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PROBLEMAS
Taller Lanzamiento 1
Respuesta Rápida 1 2 3
Herramientas Básicas de
1 2
Calidad
Estaciones de verificación 1 2 3
Solución de Problemas 1 2
Control de Producto No
1 2 3
Conforme
Control de Calidad en
1 2
Operaciones
Control de Contaminación 1 2
Verificación de Dispositivos
1
a Prueba de Error
Gestión de la cadena de
1 2
suministros
Lecciones aprendidas 1 2
Pág. 3
REFLEXIÓN
Pág. 4
REFLEXIÓN
Pág. 5
REFLEXIÓN
Pág. 7
EJERCICIO
Volvamos a la conversación:
Supervisor: “hemos tenido muchas piezas dañadas en los últimos Vaga “definición del
días” problema”
Operario 1: “Una gran parte de los daños son causados por el ¿hay análisis de causa?
transporte de las piezas”
Operario 2: ¿Por qué no construimos carros de transporte Salto inmediato a la
solución
nuevos?
Operario 1: “Si, Juan hizo un diseño hace algún tiempo” la conversación se aleja
del tema
Operario 3: ¿Saben que pasó con eso?
Operario 1: “Listo, creo que en la reunión de la próxima semana Más pérdida de tiempo
tendré algo más sobre este tema” en esperas
Fuente: Liker, J; Meier, P. Praxisbuch der Toyota Weg. Finanzbuch Verlag, 2007
Pág. 8
QUÉ HACER FRENTE A UN PROBLEMA?
PENSAMIENTO LÓGICO
COMPRENDER
OBSERVAR ACTUAR
MEJORAR
Pág. 9
QUÉ HACER FRENTE A UN PROBLEMA?
LAS DESVIACIONES
EL ACTIVISTA: pasa de la observación a la acción
sin tomarse la molestia de entender.
Lastimosamente, efectos idénticos pueden tener OBSERVAR COMPRENDER ACTUAR
causas diferentes. Este comportamiento lleva
normalmente a soluciones ya aplicadas (más de lo
mismo).
Pág. 10
QUÉ HACER FRENTE A UN PROBLEMA?
Comportamientos claves:
Pág. 11
QUÉ HACER FRENTE A UN PROBLEMA DE CALIDAD?
2 1
Aplicar 6M
SI
Contención
El problema NO
Asistencia de
ha sido
ingeniería
Implementar resuelto?
estaciones de
verificación SI
Seguimiento
Los defectos SI
fueron Reportar a cliente y Trabajo Estandarizar
despachados recoger Estándar operación
al cliente?
NO
1 2
Pág. 12
EL CICLO DEMING O PHVA
PLANEAR : determinar
ACTUAR : mejorar
lo que es necesario
y generalizar
hacer
MEJORAMIENTO
CONTÍNUO
Pág. 13
LAS 8 DISCIPLINAS
8D
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
(Efecto de la falla)
2 PRODUCTOS SIMILARES AFECTADOS
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
(Modo de falla) 3 PRIMER ANÁLISIS
P CONTENCIÓN
4
CONTENCION
ACCIÓN INMEDIATA PROTECCIÓN
ENCUENTRE EL PUNTO DE
CLIENTE
CORTE DEL PROBLEMA
ENCUENTRE LA CAUSA
RAÍZ 5 IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAÍZ
V 7
VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CAPITALIZACIÓN
A ESTANDARIZACIÓN
8
TRANSVERSALIZACIÓN
Pág. 14
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 1. Detalles del Problema
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Descripción del problema precisando todos los
2 SIMILARES
AFECTADOS elementos conocidos
3 PRIMER ANÁLISIS
Identificar:
P CONTENCION
4
ACCIÓN
INMEDIATA
Piezas (lotes) afectadas
PROTECCIÓN
CLIENTE Piezas (lotes) sospechosos
5
IDENTIFICACIÓN
DE CAUSAS RAÍZ
¿El problema es recurrente? SI NO
H 6
CONTRAMEDIDAS
DEFINITIVAS
¿Cuál es el buen ejemplo? :
VERIFICACIÓN DE
LA EFICACIA DE
V 7
LAS
1. Detalles del Problema 1. Detalles del Problema
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y Informe No. 02/2008
CAPITALIZACIÓN
A 8
TRANSVERSALIZ Juego de 10 mm. entre la chapa y la parte
ACIÓN superior de la referencia XXX
Fecha inicio del problema: 08/01/2008
Defecto de pintura en la pieza Piezas/lotes afectadas: 3 piezas lote 2, 5
piezas lote 3
Piezas/lotes sospechosos: Lote 4 y 5
El problema es recurrente? SI NO
Informe problema precedente: 07/2007
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 2. Productos similares afectados
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Preguntarse: ¿Este defecto puede aparecer en
2 SIMILARES
AFECTADOS otras piezas similares ? SI NO
3 PRIMER ANÁLISIS
Cuales?:
P CONTENCION
ACCIÓN
4 INMEDIATA
PROTECCIÓN
CLIENTE
IDENTIFICACIÓN
5
DE CAUSAS RAÍZ
H 6
CONTRAMEDIDAS
DEFINITIVAS
¿Cuál es el buen ejemplo? :
VERIFICACIÓN DE
LA EFICACIA DE
V 7
LAS
2. Productos similares afectados 2. Productos similares afectados
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y ¿Este defecto puede aparecer en otras ¿Este defecto puede aparecer en otras
A 8
CAPITALIZACIÓN
piezas similares ? SI NO piezas similares ? SI NO
TRANSVERSALIZ
ACIÓN Cuales?: Cuales?:
Referencias YYY, ZZZ, BBB y HHHH Todas las que se fabrican en el mismo
proceso
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 3. Primer Análisis
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Identificar Dónde en el proceso debió ser detectado el defecto
2 SIMILARES
AFECTADOS Identificar la razones de no-detección:
3 PRIMER ANÁLISIS Problema 5M Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ?
P CONTENCION Método
ACCIÓN Defecto
4 INMEDIATA no Mano de Obra
PROTECCIÓN
detectad
CLIENTE
o Material
IDENTIFICACIÓN
5
DE CAUSAS RAÍZ Medio/Herramienta
CONTRAMEDIDAS
H 6
DEFINITIVAS
Medio Ambiente
VERIFICACIÓN DE
V 7
LA EFICACIA DE
LAS
¿Cuál es el buen ejemplo? :
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y 3. Primer Análisis 3. Primer Análisis
CAPITALIZACIÓN
A 8
TRANSVERSALIZ ¿Dónde debió ser detectado el defecto? ¿Dónde debió ser detectado el defecto?
ACIÓN
Puesto de trabajo 1 y 3 línea de ensamble 2, En el proceso de fabricación y en el puesto de
puesto de control final de la línea de ensamble control final
2, puesto de empaque. Razones de no-detección:
Razones de no-detección: Descuido del operario
Característica no incluida en el plan de control El inspector no lo detectó
de la pieza.
Inspector en entrenamiento operando en la
línea
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 4. Planes de acción inmediatos
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Implementar Muro de Calidad (Firewall) o Estación de Verificación Final
2 SIMILARES
AFECTADOS (C.A.R.E)
3 PRIMER ANÁLISIS Inspección piezas (lotes) implicados/sospechosos
P CONTENCION
Segregación material no-conforme
ACCIÓN
4 INMEDIATA
PROTECCIÓN
Ajuste de las entregas
CLIENTE
5
IDENTIFICACIÓN ¿Cuál es el buen ejemplo? :
DE CAUSAS RAÍZ
4. Planes de acción inmediatos 4. Planes de acción inmediatos
CONTRAMEDIDAS
H 6
DEFINITIVAS
Estación de verificación final instalada el
VERIFICACIÓN DE
LA EFICACIA DE 09/01/2008 para referencias XXX,YYY,ZZZ,BBB
V 7
LAS y HHHH, piezas identificadas con sello C.A.R.E
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y Lotes 2, 3, 4 y 5 inspeccionados (encontradas 30
CAPITALIZACIÓN
A 8 piezas conformes y 70 piezas no conformes),
TRANSVERSALIZ
ACIÓN estos lotes fueron ajustados y despachados a
Inspección 100%, revisión de lotes cliente el 11/01/2008.
sospechosos. Lote 1 que se encontraba en planta cliente
inspeccionado (3 no-conformes encontrados)
0 No-conformes reportado en cliente desde
09/01/2008 :
4 Defectos reportados por cliente
Instalación estación de verificación
2
0
07 08 09 10 11 12 13
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 5. Análisis Final
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Identificar las causas raíz de aparición problema:
2 SIMILARES
AFECTADOS (herramienta de pre-análisis)
3 PRIMER ANÁLISIS
1
DESCRIPCIÓN 5. Análisis Final
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Identificar las causas raíz de aparición problema:
2 SIMILARES
AFECTADOS
3 PRIMER ANÁLISIS
P CONTENCION Problema 5M Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ?
ACCIÓN Método
4 INMEDIATA
PROTECCIÓN
Mano de Obra
CLIENTE
Material
IDENTIFICACIÓN
5
DE CAUSAS RAÍZ
Medio/Hta
CONTRAMEDIDAS
H 6
DEFINITIVAS Medio Ambiente
VERIFICACIÓN DE
LA EFICACIA DE
V 7
LAS
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y
CAPITALIZACIÓN
A 8
TRANSVERSALIZ
ACIÓN
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN
DEL PROBLEMA
¿Cuál es el buen ejemplo? :
PRODUCTOS
2 SIMILARES 5. Análisis Final
AFECTADOS
Identifique las causas raíz de aparición problema:
3 PRIMER ANÁLISIS Problema 5M Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ?
P CONTENCION Juego de Método
ACCIÓN 10 mm.
4 INMEDIATA entre la Mano de Obra Descuido
PROTECCIÓN chapa y la del operario
CLIENTE parte
Material
superior
IDENTIFICACIÓN
5 Medio/Hta
DE CAUSAS RAÍZ
1
DESCRIPCIÓN 6. Planes de Acción Definitivos
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Buscar y aplicar las acciones de eliminación definitivas sobre:
2 SIMILARES
AFECTADOS
Las causas de no-detección encontradas en la etapa 3
3 PRIMER ANÁLISIS Acción
P CONTENCION Problema 5M Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
ACCIÓN
Método
4 INMEDIATA
Defecto
PROTECCIÓN
CLIENTE no Mano de Obra
detectad
IDENTIFICACIÓN o Material
5
DE CAUSAS RAÍZ
Medio/Hta
CONTRAMEDIDAS
H 6
DEFINITIVAS
Medio Ambiente
VERIFICACIÓN DE
LA EFICACIA DE
V 7
LAS
Las causas raíz de aparición del problema encontradas en la etapa 5
CONTRAMEDIDAS
SEGUIMIENTO Y
CAPITALIZACIÓN Acción
A 8
TRANSVERSALIZ Problema 5M Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
ACIÓN
Método
Juego
de 10
Mano de Obra
mm.
entre la
Material
chapa y
la parte
Medio/Hta
superior
Medio Ambiente
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 7. Seguimiento a los planes de acción definitivos
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Verificar que las acciones se hayan aplicado según el plazo
2 SIMILARES
AFECTADOS
Preguntarse: ¿Las acciones aplicadas son eficaces?
3 PRIMER ANÁLISIS
P CONTENCION
Las acciones son eficaces cuando no hay recurrencia del problema
ACCIÓN
4 INMEDIATA
PROTECCIÓN Cantidad de no-conformes reportados por cliente
CLIENTE 4
Instalación estación de verificación
IDENTIFICACIÓN 2
5
DE CAUSAS RAÍZ
0
CONTRAMEDIDAS 07 08 09 10 11 12 13
H 6
DEFINITIVAS
VERIFICACIÓN DE Cantidad de piezas no-conformes encontradas internamente
LA EFICACIA DE
4
V 7
LAS Contramedida definitiva
CONTRAMEDIDAS 2
SEGUIMIENTO Y
CAPITALIZACIÓN 0
A 8
TRANSVERSALIZA 07 08 09 10 11 12 13
CIÓN
Seguimiento en QOS:
Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar
DEFECTO 1 Partes NC
DEFECTO2 Partes NC
DEFECTO 3 Partes NC 3 5 3 0 0 0 0 0
DEFECTO 4 Partes NC
DEFECTO 5 Partes NC
LAS 8 DISCIPLINAS
1
DESCRIPCIÓN 8. Acciones de seguimiento
DEL PROBLEMA
PRODUCTOS Poner al día la documentación de acuerdo con con las acciones aplicadas
2 SIMILARES
AFECTADOS en la etapa 6
3 PRIMER ANÁLISIS
Transversalizar: aplicar las acciones definitivas (etapa 6) en los productos
P CONTENCION
ACCIÓN con riesgo identificados en la etapa 2
4 INMEDIATA
PROTECCIÓN
CLIENTE
Generalizar y capitalizar para proyectos futuros (AMEF).
VERSIÓN NUEVA
IDENTIFICACIÓN DOCUMENTO ACTUAL
OK REVISAR RESPONSABLE
VERSIÓN
5
DE CAUSAS RAÍZ
AMEF PROCESO
CONTRAMEDIDAS PLAN CONTROL
H 6
DEFINITIVAS MUESTRA PATRÓN
VERIFICACIÓN DE INSTRUCCIÓN
LA EFICACIA DE
V 7
LAS
FICHA PUESTA PUNTO
CONTRAMEDIDAS GAMA DE CONTROL
SEGUIMIENTO Y OTRO
CAPITALIZACIÓN
A 8
TRANSVERSALIZA TABLA DE TRANSVERSALIZACIÓN
CIÓN Producto donde se encontró el problema
Producto / Referencia
Defecto o incidente Fecha
ABCDE FGH I ... Producto con riesgo, sin aplicar
contramedidas
Soldadura incompleta 11/12/2005
Tuerca inversa 15/02/2006 Producto con riesgo, contramedidas
aplicadas
Falta Material 21/05/2006
Producto sin riesgo
...
...
Pág. 25
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
PUNTO 1:
Entender el problema y tener un conocimiento global de los
hechos y del contexto en el que ocurrió el problema
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
la válvula válvula producto producto unión los operarios
Pág. 26
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Pág. 27
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Pág. 28
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
PUNTO 3:
A cada respuesta dada a un por qué? ...
... Validar el análisis en sentido inverso. Debemos encontrar la secuencia
lógica.
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
válvula
la válvula Así qué producto
Así qué producto
Así qué Así qué unión Así qué los operarios
Aplicar este razonamiento comenzando por cada uno de los últimos “por
qué”
Pág. 29
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Punto 4:
Para cada respuesta dar un por qué, asegurarse que todos los hechos
sean tenidos en cuenta
Si este por qué es resuelto, ¿podemos tener
Preguntar:
nuevamente el problema?
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
la válvula válvula producto producto unión los operarios
Pág. 30
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Punto 4:
Para cada respuesta dar un por
Asi qué,
nos asegurarsehacia
desplazamos que el
todos
ladolos hechos
derecho
sean tenidos en cuenta Y nos hacemos la misma pregunta:
Si este por qué es resuelto, ¿podemos tener
nuevamente el problema?
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
la válvula válvula producto producto unión los operarios
Pág. 31
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Punto 4:
Para cada respuesta dar un por qué, asegurarse que todos los hechos
sean tenidos en cuenta
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
la válvula válvula producto producto unión los operarios
?
La pregunta debe hacerse igual para cada “por qué”
Pág. 32
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
Pág. 33
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
PUNTO 5:
Definir los planes de acción (Qué, Quién, Cuándo) para evitar que el
problema regrese.
Acción
Problema Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Por qué ? Qué Quién Cuando
Daño en Unión Se supero No hay Nadie tuvo Escribir León Semana
Fuga a la unión desgastad ciclo de recomendación este problema recomendacio 15
nivel de de la a por el vida del para cambiar la en cuenta nes y darlas a
la válvula válvula producto producto unión los operarios
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EL MÉTODO 5-PORQUÉS
PUNTOS CLAVE:
Pág. 35
EL MÉTODO 5-PORQUÉS
ANIMACIÓN:
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¿ QUÉ SIGUE ?
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Respuesta Rápida 1 2 3
Herramientas Básicas de
1 2
Calidad
Estaciones de verificación 1 2 3
Solución de Problemas 1 2
Control de Producto No
1 2 3
Conforme
Control de Calidad en
1 2
Operaciones
Control de Contaminación 1 2
Verificación de Dispositivos
1
a Prueba de Error
Gestión de la cadena de
1 2
suministros
Lecciones aprendidas 1 2
Pág. 37
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
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