DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

NO………….

TENTANG

STANDARRISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG

DIGUNAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT JALAN TEGAL ARUM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait diluar organisasi melalui proses yang
baku di puskesmas Tegal Arum, maka perlu untuk menyeraganmkan penggunaan
kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan untuk mendukung pengumpulan dan
analisis data, termasuk singkatan dan simbol dan juga daftar yang tidak boleh
digunakan, sesuai standar yang konsisten dengan standar lokal dan nasional yang
berlaku.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a perlu

menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Tegal Arum Tentang Standarisasi
Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi yang di gunakan.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/MENKES/XII/1989

Tentang Rekam Medik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1457/MENKES/ PER/X/2003 Tentang Standar
pelayan Minimal Bidang kesehatan Kab./tebo.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG STANDARISASI KODE

KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN.

KESATU : Standar kode klasifikasi diagnosis dan termologi yang digunakan seperti yang
ada pada lampiran surat keputusan ini

KEDUA : Pembekuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai

dengan standar naional atau lokal seperti yang ada dalam lampiran surat
keputusan ini.

KETIGA : Keputusaan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

NO………….

TENTANG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting.

b. bahwa Berdasarkan pertimbangan di maksud dalam huruf a perlu menetapkan

keputusan kepada UPTD Puskesmas Tegal Arum Tentang Akses Rerhadap Rekam
Medis.

Mengingat :1. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Tahun 3495).

2. Undang – undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Nomor 4431).

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaga Negara 3633).

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 296/MENKES/PER/1992 Tentang Rekam Medis.

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGAL ARUM TENTANG AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS.

Kesatu : Akses terhadap rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter, perawat,
bidan, dan paramedis, lainnya yang diberi wewenang.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
Ttd Kepala Puskesmas
UPTD
AGUS SETIAWAN,SKM
PUSKESMAS NIP. 1968080619891101
TEGAL ARUM

1. Pengertian Akses rekam medis adalah dimana proses penyampaian rekam medis
dengan catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiannya.

2. Tujuan Agar supaya mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan

medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Rwat Jalan Tegal Arum

Nomor :-
Tentang Akses terhadap rekam medis.
4. Referensi PERMENKES NO 296 TAHUN 2008 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur Kerja 1. Instansi yang akan meminjam rekam medis terlebih dahulu
melapor ke kepala TU
2. Kepala TU membuat surat disposisi ke Kepala Puskesmas
3. Kepala TU mengantarkan instansi yang bersangkutan untuk
menemui koodinator rekam medis
4. Koordinator rekam medis memberikan rekam medis yang di
butuhkan dengan catatan tidak boleh di bawa pulang dan hanya
boleh di catat serta tidak boleh di foto copy
5. Buku rekam medis harus di kembalikan sebelum jam pelayan
tutup
6. Bagan Alur

7. Unit Terkait 1. Petugas pendaftaran

2. Dokter
3. Paramedis
4. Tenaga Kesehatan lainnya
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Ttd Kepala Puskesmas
UPTD PUSKESMAS
AGUS SETIAWAN,SKM
TEGAL ARUM NIP. 1968080619891101

1. Pengertian Akses rekam medis adalah dimana proses penyampaian rekam medis
dengan catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiannya.

2. Tujuan Agar supaya mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan

medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Rwat Jalan Tegal Arum

Nomor :-
Tentang Akses terhadap rekam medis.
4. Referensi PERMENKES NO 296 TAHUN 2008 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur Kerja 1. Petugas kesehatan yang ada di poli melakukan pencatatan

tentang hasil pemeriksaan diagnosis dan tindak lanjut yang
sudah di laksanakan ke dalam buku rekam medis.
2. Petugas poli mengembalikan buku rekam medis ke petugas
pendaftaran.
6. Bagan Alur

7. Unit Terkait 1. Petugas pendaftaran

2. Dokter
3. Paramedis
4. Tenaga Kesehatan lainnya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM
Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

NO………….

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT JALAN TEGAL ARUM

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik
mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pegobatan yang di
berikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar
dapat dirasakan menfaatnya.

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas

rawat jalan tegal arum maka di perlukan penyelenggaraan rekam medis yang
bermutu tinggi.

c. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Tegal Arum dapat

terlaksanadengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas Tegal
Arum sebagai landasan bagi penyelenggarakan pelayanan Rekam Medis.

d. bahwa Berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a

perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegal Arum Tentang
Pelayanan Rekam Medis dan Metode Indentifikasi

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495).

2. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaga Nomor
4431).

3. Peraturan Pemerintahan Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49. Tambahan Lembaran Negara
3637).
 4. Peraturan Menteri Kesehataan Nomor 296/MENKES/PER/1992 Tentang
Rekam Mendis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE
IDENTIFIKASI.

Kesatu : Kebijakan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Tentang Pelayanan Rekam Medis dan
metode identikasi yang dilakukan dengan wawancara langsung pada pasien.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM
Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

NO………….

TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT JALAN TEGAL ARUM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugs untuk menemukan rekam medis pasien
tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien,
maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis.

b. bahwa Berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegal Arum Tentang Sistem
Pengkodean, Penyimpanan Dokumentasi Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. PERMENKES Nomor 296/MENKES/PER/III/2008

3. PERMENKES Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

TENTANG PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI
REKAM MEDIS.

Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan dokumentasi rekam medis Puskesmas

Tegal Arum sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing – masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ketiga : Hal – hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan ditetapkan
kemudian bila di pandang perlu.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM
Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD TEGAL

ARUM

NOMOR :

TANGGAL :

TENTANG : SISTEM PENGKODEAN,PENYIMPANAN

DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

SISTEM PENGKODEAN,PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

A. Sistem Pengkodean rekam Medis di UPTD Puskesmas Tegal Arum di lakukan dengan pemberian
nomor secara unit. Pemberian nomor ini di lakukan kepada setiap pasien yang berkunjung ke
puskesmas dan akan mendapatkan satu nomor rekam medis ketika pasien tersebut pertama kali
dating serta tercatat sebagai pasien baru di puskesmas.
B. Sistem penyimpanan rekam medis di UPTD Pukesmas Tegal Arum dilakukan dengan sistem
penyimpanan nomor langsung yaitu dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis secara langsung pada rak penyimpanan.
C. Rekam Medis di Dokumentasi.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM
Jalan Dipoenegoro Desa Tegal Arum Telp. / HP. ……

Kecamatan Rimbo Bujang

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

NO………….

TENTANG

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM

Meninbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik
mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar
dapat dirasakan manfaatnya.

b. bahwa untuk mengefisienkan ruangan penyimpanan rekam medis maka

diperlukan satu rencana tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis
yang baru.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a dan b

perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegal Arum Tentang
Penyimpanan Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lemberan Negara Nomor 5063).

2. Peraturan Pemerintahan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 Tentang

Sistem Informasi Kesehatan.

3. Peratuaran Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang

Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL ARUM TENTANG

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Kesatu : Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang – kurangnya 5 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat(kecuali untuk penyakit menular). Setelah
5 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kerahasiaan isi rekam medis yang
berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, dan riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, petugas kesehatan
lain, petugas pengelola dan pimpinan sasaran pelayanan kesehatan.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegal Arum

Pada Tanggal : ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL

ARUM KECAMATAN RIMBO BUJANG
KABUPATEN TEBO

AGUS SETIAWAN,SKM
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Ttd Kepala Puskesmas

UPTD PUSKESMAS AGUS SETIAWAN,SKM

TEGAL ARUM NIP. 1968080619891101

1. Pengertian Adalah suatu proses penyimpanan rekam medis

2. Tujuan Untuk tertib administrasi serta memudahkan pencairan rekam medis

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegal Arum…………..

4. Referensi PERMENKES NO 296 TAHUN 2008 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur Kerja 1. Petugas rekam medis menerima buku rekam medis dari masing –
masing unit pelayanan.
2. Petugas rekam medis menyimpan buku rekam medis di rak
penyimpanan yang ada di loket pendaftaran.
3. Petugas rekam medis mengecek keaktifan buku rekam medis
dengan cara melihat tanggal kunjungan berobat terakhir pada buku
rekam medis setiap 2 bulan sekali, kecuali buku rekam medis
penyakit menular diperiksa keaktifannya sampai 5 tahun sekali.
4. Petugas memisahkan buku rekam medis yang non aktif.
5. Petugas memusnahkan buku rekam medis yang non aktif.
6. Bagan Alur

7. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran

2. Rekam medis