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temporomandibular
Castellano Navarro, J. M. ; Navano García, R.; Santana, R.; Martín García, F.
La cápsula es más gruesa en la de la zona del arco cigomático malar hasta su sutura con el
parte superior (12) y más laxa en su hasta el tubérculo temporal. Su temporal (23) (algunos au-
parte anterior. La cápsula recubre porción inferior, estrecha, se tores extiende esta inserción
toda la articulación excepto en la inserta en la zona postero-exter- superior hasta los dos tercios
porción medio-ventral por donde na del cuello del cóndilo. La por- anteriores del arco cigomá-
penetran fibras del músculo pteri- ción interna, más laxa, se extien- tico (24)), hasta la superficie
goideo lateral que se insertan en la de desde el borde interno de la externa del ángulo de la
porción antero-interna del disco; cavidad glenoidea y la espina del mandíbula y en la rama ver-
es por tanto, una zona débil y sus- esfenoides a la porción postero- tical.
ceptible a luxaciones de disco. interna del cuello del cóndilo. - Fascículo profundo: desde la
cara interna del arco cigo-
C. Sistema sinovial B. Ligamentos a distancia o accesorios mático (para otros sólo en su
tercio posterior) verticalmen-
La ATM es una articulación si- - Ligamento esfenomaxilar: se ex- te hasta el borde anterior y
novial esto es, las superficies internas tiende desde espina del esfenoides cara externa de la rama ver-
articulares están tapizadas por células con un trayecto oblicuo hacia tical de la mandíbula.
endoteliales especializadas que for- abajo y adelante hasta la espina - Músculo temporal: Músculo grande
man un revestimiento sinovial. de Spix. en forma de abanico que en su
También existe una franja sinovial - Ligamento estilomaxilar: desde la recorrido pasa medialmente al
situada en el borde anterior de los apófisis estiloides hasta el borde arco cigomático. Se extiende des-
tejidos retrodiscales. La sinovial en posterior de la rama vertical de de la fosa temporal (se inserta en
conjunto produce el líquido sino- la mandíbula un poco por enci- la línea temporal inferior) hasta la
vial, considerado como un dializado ma del ángulo mandibular. apófisis coronoides y borde
sanguíneo rico en ácido hialurónico Forma parte del ramillete de anterior de la rama ascendente a
y mucopolisacáridos (13). El líquido Riolano. través de un fuerte tendón. Este
sinovial nutre a las superficies articu- - Ligamento pterigomaxilar: es una tendón se forma por la unión de
lares (que son avasculares) y actúa lámina fibrosa que se extiende tres grupos de fibras: anterior con
como lubricante disminuyendo el desde el gancho mandibular del trayecto vertical, medio con
roce entre las superficies durante el ala interna de la apófisis pterigoi- trayecto oblicuo descendente y
movimiento (14). des hasta la porción posterior del hacia delante, y el posterior con
borde alveolar de la mandíbula. trayecto prácticamente horizon-
2. Ligamentos tal. (25)
3. Músculos - Músculo pterigoideo interno: Músculo
La función de unión de la cáp- rectangular en la fosa pterigo-
sula se ve reforzada por una serie Corresponden al grupo de los maxilar junto con el pterigoideo
de ligamentos (18), no intervienen músculos masticadores encargados externo. Se extiende desde la cara
en la función de la articulación, de la movilidad mandibular. medial del ala lateral de la apófi-
sino que constituyen dispositivos Constituyen cuatro pares de mús- sis pterigoides hasta la cara inter-
de limitación pasiva para restringir culos, el masetero, el temporal y na de la rama ascendente a la al-
el movimiento articular (19). Su pterigoideos interno y externo. tura del ángulo.
función comienza ante los movi- Aunque no pertenece a los múscu- - Músculo pterigoideo externo: Músculo
mientos bordeantes o límite, a los los de la masticación también corto, cuneiforme, de disposi-
que se oponen (20). Según su dis- nombraremos a los digástricos ge- ción horizontal que ocupa el
posición podemos diferenciar en nihiodeos y milohiodeos, por su techo de la fosa pterigo-maxi-
ligamentos propios o a distancia de papel importante en la dinámica lar. Se inserta anteriormente en
la cápsula articular: mandibular. la cara inferior del ala mayor
- Músculo masetero: El más superfi- del esfenoides (fascículo supe-
A. Ligamentos propios cial de los músculos masticato- rior) y en la parte superior del
rios, palpable cuando se muerde ala externa de la apófisis pteri-
- Ligamento temporomandibular: Posee con fuerza (21). De morfología goides (fascículo inferior).
dos porciones; una externa u rectangular cubre externamente Ambos fascículos se unen y se
oblicua y otra interna o horizon- la rama ascendente mandibular. dirigen hacia atrás y afuera has-
tal. La porción externa está unida Según la distribución de sus fibras ta la porción interna de la cáp-
de forma anatómica y fisiológica distinguimos dos fascículos (22): sula y disco interarticular de la
a la cápsula articular y se compor- - Fascículo superficial: se ex- ATM así como con el cuello
ta como un engrosamiento de tiende de forma oblicua y del cóndilo mandibular. Entre
ésta. Tiene forma de abanico, se descendente desde la el sus fascículos pasa la arteria
inserta, con su porción ancha des- borde inferior del hueso maxilar interna.
- Músculo digástrico: Posee dos fascí- vasos predominantes son la arteria oclusal de 8 mm y en una protru-
culos separados por un tendón temporal superficial (vasos parotí- sión mandibular de 3mm. En este
intermedio que rodea por deba- deos) (26) por detrás; la arteria punto existe un equilibrio entre la
jo y atrás al hioides. Su fascículo meníngea media, desde abajo. fuerza de la gravedad y la elastici-
anterior se extiende desde la fo- Otras arterias importantes son la dad y resistencia a la distensión
silla digástrica del borde inferior auricular profunda, la timpánica de los músculos elevadores y
de la mandíbula hasta el tendón anterior y la faríngea ascendente. otros tejidos blandos se soporte
intermedio.A partir de éste y ha- El cóndilo se nutre de la arteria mandibular (30).
cia arriba el fascículo posterior se alveolar inferior a través de los es- Pero es en la posición a 3mm
inserta en la ranura digástrica de pacios medulares y también de los de la máxima intercuspidación la
la apófisis mastoides. vasos nutricios que penetran di- más funcional, ya que los dientes
- Músculo genihiodeo: Se extiende rectamente en la cabeza condílea, pueden unirse de manera rápida y
desde las apófisis geni, en la cara por delante y por detrás proce- eficaz para una función inmediata.
interna de la parte anterior de la dentes de vasos de mayor calibre. El mayor nivel de actividad mus-
mandíbula, hasta el cuerpo del El plexo pterigoideo representa cular electromiográfica existente
hioides. el principal sistema de drenaje ve- en esta posición es indicativo del
- Músculo milohiodeo: Desde la línea noso. La almohadilla retromeniscal reflejo miotáctico. Por ser dife-
milohioidea, en la cara interna de está copiosamente cribada por am- rente de la posición de verdadero
las porciones horizontales de la plios canales venosos, los cuales se reposo, se le ha denominado, más
mandíbula, sus fibras se dirigen llenan o vacían con el movimiento apropiadamente como posición
caudomedialmente en la cara an- condilar (27). postural (31).
terior del hueso hioides sus fibras Si además de tener los cóndilos
más posteriores, justo por debajo II. Posición de la ATM en en RC se consigue la máxima in-
de la inserción del genihioideo. reposo tercuspidación dentaria obtenemos
Las fibras más anteriores se diri- una estabilidad ortopédica.
gen hacia la línea media para Es aquella posición en la que
entrecruzarse con las del lado todos los elementos articulares III. Relación dentaria
opuesto y formar un rafe tendi- (cóndilo, disco, eminencia, múscu-
noso que se extiende desde el los y ligamentos) se encuentren Son numerosas las situaciones
hueso hioides hasta el mentón, con un mínimo de actividad, sin que pueden desviar la cinemática
con lo cual ambos milohioideos presiones y con espacios articulares mandibular (por tanto de la ATM)
cierran por abajo la cavidad bu- descomprimidos (28). Esta posi- fisiológica a patológica: alteracio-
cal, constituyendo así un plano ción se denomina Relación nes musculares, óseas, ligamentosas,
muscular sobre el que se asienta Céntrica (RC) y se acepta, gené- etc. Pero igualmente juega un pa-
la lengua. ricamente, como aquella posición pel importante la relación dentaria.
de la mandíbula en la que los cón- Las interferencias en sectores pos-
4. Inervación dilos están posicionados de manera teriores dentarios pueden hacer
ortopédicamente estables (29). variar el comportamiento cinemá-
La inervación corre a cargo del Esto es, situados en su posición su- tico mandibular (32).
nervio trigémino (V par craneal),que peroanterior máxima en las fosas Por la frecuencia en que acuden
se encarga también de la inervación articulares, cuando se apoyan con- pacientes con patología articular a
motora y sensible de los músculos tra las pendientes posteriores de las la consulta del odontoestomatólo-
que la controlan. La inervación afe- eminencias articulares. En esta si- go, se citan a continuación los
rente depende de ramas del nervio tuación las caras oclusales de las principales requerimientos para
mandibular. La mayor parte de la piezas dentarias no contactan (se obtener una oclusión funcional-
inervación proviene del nervio encuentran en una desoclusión de mente satisfactoria (son muchos
auriculotemporal, que se separa 2-4 mm.) en el 90% de la pobla- más los que se requieren para una
del mandibular por detrás de la ar- ción. En el 10% restante, coincide oclusión ideal, presente en una mi-
ticulación y asciende lateral y supe- la RC con la máxima intercuspida- noría de la población).
riormente envolviendo la región ción dentaria, denominándose - Máxima intercuspidación en RC
posterior de la articulación. Los ner- oclusión en relación céntrica (si- con los discos interpuestos adecua-
vios masetero y temporal profundo tuación que se pretende reproducir damente: contacto dentario
aportan el resto de la inervación. en las grandes rehabilitaciones uniforme y simultáneo. Así las
dentarias). cargas se descomponen por
5.Vascularización Realmente el mayor reposo igual entre todas las piezas
que consiguen los músculos (me- dentarias, al igual que entre las
La ATM está ricamente irriga- nor actividad) se produce cuando dos ATMs. Aunque es una si-
da por los vasos que la rodean. Los existe una separación del plano tuación que se da en la minoría.
Los primeros se refieren a los mo- fundamentalmente el temporal, de la tuberosidad temporal. Por lo
vimientos que se realizan durante masetero y pterigoideo interno tanto es un desplazamiento lige-
la función normal, y los segundos, (40) ramente oblicuo hacia delante y
los que se es capaz de realizar lle- - Movimientos bordeantes de apertura- abajo. Actúa fundamentalmente
gando al límite impuesto por los cierre anterior: Se realizan desde la el pterigoideo externo y de for-
ligamentos y superficies articula- posición de máxima protru- ma accesoria el pterigoideo
res. sión a la de máxima apertura. interno y el fascículo superficial
Intervienen los mismos músculos del masetero. En la retrusión todo
A. Movimentos en el plano sagital citados anteriormente (elevación ocurre igual pero de manera
y descenso mandibular) pero con contraria. Actúan el fascículo
En el plano sagital tenemos la contracción añadida de los pte- posterior del temporal y el fascí-
movimientos de apertura-cierre y riogoideos externos. Éstos son los culo profundo del masetero. Si se
de protrusión-retrusión. Podemos encargados de posicionar la man- requiere de una potenciación del
distinguir: díbula anteriormente. No existe movimiento pueden intervenir el
- Movimientos bordeantes de apertu- rotación pura, el cóndilo se des- digástrico y el genihiodeo.
ra-cierre posterior: Al iniciar la plaza hacia atrás al pasar de la po- - Movimiento funcional: Son todos
apertura desde la posición de sición de apertura máxima a la de aquellos que se realizan durante
oclusión, los cóndilos se en- protrusión máxima (contrario la actividad funcional de la man-
cuentran en la posición terminal para el descenso). díbula. Se llevan a cabo dentro de
de bisagra, y realizan una rota- - Movimiento bordeante protrusión- los movimientos bordeantes y se
ción pura hacia abajo. Pero la retrusión superior (o de contacto consideran, por tanto, movi-
apertura con rotación pura es superior): Mientras que los mientos libres. Comienzan desde
tan sólo de 20-25 mm, medida movimientos bordeantes antes la PIC y todos se desarrollan bajo
entre los bordes incisales supe- comentados están limitados por la misma.Dentro del área que
riores e inferiores (39). Hasta los ligamentos, el movimiento delimitan estos movimientos se
este punto actúa únicamente la bordeante de contacto superior encuentran la posición de reposo
cámara inframeniscal. Para ob- lo determinan las características clínico y la posición postural. La
tener una mayor apertura actúa de las superficies oclusales de posición postural de la mandíbu-
la cámara suprameniscal. Se los dientes. Por tanto su anato- la se modifica cuando la cabeza
combina un movimiento de mía y relaciones interarcada in- se inclina hacia arriba o abajo, se
traslación, el cóndilo acompaña- fluyen en el movimiento. En el debe a la distensión y al alarga-
do del disco se desplazan hacia movimiento de protrusión par- miento de los diversos tejidos
delante y abajo para terminar timos de RC. En RC contactan que se insertan en la mandíbula y
disponiéndose en contacto con sólo uno o varios pares de dien- la soportan:
el cóndilo temporal. Se consigue tes posteriores. Al aplicar fuerza - En la posición preparatoria
una apertura máxima de 40-60 a la mandíbula, ésta se dirige para comer, la cabeza se in-
mm. En el mecanismo de des- hacia delante y arriba hasta la clina de arriba abajo unos
censo mandibular intervienen la posición de máxima intercuspi- 30º. La mandíbula se despla-
fuerza de la gravedad (principal dación (PIC), distanciada a 1,5 za ligeramente hacia delante
en el primer paso) y los múscu- mm de la RC (sólo en el 10% (comparando con la posi-
los accesorios de la masticación de la población RC y máxima ción erecta). Al contraer los
(milohiodeo, genihiodeo y di- intercuspidación coincide). Desde elevadores el trayecto de
gástrico) que insertados en el la PIC al protruir hay que sol- cierre es anterior al existen-
hioides al contraerse traccionan ventar el bloqueo que los inci- te en la posición erecta. El
de la mandíbula hacia abajo. sivos superiores realizan a los contacto dentario es anterior
Biomecánicamente el cierre inferiores. La mandíbula enton- a la PIC y existe contactos in-
mandibular (desde la posición ces desciende y avanza para, tensos en las piezas anteriores.
de máxima apertura) se com- una vez superado el bloqueo, - En la posición de beber, la
porta de manera contraria a la volver a ascender y avanzar hasta cabeza se inclina de abajo arri-
apertura, es decir primero exis- el punto de máxima protrusión ba unos 45º. La mandíbula se
tirá un movimiento de rotación (en este último avance son las sitúa posterior respecto a la
combinado con un desplaza- piezas posteriores las que dictan PIC. Al contraer los eleva-
miento hacia arriba y atrás, y el movimiento) (41). En el dores el trayecto de cierre es
finalmente una rotación pura avance mandibular se produce posterior al existente en la
del cóndilo hacia arriba. La ac- una traslación de la cámara posición erecta. Dado a que
ción muscular es mayor debido inferior sobre la superior. El esta posición dentaria es in-
a que se ejerce en contra de la cóndilo no se desplaza horizon- estable, se lleva a cabo un
fuerza de la gravedad y actúan talmente debido a la inclinación deslizamiento que desplaza a
se realiza alrededor de los de- movimiento y está bajo un que se originen lesiones en al-
más ejes. Todo esto ocurre control muy complejo del siste- guna de las estructuras de la
dentro del área funcional del ma neuromuscular para evitar boca (44).
BIBLIOGRAFÍA
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8. Anatomía de la Cabeza. José Luis Velayos. Editorial Panamericana. Santiago Albertini, Horacio Bechelli. Editorial Panamericana.
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10. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía fun- Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 67-91
cional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A. Rodríguez 32. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía
Cobos. Págs. 189-195. funcional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A.
11. Anatomía de la Cabeza. José Luis Velayos. Editorial Panamericana. Rodríguez Cobos. Págs. 189-195.
Págs. 113-124. 33. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
12. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía fun- Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108.
cional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A. Rodríguez 34. Anderson DM: Dorland´s illustrated medical dictionary, ed. 28,
Cobos. Págs. 189-195. Philadelphia, 1994,WB Saunders, p. 1473.
13. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alberto Alonso, 35. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Santiago Albertini, Horacio Bechelli. Editorial Panamericana. Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108
Págs. 79-93. 36. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
14. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Jeffrey P. Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108
Okeson. Editorial Mosby. Págs. 3-27. 37. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía
15. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía fun- funcional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A.
cional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A. Rodríguez Rodríguez Cobos. Págs. 189-195.
Cobos. Págs. 189-195. 38. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alberto Alonso,
16. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Jeffrey P. Santiago Albertini, Horacio Bechelli. Editorial Panamericana.
Okeson. Editorial Mosby. Págs. 45-55. Págs.119-131
17. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alberto Alonso, 39. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Santiago Albertini, Horacio Bechelli. Editorial Panamericana. Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108
Págs. 79-93. 40, Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía
18. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía fun- funcional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A.
cional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A. Rodríguez Rodríguez Cobos. P. 189-195.
Cobos. Págs. 189-195. 41. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. 42.
19. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Jeffrey P. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alberto Alonso,
Okeson. Editorial Mosby. Págs. 45-55. Santiago Albertini, Horacio Bechelli. Editorial Panamericana.
20. Anatomía de la Cabeza. José Luis Velayos. Editorial Panamericana. Págs.119-131
Págs. 113-124. 43. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
21. Tratado de Odontología. Antonio Bascones Martínez. Anatomía fun- Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108.
cional de la masticación. A. J. Crespo Abelleira, Mª. A. Rodríguez 44. Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Cobos. Págs. 189-195. Jeffrey P. Okeson. Editorial Mosby. Págs. 93-108