AUTORIA E

COLABORAÇÃO

Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-
leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo,
onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de
Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular
do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da
Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-
tologia.

André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-
rurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é médico
assistente.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-
rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro
titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (SOBED).

Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São
Paulo.

Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e
em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014

Eduardo Bertolli

José Américo Bacchi Hora

 APRESENTAÇÃO

S e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!

Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao
politraumatizado ............................................. 21
Pontos essenciais............................................................. 21
1. Introdução ................................................................... 21
2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ........................ 21
3. Avaliação inicial ........................................................... 22
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .... 22
5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 24
6. Avaliação secundária ................................................... 24
7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados
definitivos ................................................................... 25
8. Resumo ........................................................................ 25
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............ 27
r Pontos essenciais............................................................. 27
s
1. Introdução ................................................................... 27
O
2. Vias aéreas................................................................... 27
0
3. Etiologia ....................................................................... 28
4. Tratamento .................................................................. 28
5. Resumo ........................................................................ 30
Capítulo 3 - Trauma torácico .......................... 31
Pontos essenciais............................................................. 31
1. Introdução ................................................................... 31
2. Avaliação inicial ........................................................... 31
3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 32
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário .............. 35
5. Outras lesões torácicas ................................................ 39
6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ... 39
7. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 4 - Choque ........................................ 41
Pontos essenciais............................................................. 41
1. Definição...................................................................... 41
2. Fisiologia ...................................................................... 41
3. Diagnóstico .................................................................. 41
lugar!
ÍNDICE
4. Etiologia ....................................................................... 42
5. Avaliação inicial do paciente com choque
hemorrágico ................................................................ 43
6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 43
7. Problemas no atendimento de doentes com choque ... 44
8. Resumo ........................................................................ 44
Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................45
Pontos essenciais............................................................. 45
1. Introdução ................................................................... 45
2. Mecanismos de trauma ............................................... 46
3. Avaliação inicial ........................................................... 46
4. Exames diagnósticos .................................................... 46
5. Indicações de cirurgia .................................................. 48
6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 49
7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o
sítio da lesão ............................................................... 50
8. Tratamento não operatório ......................................... 52
9. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............55
Pontos essenciais............................................................. 55
1. Introdução ................................................................... 55
2. Classificação ................................................................ 55
3. Fisiopatologia ............................................................. 55
4. Avaliação inicial ........................................................... 56
5. Gravidade ................................................................... 57
6. Lesões específicas........................................................ 58
7. Tratamento clínico ...................................................... 59
8. Tratamento cirúrgico ................................................... 60
9. Resumo ........................................................................ 60
Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................. 61
Pontos essenciais............................................................. 61
1. Introdução ................................................................... 61
2. Avaliação inicial ........................................................... 61
3. Avaliação radiológica ................................................... 63
4. Conduta terapêutica .................................................... 63
5. Síndromes medulares .................................................. 64
6. Lesões específicas........................................................ 65
7. Resumo ........................................................................ 66
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......67
Pontos essenciais............................................................. 67
1. Introdução ................................................................... 67
2. Avaliação inicial ........................................................... 67
3. Princípios de tratamento ............................................. 68
4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..... 68
5. Lesões associadas ........................................................ 71
6. Resumo ........................................................................ 71
Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................73
Pontos essenciais............................................................. 73
1. Introdução ................................................................... 73
2. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 73
3. Especificidades do atendimento inicial da criança ...... 74
4. Resumo ........................................................................ 78
Capítulo 10 - Queimaduras ............................79
Pontos essenciais............................................................. 79
1. Introdução ................................................................... 79
2. Classificação ................................................................ 79
3. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 80
4. Avaliação inicial ........................................................... 81
5. Tratamentos específicos .............................................. 84
6. Tipos específicos.......................................................... 85
7. Transferência para centro especializado em
queimados .................................................................. 85
8. Resumo ........................................................................ 85
Capítulo 11 - Lesões cervicais ....................... 87
Pontos essenciais............................................................. 87
1. Introdução ................................................................... 87
2. Anatomia ..................................................................... 87
3. Diagnóstico e avaliação inicial ..................................... 88
4. Tratamento .................................................................. 88
5. Resumo ........................................................................ 90
Capítulo 12 - Trauma vascular ....................... 91
Pontos essenciais............................................................. 91
1. Introdução ................................................................... 91
2. Etiologia ....................................................................... 91
3. Avaliação inicial ........................................................... 91
4. Conduta ....................................................................... 92
5. Lesões vasculares específicas ...................................... 93
6. Resumo ........................................................................ 95
Capítulo 13 - Trauma de face ......................... 97
Pontos essenciais............................................................. 97
1. Introdução ................................................................... 97
2. Avaliação inicial ........................................................... 97
3. Exames de imagem ...................................................... 97
4. Principais lesões .......................................................... 98
5. Resumo ........................................................................ 99
Capítulo 14 - Trauma da transição
toracoabdominal ...........................................101
Pontos essenciais........................................................... 101
1. Introdução ................................................................. 101
2. Limites anatômicos .................................................... 101
3. Etiologia ..................................................................... 101
4. Avaliação inicial ......................................................... 102
5. Condutas ................................................................... 102
6. Resumo ...................................................................... 104
Capítulo 15 - Trauma na gestante ...............105
Pontos essenciais........................................................... 105
1. Introdução ................................................................. 105
2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez ...... 105
3. Mecanismo de trauma .............................................. 106
4. Atendimento à gestante traumatizada ...................... 106
5. Resumo ...................................................................... 107
Casos Clínicos ...............................................109
 QUESTÕES

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ......... 127

Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ................................... 134
Cap. 3 - Trauma torácico................................................ 136
Cap. 4 - Choque ............................................................. 148
Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 151
Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 164
Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 169
Cap. 8 - Trauma musculoesquelético ............................ 170
Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 172
Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 175
Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 182
Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 183
Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 185
Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal........... 186
Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 187
Outros temas ................................................................ 188

COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ......... 193
Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ................................... 197
Cap. 3 - Trauma torácico................................................ 198
Cap. 4 - Choque ............................................................. 207
Cap. 5 - Trauma abdominal ........................................... 210
Cap. 6 - Trauma cranioencefálico .................................. 219
Cap. 7 - Trauma raquimedular ....................................... 222
Cap. 8 - Trauma musculoesquelético ............................ 223
Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................ 224
Cap. 10 - Queimaduras .................................................. 226
Cap. 11 - Lesões cervicais .............................................. 233
Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 234
Cap. 13 - Trauma de face ............................................... 234
Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal........... 235
Cap. 15 - Trauma na gestante ........................................ 236
Outros temas ................................................................ 236

Referências bibliográficas ........................... 239

 CIRURGIA DO TRAUMA
Pontos essenciais
- Triagem no atendimento de múltiplas vítimas;
- Avaliação inicial e suas etapas.
1. Introdução
O trauma representa a principal causa de mortalida-
de entre os mais jovens, acarretando consequências eco-
nômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil,
estima-se que 140.000 pessoas morram por ano, e o triplo
desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por
esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com
a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com me-
didas governamentais ou apenas comportamentais.
Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma
Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo
Trunkey
CAPÍTULO
1
Atendimento inicial ao
politraumatizado
José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli
No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o
atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Co-
légio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê
de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje se-
guida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avan-
çado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support
– ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento
desses pacientes, com base no reconhecimento e no tra-
tamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos
demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas
no ATLS®.
2. Triagem e atendimento
pré-hospitalar
O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma mui-
tas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de
socorristas pode estar exposta a riscos químicos, físicos e
até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendi-
mento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena antes
do início de qualquer procedimento.
Também são comuns desastres com múltiplas vítimas,
situações em que se torna necessária a triagem destas,
classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso
permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimi-
zação dos recursos humanos e estruturais para o atendi-
mento.
Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.
Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de
locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de cons-
ciência de acordo com um algoritmo (Figura 3).
21

Figura 3 - Escala START
Também cabe à equipe do pré-hospitalar e de regulação
médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria.
Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria
Epicentro do acidente, onde se deve evitar o exces-
Zona
so de pessoas e de recursos, pelo risco de novos
quente
eventos adversos.
Região segura mais próxima do evento, onde se
Zona
deve montar o posto médico avançado para trata-
morna
mento inicial das vítimas mais graves.
Região mais segura, onde se deve concentrar a
Zona fria maior parte dos recursos humanos e materiais para
o atendimento.
Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante ava-
liar se os recursos humanos e estruturais são suficientes
para atender a todos. Quando o número de vítimas excede
a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chan-
ces de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois
demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de
recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não
excede a capacidade de atendimento, os pacientes com
maior risco e considerados mais graves são atendidos pri-
meiramente.
É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes
apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade
no atendimento em situações de múltiplas vítimas.
3. Avaliação inicial
A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acor-
do com o ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões
são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-
neira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a in-
dicação do tratamento adequado.
Tabela 2 - Etapas
- Exame primário e reanimação;
- Medidas auxiliares ao exame primário;
- Exame secundário e história;
- Medidas auxiliares ao exame secundário;
- Reavaliação e monitorização contínua;
- Cuidados definitivos.
22
4. Exame primário e reanimação – o
ABCDE do trauma
Durante o exame primário, o socorrista deve identificar
e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® pro-
põe um atendimento padronizado, cuja sequência adota o
método mnemônico do ABCDE do trauma.
Tabela 3 - ABCDE do trauma
A Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway)
B Respiração e ventilação (Breathing)
C Circulação com controle da hemorragia (Circulation)
D Incapacidade, estado neurológico (Disability)
E Exposição com controle do ambiente (Exposure)
Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simul-
taneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendi-
mento deve ter em mente que a sequência deve ser respei-
tada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima
“letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao tér-
mino do atendimento, o doente deve ser reavaliado.
A - Manutenção das vias aéreas com controle da
coluna cervical
A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do aten-
dimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica
que a via aérea está pérvia naquele momento, pacientes
com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apre-
sentam maior risco de comprometimento. Corpos estra-
nhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas
também podem comprometer a permeabilidade.
A retirada de corpos estranhos e a realização de mano-
bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a
elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandí-
bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre
com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em alguns ca-
sos, essas medidas não são suficientes para uma via aérea
pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva,
por meio de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti-
reoidostomia.
Figura 4 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw
thrust; em ambas, deve-se evitar a extensão cervical
 CIRURGIA DO TRAUMA
Trauma da transição toracoabdominal
Pontos essenciais
- Limites anatômicos;
- Algoritmo de conduta.
1. Introdução
O trauma na transição toracoabdominal (TTA) constitui
um desafio diagnóstico e terapêutico para o cirurgião devi-
do à possibilidade de lesões de múltiplos órgãos e das vias
de acesso para o seu tratamento. O socorrista deve valori-
zar dados da história e manter as prioridades do Advanced
Trauma Life Support (ATLS®) durante o exame primário para
a correta condução dos casos.
2. Limites anatômicos
A 1ª dificuldade na condução dos casos está em estabe-
lecer os limites da TTA. Como o diafragma está em constan-
te movimentação, os órgãos comprometidos podem variar
se o trauma ocorreu durante a inspiração ou a expiração.
Didaticamente, considera-se a TTA como a região localizada
anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mamilos),
lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormente, no
rebordo costal (Figura 1).
Figura 1 - Limites da TTA
CAPÍTULO
14
Eduardo Bertolli
3. Etiologia
Os traumas na TTA podem ser fechados ou penetrantes.
No tórax, as estruturas mais comumente acometidas são,
respectivamente, o pulmão, o coração e os grandes vasos,
e o esôfago. No abdome, o fígado, seguido do baço, o cólon
e os órgãos retroperitoneais são as estruturas mais acome-
tidas.
Tabela 1 - Estruturas mais acometidas
- Pulmão;
- Coração;
Tórax
- Grandes vasos;
- Esôfago.
- Fígado;
- Baço;
Abdome
- Cólon;
- Órgãos retroperitoneais.
No trauma contuso, a cinemática pode fornecer dados
importantes na elaboração de hipóteses diagnósticas. Co-
lisões com grande força de impacto podem causar hérnias
diafragmáticas traumáticas (Figura 2). Ao contrário do que
muitos acreditam, a incidência dessas hérnias é igual à
esquerda e à direita, já que o fígado não realiza nenhum
tipo de proteção ao músculo diafragma. A razão pela qual a
maioria das hérnias diagnosticadas e tratadas nos serviços
de emergência é localizada à esquerda está no fato de que,
quando há lesão do diafragma à direita, com herniação do
fígado, normalmente os doentes não sobrevivem às primei-
ras horas após o trauma e acabam evoluindo a óbito no pré-
-hospitalar.
101
Figura 2 - Hérnias diafragmáticas: (A) raio x com perda do contorno do diafragma à direita, associado a hemotórax; (B) intraoperatório
confirmando a laceração diafragmática e (C) raio x com hérnia diafragmática esquerda confirmada em (D) tomografia evidenciando
estômago e baço herniados
No trauma penetrante por arma branca, é comum lesão
combinada do tórax e do abdome. A exploração digital com
técnicas de assepsia e antissepsia pode auxiliar no diagnóstico.
Nos ferimentos por projétil de arma de fogo, os orifícios de
entrada e saída podem sugerir a lesão de diafragma. Quando
não há orifício de saída, radiografias com marcação do orifício
de entrada podem contribuir na determinação dos trajetos.
4. Avaliação inicial
O atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue
as mesmas prioridades propostas pelo ATLS®. A via aérea
deve estar livre, e, sempre que necessário, deve ser obtida
uma via aérea definitiva. A coluna cervical deve estar prote-
gida desde o início do tratamento.
Na avaliação da ventilação, são possíveis hemo e/ou
pneumotórax, que devem ser tratados no exame primário.
É importante ressaltar que, quando há diminuição do mur-
múrio vesicular à esquerda, a hérnia diafragmática deve ser
excluída para evitar drenagem iatrogênica do tórax com es-
truturas abdominais herniadas.
O doente pode apresentar-se instável hemodinamica-
mente por diversos motivos. A reposição volêmica segue
102
os mesmos passos, sempre com a necessidade de avalia-
ção precoce. A avaliação neurológica pode estar alterada
na presença de outras lesões associadas. A exposição do
doente com avaliação completa do dorso é importante para
evitar lesões despercebidas.
5. Condutas
A conduta a ser seguida dependerá, principalmente, da
estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Pa-
cientes estáveis dos pontos de vista respiratório e hemodi-
nâmico permitem a realização de exames complementares
antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia. Já
aos pacientes instáveis e com trauma penetrante está indi-
cada cirurgia, que pode acontecer por vias torácica, abdo-
minal ou combinada.
A - Paciente estável hemodinamicamente
Como preconizado pelo ATLS®, o raio x de tórax deve ser
o 1º exame na avaliação. Já pelo raio x, associado ao quadro
clínico, é possível determinar a conduta (Figura 3).
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP E: escoriações e hematomas no hipocôndrio direito, dor à

palpação do quadrante superior direito sem irritação pe-
13. Um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro ritoneal.
após ter sofrido acidente de motocicleta em alta veloci- Após a fase inicial, houve diminuição da FC para 92bpm e
dade. Exame físico: PA = 130x80mmHg, FC = 110bpm, FR melhora da PA para 120x80mmHg.
= 26irpm, consciente, orientado, descorado (1+/4+), com Durante o atendimento secundário, foi indicada tomogra-
escoriações nos braços e na face anterior do tórax, dor à fia de abdome.
palpação do hemitórax esquerdo com crepitação, diminui-
ção de murmúrio vesicular à esquerda e abdome sem al-
terações. Radiograma de tórax: fratura de 4 arcos costais à
esquerda, alargamento do mediastino e opacidade difusa
no hemitórax esquerdo.

a) Quais são as 2 prováveis lesões anatômicas?

b) Qual é o principal exame complementar indicado a este

paciente?
a) Qual é a conduta na fase inicial?

c) Qual(is) é(são) o(s) tratamento(s) para a lesão com

maior risco de vida?
b) Qual é o diagnóstico sindrômico?

c) Qual é o diagnóstico específico?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)

14. Um jovem de 17 anos, hígido, é trazido ao serviço de
emergência 30 minutos após colidir com seu triciclo con-
tra um poste, sendo atingido no lado direito do tronco. À
avaliação inicial: d) Qual é o melhor tratamento?
A: vias aéreas pérvias, sem colar e sem dor cervical.
B: eupneia, murmúrio vesicular presente bilateralmente,
sem ruídos adventícios, SatO2 = 98%.
C: PA = 100x60mmHg e FC = 120bpm, sem hemorragia.
D: ECG 15, sem déficits, pupilas isocóricas e fotorrea-
gentes.

118
CASOS CLÍNICOS
Caso 7
a) - Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison);
- Espaço esplenorrenal;
- Saco pericárdico (acesso subxifoide);
- Fundo de saco.
b) Como a paciente está estável hemodinamicamente,
sem sinais de irritação peritoneal, é possível realizar o
tratamento não operatório após a confirmação de lesão
de víscera oca por tomografia. A paciente deve ser in-
ternada e monitorizada preferencialmente em ambien-
te de terapia intensiva para controles hemodinâmico e
hematimétrico e avaliação seriada da dor abdominal.
Caso 8
a) Inicialmente, deve-se realizar a ultrassonografia na sala de
emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal.
Não havendo sangramento, os próximos exames são as ra-
diografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames,
se o paciente está estável hemodinamicamente e ainda
sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia
computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível,
acrescentam-se tomografia de crânio e abdome total.
b) Hipertensão arterial secundária a hipertensão intracra-
niana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao
acidente.
Caso 9
a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada
pela acidose e pela hipotermia (tríade letal).
b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões
mais graves (damage control), fechamento temporário e
encaminhamento do paciente para cuidados intensivos,
com reoperação programada entre 48 e 72 horas.
c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à
transfusão maciça).
Caso 10
a) Oferecer oxigênio complementar e realizar drenagem
torácica à esquerda.
b) Como a hipótese é ferimento transfixante do mediasti-
no, o principal exame a ser realizado, persistindo a esta-
bilidade hemodinâmica, é a tomografia computadoriza-
da de tórax com contraste.
c) Outros exames que podem auxiliar são endoscopia di-
gestiva alta e broncoscopia. Caso a tomografia seja in-
conclusiva, é possível complementar a investigação com
arteriografia.
122
Caso 11
a) O quadro descrito de dor associada a movimentação
dos dedos, empastamento muscular e diminuição de
pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do
antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome com-
partimental. A conduta terapêutica imediata envolve
fasciotomia no antebraço acometido para a liberação
do compartimento muscular e do fluxo sanguíneo.
b) A conduta terapêutica, neste momento, é iniciar trata-
mento não operatório da lesão hepática, internando o
paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do
ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em
esquema de avaliação seriada pelos mesmos examina-
dores.
c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vís-
ceras parenquimatosas depende de condições clínicas
e estruturais da instituição onde será realizado. Está in-
dicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com
nível de consciência preservado, sem evidências clínicas
de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde se-
jam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico,
controle laboratorial de índices hematimétricos e centro
cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo
enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas
citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se
deduz que haja as condições estruturais mencionadas.
Logo, é possível instituir o tratamento não operatório.
Caso 12
a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volê-
mica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de
cristaloide x porcentagem de superfície corpórea com
queimaduras de 2º e 3º graus x peso em kg, metade
desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a
queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes,
monitorizando o débito urinário para avaliar se a repo-
sição está adequada. Para estimar a porcentagem de
superfície corpórea queimada, utiliza-se a regra dos 9,
conforme a Tabela a seguir:
Superfície corpórea
Áreas anatômicas
(adulto/crianças)
Cabeça 9%/18%
Tronco anterior 18%/18%
Tronco posterior 18%/18%
Membro inferior direito 18%/18%
Membro inferior esquerdo 18%/18%
Membro superior direito 9%/4,5%
Membro superior esquerdo 9%/4,5%
Períneo 1%/1%
QUESTÕES
2009 - UEL 2008 - UFRJ
249. Uma mulher de 27 anos sofre uma queda de cavalo Enunciado para as próximas 2 questões:
com trauma de crânio, mas sem outras lesões. Chega ao Severino, 45 anos, funcionário da construção civil, etilista de
pronto atendimento letárgica e logo fica comatosa, não longa data, foi atendido em via pública após queda de laje,
mexe o lado direito, e a pupila esquerda dilata e fica pouco com lesão traumática de crânio. No hospital, seus amigos
responsiva. Diante desse quadro clínico, suspeita-se de hi- disseram que, depois da queda, ele perdeu a consciência
pertensão craniana. Qual é a conduta imediata mais eficaz por 3 minutos, e, ao recobrá-la, permaneceu levemente
enquanto se define a conduta definitiva? confuso. Não se lembrava da queda e referia muita cefaleia.
a) corticoide e punção intracraniana para monitorizar a O exame físico era normal. Os sinais vitais estavam estáveis,
pressão a escala de coma de Glasgow era 15, e não havia sinais focais.
b) hiperventilação, corticoide e manitol
c) manitol e punção intracraniana para monitorizar a pressão 2008 - UFRJ
d) furosemida intravenosa e corticoide 252. A conduta adequada, nesse momento, é:
e) máscara de oxigênio, furosemida e corticoide a) marcar retorno à Emergência em 24 horas para reavalia-
ção, prescrever analgésico e colocar-se disponível para
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
atendê-lo a qualquer momento
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
b) manter em observação na Emergência, repetir o exame
neurológico em algumas horas, avaliar Glasgow periodi-
2009 - PUC-RS camente e medicar com analgésico
250. Qual é a medida mais rápida e efetiva, na sala de emer- c) admitir na enfermaria para observação prolongada e ini-
gência, para a redução inicial da pressão intracraniana em ciar fenitoína intravenosa
paciente com TCE grave e grau 5 na escala de Glasgow? d) admitir na UTI, monitorizar a pressão intracraniana e ini-
a) manitol intravenoso ciar manitol intravenoso
b) furosemida intravenosa  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
c) dexametasona intravenosa  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
d) hipotermia e diuréticos tiazídicos
e) hiperventilação controlada 2008 - UFRJ
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão 253. Quatro meses depois, Severino foi atropelado. Aten-
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder dido em via pública, chegou à Emergência com colar cer-
vical. Havia fratura de costelas à esquerda com hemop-
2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO neumotórax, fratura do fêmur direito e escoriações no
251. Um paciente de 15 anos chega à sala de emergência braço direito e na parede anterior do tórax. O escore de
após acidente automobilístico, apresentando-se torpo- Glasgow para o coma era 10 (2 - 4 - 4). Sinais vitais: PA =
roso, com dificuldade respiratória, pulso fino e hipotenso, e 115x90mmHg, FC = 98bpm, FR = 18irpm. Foi realizada res-
com diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à es- sonância nuclear magnética, demonstrada a seguir:
querda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial,
verificou-se que o paciente apresentava turvação da visão.
Observaram-se trauma na região cefálica à esquerda, assi-
metria facial e paralisia completa dos músculos da mímica,
além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão,
com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao ilu-
minar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar
o estímulo luminoso para o olho esquerdo, sua pupila se di-
latava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em
relação ao exame oftalmológico, pode-se concluir que:
a) trata-se de defeito pupilar eferente por lesão do 3º ner-
vo esquerdo
b) há um defeito pupilar aferente com lesão das fibras pu-
pilomotoras direitas
c) o nervo óptico direito não está conduzindo adequada-
mente os estímulos luminosos
d) trata-se de defeito pupilar aferente com lesão de nervo
óptico esquerdo
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

168
COMENTÁRIOS
CIRURGIA DO TRAUMA - COMENTÁRIOS

Atendimento inicial ao cada a tomografia de crânio, mesmo que o paciente esteja

com Glasgow = 15 durante a avaliação inicial.
politraumatizado Gabarito = A
Questão 1. Os parâmetros avaliados na escala de coma de
Questão 4. Pelas prioridades do ATLS®, o paciente apresenta
Glasgow e a respectiva pontuação estão resumidos a seguir:
trauma de crânio com rebaixamento do nível de consciência
Espontânea 4 e escala de coma de Glasgow = 7 (O: 2, V: 1, M: 4), logo está
Ao estímulo verbal 3 indicada via aérea definitiva como 1ª conduta nesse caso.
Abertura ocular (O) Além disso, o doente está instável hemodinamicamente,
Ao estímulo doloroso 2
com ferimento penetrante abdominal. Até que se prove o
Sem resposta 1
contrário, essa é a origem do choque, com indicação formal
Orientado 5
de laparotomia exploradora, sem a necessidade de exames
Confuso 4 complementares. Está correta apenas a assertiva II.
Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 Gabarito = B
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1 Questão 5. A sequência de atendimento sempre segue a
Obediência a comandos 6 padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®).
Localização da dor 5 Assim, a paciente deve receber oxigênio suplementar en-
Flexão normal (retirada) 4 quanto mantém a imobilização da coluna cervical, receber
Melhor resposta motora (M) expansão volêmica por 2 acessos periféricos calibrosos e,
Flexão anormal (decorticação) 3
pela possibilidade de hemoperitônio em doente instável,
Extensão (descerebração) 2
lavado peritoneal diagnóstico ou ultrassonografia tipo FAST.
Sem resposta (flacidez) 1
Nesse caso, não se deve indicar a cirurgia antes do FAST,
Gabarito = B pois não há nenhuma indicação formal de laparotomia ex-
ploradora, e também não está indicada tomografia a um
Questão 2. O tratamento inicial de todo doente politrauma- doente instável.
tizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta Gabarito = B
pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via
aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, Questão 6. Como todo paciente politraumatizado, a priori-
a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea dade no atendimento é garantir a permeabilidade das vias
não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidosto- aéreas com a proteção da coluna cervical.
mia. Após essa medida, e garantida a ventilação adequa-
Gabarito = C
da, deve-se controlar o sangramento e promover reposição
volêmica. Tanto a fratura exposta de tíbia quanto as lesões
Questão 7. Todo paciente com estigmas de lesão térmica de
abdominais sugerem fontes importantes de hemorragia.
vias aéreas, como o indivíduo do enunciado, deve ser con-
O paciente deve ser conduzido ao centro cirúrgico para la-
duzido com via aérea definitiva precoce; preferencialmen-
parotomia exploradora e fixação da fratura. Pelos dados,
te por intubação orotraqueal. As demais medidas seguem
pressupõe-se que o paciente esteja instável hemodinami-
a mesma prioridade do atendimento ao politraumatizado
camente, logo está contraindicada tomografia computado-
preconizado pelo ATLS®.
rizada neste momento da avaliação.
Gabarito = A
Gabarito = B
Questão 8. Com os dados do enunciado é possível fazer o
Questão 3. A prioridade no atendimento é estabelecer via
diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. A conduta nes-
aérea pérvia com proteção da coluna cervical, medida que
se caso é a toracocentese descompressiva no 2º espaço
deve ser iniciada no atendimento pré-hospitalar. A repo-
intercostal, na linha hemiclavicular; seguido da drenagem
sição volêmica deve ser realizada por 2 acessos venosos
periféricos, preferencialmente nas fossas cubitais. No caso pleural.
Gabarito = B
COMENTÁRIOS

de hipotensão refratária, ao paciente com dor abdominal e

estigmas de trauma nessa região, a conduta é a laparotomia
exploradora, estando contraindicados exames de tomogra-
fia. Os chamados exames auxiliares durante a avaliação ini-
cial são as radiografias cervical anteroposterior + posterior,
tórax anteroposterior e bacia anteroposterior. E, na ocor-
rência de trauma de crânio com amnésia lacunar, deve-se
excluir a existência de hematoma extradural, estando indi-
Questão 9. Segundo Trunkey, 50% dos óbitos por trauma
ocorrem imediatamente após o evento traumático, pela
presença de lesões graves e incompatíveis com a vida. A di-
minuição desses óbitos depende de estratégias de preven-
ção e controle do trauma, evitando o evento traumático.
Gabarito = B

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