ANESTESIA GERAL

1. ANESTÉSICOS VENOSOS

Estes fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação

transoperatória, além de facilitar a ventilação mecânica em UTIs.

Farmacocinética

A alta solubilidade da maioria dos anestésicos venosos, somada à alta

proporção do débito cardíaco (DC) que é direcionado ao cérebro(20%),
explica o rápido início do efeito.

O sítio primário de ação dos hipnóticos-sedativos está localizado no SNC, e

considera-se que a concentração plasmática reflete a concentração do
fármaco no sítio efetor (SNC).

Distribuição: O corpo é dividido em 3 compartimentos de acordo com

fluxo sanguíneo que cada tecido recebe, isto explica as mudanças de
concentração do fármaco durante determinado tempo após sua
administração. A distribuição do DC difere entre os tecidos: o
compartimento central, também chamado de grupo ricamente
vascularizado, e que apresenta relativo pequeno volume tecidual é
composto pelos tecidos que recebem o fármaco no primeiro minuto após
a injeção(volume sanguíneo dos grandes vasos, cérebro, coração, rins,
fígado e pulmões); o compartimento de vascularização intermediária e
grande volume tecidual que é formado pelos músculos; e, o pobremente
vascularizado e grande volume tecidual formado pela gordura. Estas
divisões estão hipoteticamente inter-relacionadas, funcionando como
vasos comunicantes, e compartilham as substâncias que são
administradas no compartimento central (endovenoso) por meio de
gradientes de concentração entre os compartimentos (Fig1). Após a
administração endovenosa, o fármaco primeiramente vai para os tecidos
altamente vascularizados, e o rápido fluxo garante que a concentração
nesses órgãos suba rapidamente e se equilibre com o sangue

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A taxa de eliminação a partir do compartimento central, a quantidade de
fármaco presente nos compartimentos periféricos e a taxa de
redistribuição da substância de volta para o compartimento central
determinam o tempo necessário para a eliminação do fármaco do corpo e
influenciam diretamente o tempo de recuperação.

Eliminação: A maioria dos anestésicos venosos (lipossolúveis) é eliminada

pelo metabolismo hepático. Substâncias hidrofílicas são excretadas pelo
rim.

Farmacodinâmica

Os anestésicos venosos, em sua maioria, agem por meio da modulação do

sistema GABA, o principal sistema inibitório do Sistema Nervoso Central
(SNC), mais especificamente agem sobre o receptor GABA-A, com inibição
da condução da corrente nervosa.

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Barbitúricos: Tiopental

Apresentam metabolismo hepático (exceto fenobarbital) com formação

metabólitos inativos excretados pela urina. Após dose única, a
recuperação é rápida, pela redistribuição aos outros tecidos. Em doses
repetidas ou uso contínuo, o despertar fica prolongado refletindo o lento
metabolismo e sua longa meia-vida de eliminação.

SNC: Causam depressão dose dependente da atividade cerebral, desde

sedação até anestesia geral. Não produzem propriedade analgésica, pouco
efeito amnésico em comparação com os benzodiazepínicos (BZD).
Provocam vasoconstricção cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral
e a pressão intracraniana. Ocorre redução do metabolismo cerebral.

SCV: Promovem diminuição do DC por vasodilatação periférica e por

depressão direta do miocárdio. Os efeitos hemodinâmicos assumem mais
importância em pacientes com hipovolemia e doença miocárdica, doses
maiores e injeções rápidas.

Sist.Respiratório: Causam depressão respiratória dose-dependente,

diminuindo a frequência respiratória e volume corrente.

Benzodiazepínicos (BZD): midazolan, lorazepan e diazepan

São utilizados no perioperatório, principalmente, por seus efeitos

ansiolíticos, amnésicos e anticonvulsivantes, dose- dependentes. Possuem
um antagonista seletivo, o flumazenil, que pode interromper rapidamente
seu efeito. Podem ser usados como medicação pré-anestésica, para
sedação e indução intravenosa, prevenção de náuseas e vômitos e
supressão de convulsões.

SNC: diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral.

SCV: Causam leve diminuição da resistência vascular periférica e

consequente leve hipotensão.

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SRespiratório: Provocam depressão mínima na ventilação quando
administrados isoladamente. Em doses de indução ou associados aos
opióides, podem produzir apnéia.

Cetamina:

A ação mais importante da cetamina é a inibição da ativação do receptor

NMDA que leva à inibição da atividade excitatória no sistema límbico e no
córtex, resultando em inconsciência. Produz analgesia em doses menores
que as necessárias para hipnose, permanecendo após o despertar do
paciente.

Efeitos Gerais: Dilatação pupilar, nistagmo e lacrimejamento.

SNC: Produz depressão do SNC dose-dependente, analgesia e amnésia.

Apresenta alta incidência de reações psicomiméticas (alucinações,
pesadelos, alteração de memória de curto prazo e cognição), durante o
período de recuperação inicial. Estas reações são doses- dependentes e
podem ser minimizadas com administração concomitante de BDZ.
Promove aumento do metabolismo cerebral, do fluxo sanguíneo cerebral
e PIC.

SRespiratório: Não produz depressão respiratória significativa mas apnéia

pode acontecer com o uso de grandes doses ou a concomitância de outras
drogas anestésicas. Produz broncodilatação, aumento da salivação e da
secreção de vias aéreas.

SCVascular: Causa liberação sistêmica de catecolaminas. Assim, aumenta a

PA, FC e DC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Tem ação
cardiodepressora direta e efeito inotrópico negativo, contrabalançado
pelo efeito estimulador indireto do sistema nervoso simpático.

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Propofol:

É, atualmente, o agente mais empregado para indução anestésica.

Apresenta rápido início de ação e despertar, igualmente rápido (2 a 8min)
após dose única. É rapidamente metabolizado pelo fígado e metabólitos
inativos excretados pela urina. O rápido metabolismo, e sua lenta
redistribuição dos compartimentos pouco perfundidos de volta ao
compartimento central o tornam ótima opção para a manutenção
endovenosa contínua.

SNC: Hipnótico sem propriedades analgésicas. Reduz o fluxo sanguíneo

cerebral com redução do PIC e pressão intra-ocular.

SCV: Produz a maior queda de pressão entre os agentes indutores, por

promover intensa vasodilatação, tanto venosa quanto arterial e depressão
direta sobre o miocárdio.

SRespiratório: É depressor respiratório potente, promovendo apnéia após

dose de indução com resposta ventilatória e à hipercarbia reduzida.

2. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

Os anestésicos inalatórios podem ser utilizados como anestésicos únicos

ou nas anestesias balanceadas com os opióides. São líquidos, não
inflamáveis à temperatura ambiente. Atualmente, os agentes inalatórios
halogenados em uso são o sevofluorano, isofluorano e o desfluorano. O
óxido nitroso, N2O, é um gás inorgânico, não volátil e de baixa potência,
utilizado em conjunto com os anestésicos inalatórios halogenados visando
a diminuição da concentração destes. São administrados e com
concentração ajustada pelo vaporizador. A concentração é monitorizada
pela concentração expirada do anestésico. Podem ser utilizados para
indução inalatória, principalmente em pediatria, como para manutenção
da anestesia juntamente com agentes endovenosos.

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Farmacocinética

A farmacocinética dos agentes inalatórios descreve a sua absorção

dos alvéolos para os capilares pulmonares (chamada aqui mais
comumente de captação), sua distribuição entre os diversos tecidos do
organismo, metabolismo e finalmente sua eliminação, particularmente
pela via pulmonar.
A captação e distribuição dos agentes inalatórios depende, inicialmente,
do gradiente de pressão parcial que é criado entre o sistema ventilatório
da máquina de anestesia e alvéolo, sangue e tecidos. Esta série de
gradientes de pressões é a verdadeira força motriz que impulsiona a droga
através de várias barreiras (alvéolos, capilares, membranas celulares) até
o seu local de ação no sistema nervoso central.
PA » Pa » Pbr onde PA = pressão parcial alveolar, Pa = pressão parcial
arterial e Pbr = pressão parcial cerebral. Assim sendo, após o equilíbrio a
PA irá refletir a pressão parcial cerebral sendo esta utilizada como índice
de profundidade anestésica, recuperação da anestesia e potência
anestésica, descrita comumente como CAM (concentração alveolar
mínima).
Concentração Alveolar Mínima - CAM: Concentração, em 1 atmosfera,
que inibe a resposta de movimento ao estímulo doloroso supra-máximo
(incisão da pele) em 50% dos pacientes. Sendo que, quanto maior a CAM
menos potente o anestésico.

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Farmacodinâmica

Os anestésicos inalatórios atuam no SNC tendo seu mecanismo de ação

várias teorias ainda não determinadas com precisão.
Reduzem a taxa de consumo de oxigênio e aumentam o fluxo sanguíneo
cerebral por vasodilatação, com aumento da pressão intracraniana acima
de 1 CAM e interferindo na autorregulação do fluxo cerebral.
Reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio e causam vasodilatação
dose-dependente com diminuição da pressão arterial e débito cardíaco. O
halotano é o maior depressor cardíaco entre eles.
São potentes broncodilatadores com exceção do desflurano, que pode
apresentar atividade broncoconstritiva. Aumentam a frequência
respiratória e reduzem o volume corrente com diminuição da resposta
compensatória á hipóxia e hipercarbia.
Os anestésicos inalatórios relaxam a musculatura brônquica e
potencializam os bloqueadores musculares.
A hepatite ocorre raramente e quando descrita é associada ao halotano.

3. OPIÓIDES:

Os opióides têm como principal efeito a analgesia e são utilizados como

drogas suplementares na indução e manutenção anestésica. Têm
diferentes potências, com picos de ação distintos após administração.
Os opióides podem ser administrados por via por via intravenosa,
intramuscular, subcutânea e neuroaxial. Ligam - se a receptores
específicos no SNC, na medula espinhal, nervos periféricos, trato intestinal
e biliar.
Os opióides mais utilizados em anestesia: morfina, meperidina, fentanil,
sufentanil, alfentanil e remifentanil, atuam nos receptores µ de maneira
agonista. Sua ação sobre os receptores µ1 produzem analgesia e sedação,
enquanto sobre os µ2 causam depressão respiratória, náuseas e
dependência química. São metabolizados pelo sistema hepático, com
exceção do remifentanil que é metabolizado pelas esterases plasmáticas.
A morfina e a meperidina possuem metabólitos ativos, enquanto os
derivados do fentanil, não. Os metabólitos são excretados pela urina.

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Farmacodinâmica:

SNC: Produzem sedação e analgesia dose-dependentes. A euforia é

comum. Altas doses podem produzir inconsciência, mas não são
hipnóticos.
Reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios e a necessidade de hipnótico-
sedativos.
SCV: De maneira geral, não acarretam depressão miocárdica em pacientes
normovolêmicos, e causam leve alteração na resistência vascular
periférica. Podem provocar bradicardia por estímulo do núcleo vagal
central.
Sistema Respiratório: Produzem depressão respiratória dose-dependente,
com diminuição da frequência respiratória e volume corrente. Este efeito
é acentuado na presença de outros sedativos. Há diminuição na resposta
ventilatória à hipercarbia e hipóxia.
Rigidez Muscular: Aumento do tônus muscular pode ocorrer após
administração de opióide, tanto torácica, abdominal quanto de vias aéreas
superiores. Tratamento pode ser feito pela administração de relaxantes
musculares ou pelo uso de naloxona, antagonista dos opióides.
Miose: Por estimulação parassimpática provocam constrição pupilar.
Náuseas e Vômitos
Retenção Urinária
Prurido
Naloxona: Possue alta afinidade aos receptores µ, agindo como
antagonista aos opióides.
Morfina: opióide natural a qual todos os outros opióides são comparados
em termos de potência. Produz liberação de histamina, redução no tônus
simpático podendo causar hipotenção.
Meperidina: opióide sintético com efeitos similares à morfina, mas com
1/10 de sua potência.
Fentanil: Opióide sintético com potência de 75 a 100 vezes superior à
morfina.Não libera histamina e mantém estabilidade
cardiohemodinâmica, mesmo em altas doses.
Alfentanil: É 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil. Apresenta rápido
início e término de ação.

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4. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Fisiologia da junção neuromuscular: Composta pela terminação nervosa

de neurônio motor que se origina no corno posterior da medula( porção
pré-sináptica), pela fenda sináptica e pela placa motora (porção pós-
sináptica).

O neurotransmissor da junção neuromuscular é a acetilcolina (Ach),

sintetizada e armazenada em vesículas na porção pré-sináptica.

A liberação da Ach na fenda sináptica promove um potencial de ação na

fibra muscular por atuação nos receptores da placa motora. O potencial
de ação permite a liberação de cálcio do retículo sacoplasmático da fibra
musculare e entrada de sódio promovendo um potencial de ação e
contração muscular. A Ach é rapidamente hidrolisada pela enzima
acetilcolinesterase (AChE) presente na fenda sináptica, os canais de sódio
se fecham, o cálcio é recaptado e a fibra muscular relaxa.

Mecanismo de ação dos bloqueadores neuromusculares (BNM):

Os BNMs se dividem em dois grupos: despolarizantes e adespolarizantes.

Adespolarizantes: atuam como antagonistas da ACh, ligando-se aos

receptores da placa motora, impedindo a abertura dos canais iônicos e o
surgimento do potencial de ação e contratura muscular. Exemplos são:
pancurônio(longa duração) vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio
(ação intermediária).

Podem ter eliminação renal ou biliar de forma inalterada ou após

metabolismo hepático (pancurônio, vecurônio, e rocurônio) ou eliminação
por degradação plásmática (atracúrio e cisatracúrio).

Como principais efeitos colaterais: taquicardia (principalmente com

pancurônio e rocurônio) por bolqueio vagal; liberação de histamina e
reação alérgica (maior incidência com o rocurônio).

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Despolarizantes: atuam como agonistas ( succinilcolina), simulando a ação
da ACh. Atuam no canal de sódio dos receptores motores, gerando
potencial de ação e contratura muscular (fasciculação). Mas, não são
metabolizados pela acetilcolinesterase e permanecem ocupando o
receptor com manutenção da placa despolarizada. Os canais de sódio se
fecham e há relaxamento muscular enquanto o bloqueadormuscular
estiver presente nos receptores, com repolarização posterior.

A succinilcolina apresenta como vantagens, no seu uso clínico,

relaxamento profundo de início rápido (60 segundos), associado à curta
duração(5 a 8min). Sua curta duração se deve à rápida da junção
neuromuscular para o plasma e hidrolização pela pseudocolinesterase,
enzima produzida no fígado.

Como principais efeitos colaterais: mialgia, espasmo masseter( associado

ou não à hipertermia maligna), aumento da pressão intragástrica,
hiperpotassemia, liberação de histamina, hipertermia maligna,
rabdomiólise, bradicardia.

Bibliografia:

 Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General

Hospital
 Miller's Anesthesia
 Anestesiologia - Princípios e Técnicas: James Manica e
colaboradores

Profa. Dra. Maria Cristina Smania

Contato: mcsmania.ez@terra.com.br
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