al
PT. PLN (PERSERO)
WILAYAH KALIMANTAN SELATAN
DAN KALIMANTAN TENGAH
SEKTOR ASAM ASAM
[No. Dokumen _: SML-SASM.04.SML.033 Revisi 2) ]
Tanggal terbit__: 5 Desember 2011 falaman 1 dati 1 halaman
BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3
No.: — 009/ B-3 / WML / 2015
Pada hari ini Jumat, tanggal 20 Maret 2015 kami yang bertandatangan dibawah ini, PT. PLN (Persero) WKSKT Sektor
Pembangkitan Asam Asam dan telah mengadakun seral terima limbah B3 sebagai berikut
Jumiah
‘Nama /Jenis | Karakteristik 7
me rain Diangkut No Manifest ‘Tanggal Keterangan
Minyak AE 0007560 PrWGI
Pelumas, Toksik 28 drum 20 Maret 2015 Cab.
Bekas sue - Banjarmasin
Limbah B3 tersebut akan digunakan kirim oleh transportir ke Pengumpul PT WIRASWASTA GEMILANG
INDONESIA.
Limbah B3 tersebut akan diangkut dari PLTU Asam Asam ke Jalan Trikora Tambak Halayung RT 06 RW 1 kel
alndasan ulin tengch kee landasan ulin benjarmasin melalui darat dengan kendaraan Truk No. Polisi DA 9410 PF, DA
9919 PF, DA 9920 PF
No. ln Pengangkutan
SK 6115/AJ.309/DIPD/2014/310710029BB-0024
SK 61 15/AJ.309/DJPD/2014/310710029BB-0077
SK 4905/AJ.309/DIPD/2014/310710029BB-0079
Sclanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa limbah B3 yang diserahkan / diterima, jumlahnya adalah sesuai
dengan kuantitasnya secarafisk
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sepeslunya,
Asam Asam, 20 Maret 2015
‘Yang menyerahkan Yang fof
LISA ERFIAN . ERWI
(Staff Lingkungan dan K2) 1 Cab Banjarmasin)
Mengetahui
Wakil Manajemen Lingkungan
PLH ASMAN OPERASIPT PLN (PERSERO)
WILAYAH KSKT
SEKTOR ASAM ASAM
=
Jalan Raye Banjarmasin —Kotabaru km 122 Desa Asam Asam, Kecamatan Jorong, Kabupaten Tarah Laut, Kalimantan Selatan
Telp.no (0512) 63292 Telex ‘Alamat Kawat
Kotak Pos Facsimile: (0512) 63293
SURAT KETERANGAN
Berikut ini kami serahkan limbah B3 PLTU Asam Asam kepada PT WIRASWASTA
GEMILANG INDONESIA Cab. Banjarmasin sebagai pengumpul oli bekas yang
mempunyai izin sebagai pengumpul oli bekas yang berlokasi di Jalan Trikora Tambak
Halayung RT 06 RW 11 kel alndasan ulin tengah kec landasan ulin banjarmasin Oli tersebut
diangkut melalui darat dengan 1 buah kendaraan truck Nomor Polisi DA 9410 PF, DA 9919
PF, dan DA 9920 PF. Dengan limbah B3 yang diangkut
NO JENIS LIMBAH JUMLAH | SATUAN ‘|
Minyak Pelumas bekas | 28 drum |
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih,
‘Asam Asam, 20 Maret 2015
‘Yang menyerahkan, Yang menerima,
PT PLN (Persero) WKSKT PT Wiraswasta Gemilang Indonesia
Sektor Pembangkitan Asam Asam Cab. Banjarmasin
‘AGUS SETIAWAN H. ERWIN
Gpv. Lingkungan dan K2) @T. WG)