4 Lpm
 Pasien berbaring dengan
posisi semi fowler.
DS: pasien mengatakan “saya Nefron rusak Penurunan
merasa lemah” perfusi jaringan
DO:
 Pasien tampak gelisah Eritropoetin menurun
 akral teraba dingin
 turgor kulit kurang.
 CRT >2 detik Jumlah eritrosit
 Hb: 8,8 g/dL berkurang
2
 TD: 210/120 mmHg
RR; 28x/menit
S: 37oC Transport O2 ke jaringan
N: 102x/ Menit berkurang

Menurunya suplai
oksegen ke otot dan
jaringan perifer
3. DS : Pasien mengatakan Retensi produk sisa Perubahan
“saya tidak nafsu makan Uremia nutrisi kurang
dan sakit tenggorokan” dari kebutuhan
DO : Gangguan metabolisme tubuh.
 Pasien tampak lemah lemak dan glukosa
 Pasien selama HD tidak
ada makan. Mual, muntah, anoreksia
 Keluarga mengatakan
nafsu makan pasien Resiko nutrisi kurang
menurun dan pasien lebih dari kebutuhan tubuh.
sering minum air putih
 36

dan teh manis saja.

 Pasien tampak kurus
 TTV: TD: 210/1200
mmHg
N: 102x/menit
Suhu: 37oC
RR: 28x/menit
Hb : 8,8 mg/dl

4. DS : “Kaki saya bengkak” Penurunan volume urine, Gangguan

DO : retensi cairan dan Keseimbangan
 Terdapat Edema pada natrium. Cairan dan
ekstremitas Bawah Elektrolit
 Pitting edema berada pada Penurunan Laju Filtrasi
derajat II dengan Glomerolus
kedalaman 4 mm dan
waktu kembali 5 detik.
Kegagalan
 Produksi urine selama di
HD ±300 cc mempertahankan
 Intake cairan ± 900 cc/ 24 metabolisme dan
jam keseimbangan cairan dan
elektrolit

Penumpukan toksik
uremik dalam darah

Volume cairan
meningkat

Kelebihan volume cairan

5. DS : pasein mengatakan Gangguan status Gangguan
“Kulit saya sering gatal- metabolik, sirkulasi dan Integritas Kulit
gatal dan berubah warna penurunan turgor,
menjadi hitam”.
penurunan aktivitas,
DO :
akumulasi ureum dan di
 Pasien tampak
menggaruk-garuk . kulit
 Kulit tampak kering dan
mengelupas
 Turgor kulit kurang
elastis.
 Kulit pasien mengalami
hiperpigmentasi
 Hasil Laboratorium
 Ureum : 122 mg/dl
 Creatinin : 20,3 mg/dl
 37

2.3 PRIORITAS MASALAH

1) Pola nafas tidak efektif b.d oedema paru
2) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunya suplai
oksegen ke otot dan jaringan.
3) Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium, penurunan GFR.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein,
perut membesar dan terasa penuh, mual, anoreksia.
5) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik, sirkulasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas dan
akumulasi ureum dalam kulit.
 38

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor penyebab. 1. Dengan mengidentifikasi
berhubungan dengan tindakan perawatan penyebab kita dapat
oedema paru 1x4jam diharapkan nafas menentukan jenis efusi
pleura sehingga dapat
kembali normal, tidak
mengambil tindakan yang
terjadi sesak nafas tepat.
dengan Kriteria Hasil: 2. Frekuensi, kedalaman, dan 2. Dengan mengkaji kualitas,
- Respirasi rate dalam kemudahan bernafas, laporkan setiap frekuensi dan kedalaman
batas normal 18-20 perubahan yang terjadi. pernafasan, kita dapat
mengetahui sejauh mana
x/menit. perubahan kondisi pasien.
- Irama, frekuensi dan 3. Baringkan pasien dalam posisi yang 3. Penurunan diafragma
nyaman, posisi duduk. memperluas daerah dada
kedalaman pernafasan sehingga ekspansi paru
dalam batas normal, maksimal.
pada pemeriksaan 4. Observasi TTV 4. Supaya kita mengetahui
rontgen dada tidak keadaan klien.
ditemukan adanya 5. Lakukan auskultasi suara nafas 5. Auskultasi dapat menentukan
akumulasi cairan, kelainan suara nafas pada
bagian paru-paru
bunyi nafas terdengar
6. Bantu dan ajarkan pasien untuk 6. Menekan daerah yang nyeri
vesikuler. batuk dan nafas dalam yang efektif. ketika batuk atau nafas
dalam. Penekanan otot-otot
dada serta abdomen membuat
 39

batuk lebih efektif.

7. Kolaborasi dengan tim medis lain 7. Pemberian oksigen dapat
untuk pemberian O2 dan obat-obatan menurunkan beban
serta foto thorax. pernafasan dan mencegah
terjadinya sianosis akibat
hiponia. Dengan foto thorax
dapat dimonitor kemajuan
dari berkurangnya cairan dan
kembalinya daya kembang
paru.
2. Penurunan perfusi Setelah dilakukan 1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan 1. Kecepatan dan upaya
jaringan berhubungan tindakan perawatan kedalaman. Contoh adanya dispnea, mungkin meningkat karena
dengan menurunya suplai 1X4jam diharapkan klien penggunaan otot bantu nafas, nyeri, takut, demam,
oksigen ke jaringan tidak terjadi penurunan pelebaran nasal. penurunan volume sirkulasi,
perifer. perfusi jaringan perifer hipoksia atau diatensi gaster.
dengan Kriteria Hasil: 2. inspeksi kulit dan membran mukosa 2. Sianosis bibir, kuku, atau
- Mempertahankan atau untuk adanya sianosis. daun telinga menunjukkan
mendemonstrasikan kondisi hipoksia atau
perfusi jaringan 3. Tinggikan daerah ekstremitas komplikasi paru
adekuat secara letakkan pada posisi lebih tinggi dari 3. Merangsang fungsi
individual (mental kepala atau beri penyangga. pernafasan/ekspansi paru.
normal, tanda vital Efektif pada pencegahan dan
stabil, kulit hangat dan 4. Berikan tambahan oksigen dengan perbaikan kongesti paru.
kering, nadi perifer`ada kanul atau masker, sesuai indikasi 4. Meningkatkan pengiriman
atau kuat, masukan/ oksigen ke paru untuk
haluaran seimbang) kebutuhan sirkulasi
 40

khususnya pada adanya

gangguan ventilasi.
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Membantu dalam
Transfusi PRC dan Injeksi Hormon meningkatkan Hemoglobin
Eritropoetin. dan Pembentukan sel adarah
merah.
3. Gangguan Keseimbangan Setelah di lakukan 1) Kaji adanya edema ekstremitas 1) Curiga gagal
Cairan dan Elektrolit tindakan keperawatan kongestif/kelebihan volume
berhubungan dengan selama 1X4 jam, maka
cairan.
penurunan volume urine, diharapkan tidak terjadi 2) Istirahatkan/anjurkan klien untuk tirah
retensi cairan dan natrium, kelebihan volume cairan baring pada saat edema masih terjadi. 2) Menjaga klien dalam keadaan
penurunan GFR. sistemik. Dengan kriteria tirah baring selama beberapa
hasil:
hari mungkin diperlukan untuk
1) Edema ekstremitas
berkurang. meningkatkan dieresis yang
2) Piting edema (-). 3) Kaji tanda-tanda vital bertujuan mengurangi edema.
3) Intake sesuai dengan
3) Sebagai salah satu cara untuk
produksi urine
(Balance) mengetahui peningkatan
jumlah cairan yang dapat
diketahui dengan
meningkatkan beban kerja
jantung yang dapat diketahui
 41

dari meningkatnya tekanan

4) Ukur intake dan output darah.
4) Penurunan curah jantung,
mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi
natrium/air, dan penurunan
5) Timbang berat badan. urine output.
5) Perubahan tiba-tiba dari berat
badan menunjukkan gangguan

6) Berikan oksigen tambahan dengan keseimbangan cairan.

kanula nasal/masker sesuai dengan 6) Meningkatkan sediaan oksigen
indikasi. untuk kebutuhan miokard
untuk melawan efek
hipoksia/iskemia
7) Kolaborasi :
(1) Berikan diet tanpa garam.
(1) Natrium meningkatkan
retensi cairan dan
meningkatkan volume
(2) Berikan diet rendah protein
plasma
tinggi kalori.
 42

(2) Diet rendah protein untuk

menurunkan insufisiensi
renal dan retensi nitrogen
yang akan meningkatkan
BUN. Diet tinggi kalori
untuk cadangan energy dan
mengurangi katabolisme
(3) Berikan diuretic protein.
(3) Diuretik bertujuan untuk
menurunkan volume plasma
dan menurunkan retensi
cairan di jaringan sehingga
menurunkan resiko terjadinya
(4) Lakukan dialysis sesuai edema paru.
kebutuhan/ indikasi. (4) Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
4. Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Kaji/catat pemasukan diet. 1. Membantu dalam
dari kebutuhan tubuh b/d tindakan perawatan mengidentifikasi defisiensi
katabolisme protein, perut 1X4jam dan kebutuhan diet.
membesar dan terasa diharapkannutrisi pasien 2. Berikan makanan sedikit dan sering. 2. Meminimalkan anoreksia dan
 43

penuh, mual, anoreksia. terpenuhi. mual

Kriteria hasil: 3. Tawarkan perawatan mulut, berikan 3. Menghindari membran
1) Mempertahankan/m permen karet atau penyegar mulut mukosa mulut kering dan
eningktkan berat diantara waktu makan. pecah
badan
4. Timbang berat badan setiap hari 4. Deteksi dini perpindahan
2) Bebas oedema
keseimbangan cairan
5. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi. 5. Menentukan kalori individu,
dan kebutuhan nutrisi
6. Berikan diet TKTP (Tinggi Kalori 6. Kalori diperlukan untuk
Tinggi Protein) memenuhi kebut. Energi,
rendah protein disesuaikan
dengan fungsi ginjal yang
menurun.
7. Berikan obat sesuai dengan indikasi: 7. Mengatasi anemia,
Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks, Anti memperbaiki kadar normal
emetic serum, memudahkan absorbsi
kalsium, diperlukan
koenzim,pada pertumbuhan
sel.
5. Gangguan Integritas Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji terhadap kekeringan kulit, 1. Perubahan mungkin
1X4 jam tidak terjadi pruiritis, ekskoriasi dan infeksi disebabkan oleh penurunan
Kulit berhubungan
kerusakan intgritas kulit aktivitas, kelenjar keringat
dengan gangguan status dengan Kriteria Evaluasi: atau pengumpulan kalium
1) Kulit tidak kering dan fosfat pada lapisan
metabolik, sirkulasi,
2) Hiperpigmentasi kutaneus.
 44

penurunan turgor kulit, berkurang 2. Kaji terhadap adanya petekie dan 2. Perdarahan yang abnormal
3) Tidak ada memar purpura sering dihubungkan dengan
penurunan aktivitas dan
pada kulit. penurunan jumlah dan fungsi
akumulasi ureum platelet akibat uremia.
3. Monitor lipatan kulit dan adanya 3. Area-area ini sangat mudah
dalam kulit.
area yang edema terjadinya injury.
4. Gunting kuku dan pertahankan kuku 4. Kuku panjang menyebabkan
agar tetap pendek serta bersih luka pada area kulit pada saat
terjadi pruritus.
5. Kolaborasi dalam pemberian Anti 5. Mengurangi stimulus gatal
Pruritus pada kulit.
 45

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
Selasa, Pola nafas tidak efektif b.d 1. Mengkaji Keluhan utama pasien S: Pasien mengatakan “ Masih
04Agustus oedema paru 2. Mengobservasi keadaan umum dan merasakan sesak napas tetapi sudah
2015 TTV sedikit berkurang”
Pukul: 08.00 3. Mengatur posisi semifowler. O:
s/d 4. Mengauskultasi bunyi nafas - TTV:
Pukul: 11.00 5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi TD: 220/110 mmHg
WIB nafas dalam. RR: 26x/menit
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi: S: 36oC
O2 nasal kanul 4 Lpm N: 68x/ Menit
- K/u pasien compos mentis
- Pasien tampak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 4
Lpm
- Pasien berbaring dengan posisi
semi fowler.
- Suara paru ronchi.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi, pasien kembali
ke ruangan Aster
Selasa, Penurunan perfusi jaringan 1. Memantau tanda-tanda vital.. S: Pasien mengatakan “saya merasa
04Agustus berhubungan dengan menurunya 2. Mengevaluasi frekuensi pernafasan lemah”
2015 suplai oksegen ke otot dan dan kedalaman napas. O:
Pukul: 08.00 3. Menginspeksi kulit dan membran - Kulit nampak pucat
jaringan.
s/d mukosa untuk adanya sianosis, - Akral teraba dingin
 46

Pukul: 11.00 4. Mengkaji CRT. - Warna kulit hitam karena

WIB 5. Memberikan injeksi Hemapo 1 unit. hiperpigmentasi, turgor kurang,
tidak ada sianosis
- CRT >2 detik
- TD: 220/110 mmHg
RR; 26x/menit
S: 36oC
N: 68x/ Menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, Gangguan Keseimbangan Cairan 1. Mengkaji adanya edema ekstremitas S : Pasien mengatakan “kaki saya masih
04Agustus dan Elektrolit berhubungan 2. Menganjurkan klien untuk tirah bengkak tetapi sudah sedikit berkurang"
2015 dengan penurunan volume urine, baring pada saat edema masih terjadi. O :
Pukul: 08.00 retensi cairan dan natrium, - Edema ekstremitas (+) pada
3. Mengkaji tanda-tanda vital
s/d penurunan GFR ekstremitas bawah dengan pitting
4. Mengukur intake dan output
Pukul: 11.00 edema derajat I dengan kedalaman
5. Berkolaborasi dalam tindakan dialisis
WIB 2 mm dan waktu kembali 2 detik.
dengan UF Goal 3.00 L selama 4 jam. - Intake selama HD ± 100 cc
- UT ±300CC/ 3 jam.
- Hasil TTV :
- Intra HD
Suhu/T : 36,8oC
Nadi/HR : 89x/menit
Pernapasan/RR : 30x/menit
Tekanan Darah/BP : 200/100
mmHg
- Post HD :
Suhu/T:36oC
 47

Nadi/HR:68x/menit
Pernapasan/RR:26x/menit
Tekanan Darah/BP : 210/110 mmHg
A : Masalah Belum Teatasi
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa, 21 Juli Perubahan nutrisi kurang dari 1. Mencatat pemasukan diet S : Pasien mengatakan “saya tidak nafsu
2015 kebutuhan tubuh b/d katabolisme 2. Menganjurkan pasien makan sedikit makan dan sakit tenggorokan”
Pukul: 08.00 protein, perut membesar dan dan tapi sering. O:
s/d terasa penuh, mual, anoreksia. 3. Menganjurkan keluarga untuk - Pasien tampak sakit sedang
Pukul: 11.00 memberikan makan sedikit tapi - Pasien selama HD tidak ada makan.
WIB sering. - Keluarga mengerti setelah di
jelaskan tentang diet pasien.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, 5. Gangguan Integritas Kulit 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit, S : Pasien mengatakan “gatalnya sudah
04Agustus berhubungan dengan pruiritis, ekskoriasi dan infeksi berkurang”
2015 gangguan status metabolik, O:
Pukul: 08.00 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan - Turgor kulit tidak elastis
sirkulasi, penurunan turgor
s/d purpura - Kulit tampak kering.
Pukul: 11.00 kulit, penurunan aktivitas dan - Edema di ekstremitas bawah di kaki
WIB akumulasi ureum dalam kulit. 3. Memonitor lipatan kulit dan adanya dextra dan sinistra berkurang.
area yang edema A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.