Label Identitas Ibu

ASESMEN BAYI BARU LAHIR

A. Riwayat Kehamilan Ibu

HPHT ------------------------------------ KETUBAN :

TUK ----------------------------------- minggu Keputihan :
TBJ ---------------------------------- gram Demam Intrapartum :
DJJ ---------------------------------- / menit NT Suprapubik :
TD ---------------------------------- mmhg Kencing (Riw, ISK) :
RR ----------------------------------- / menit Diabetes :
HR ----------------------------------- / menit, Ket------------ Hipertensi :
Suhu----------------------------------- C Obat Jamu :
Gol Darah Ibu : A / B / AB / O / Rh +/- Leukosit :
Gol Darah Ayah : A / B / AB / O / Rh +/- Keteranga Lain :

Letak memanjang, melintang / oblique, Presentasi ________, __________

Arte Natal Care Ya / Tidak Teratur / Tidak Teratur. Jumlah __________x, di_________________
Riwayat Napza Ya / Tidak yaitu ___________________________________________________
Riwayat Persalinan :
Anak ke………lahir secara PSP / SC, usia anak ……..tahun, di dokter / bidan, BB____________gram
Anak ke……...lahir secara PSP / SC, usia anak ……..tahun, di dokter / bidan, BB____________gram
Anak ke……...lahir secara PSP / SC, usia anak ……..tahun, di dokter / bidan, BB____________gram
Kelainan dalam proses persalinan sebelumnya : Tidak / Ya, yaitu ____________________________
Riwayat Penggunaan KB Tidak Ya, yaitu………waktu pemakaian terakhir________selama________

Hasil CTG terakhir :

Pukul :
DJJ :
 B. SKRINING FAKTOR RESIKO SEPSIS
Faktor Risiko Sepsis Mayor Faktor Risiko Sepsis Minor

Ketuban pecah dini > 18 jam Ketuban pecah dini >12

Demam intrapartum > 38 c Demam intrapartum >37,5 c

Konoamnionitis Skor APGAR rendah ( <5 / <7 )

-demam maternal 38 c, & (min.2) UBLSR (<1500gr )

-takikardi maternal (> 100x) Usia kehamilan < 37 minggu

-uterin tenderness Kembar

-ketuban berbau Keputihan

Infeksi saluran kemih

Denyut jantung janin > 160x/min

2 mayor

1 mayor + 2 minor

C. Tabel Down Score

Kategori Scoring Score Score

0 1 2 30 ′- 60′ Extra

Frekwensi < 60 x/m 60 – 80 x/m 80x/m disertai

RR episode apnoe

Cyanosis Negative Dengan udara kamar Dengan O2 40 %

Retraksi Negative Ringan Sedang – berat

Merintih Negative Terdengar dengan Terdengar tanpa

stetoscope stetoskop

Air Entry Jelas Terhambat/lemah Udara masuk (-)

INTERPRETASI NILAI DOWN SCORE

Nilai 0 – 2 : Tidak ada gawat napas

Nilai 2 – 4 : Gawat napas ringan , diperlukan O2 nasal / headbox
Nilai 4 – 5 : Distress pernafasan moderat, Pertimbangan CPAP
Nilai > 6 : distress pernafasan berat, pertimbangan untuk AGD dan Intubasi.
 D. Asesmen Nyeri Pada Bayi : NIPS (NEONATAL INFANTS PAIN SCALE)

NILAI
TGL TGL
PARAMETER TANDA

EKSPRESI WAJAH Santai 0

Meringis 1
Tidak
MENANGIS menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
POLA BERNAPAS Santai 0
Perubahan
bernapas 1
LENGAN Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
KAKI Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
Tertidur /
KEADAAN RANGSANGAN bangun 0
Rewel 1
Total Skor
Pada bayi prematur ditambahkan 2
parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi Oksigen
10% dari
HEART RATE baseline 0
11-20% dari
baseline 1
> 20% dari
baseline 2
Tidak
diperlukan
SATURASI OKSIGEN tambahan O2 0
Diperlukan
penambahan
O2 1
Total Skor
Skore 1-2 = Nyeri ringan
Skore 3-4 = Nyeri sedang
Skore 0 = Tidak nyeri Skore > 4 = Nyeri hebat
 E. Pengkajian Risiko Jatuh Pada Bayi (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Tgl Tgl

Skor P S M P S M
Usia Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
> 14 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neorologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, 3
dsb.)
Gangguan Perilaku/ Psikiatri 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Kognitif Kelainan sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat
penenang Dalam 48 jam 2
> 48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang
digunakan ; obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
3
sedasi dan paralisis) Hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan
laksans/deuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Catatan :
Total 0-6 : Tidak beresiko P Pagi
Total 7-11 : Resiko rendah S Siang
Total > 12 : Resiko tinggi M Malam
 F. Masalah Keperawatan Pada Bayi

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF / NAMA TERANG

Jakarta. Tgl……,……,………
Perawat/ Bidan

( )