Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Evaluarea pacienţilor
Este necesară efectuarea unei anamneze care să conţină informaţii despre mecanismul
leziunii dar şi despre starea de sănătate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare
amănunţită pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,
fracturi suplimentare şi alte leziuni. Este necesară măsurarea presiunilor compartimentale dacă se
suspicionează un sindrom de compartiment. În cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare
se cere efectuarea unei arteriografii. În cazul pacienţilor cu leziuni vasculare evidente se intervine
chirurgical de urgenţă pentru revascularizare.
Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale şi oblice dar şi CT pentru
evaluare. Aprecierea mărimii fragmentelor articulare poate fi posibilă doar prin tomografie
convenţională sau CT. De multe ori, încadrarea fracturilor în urma radiografiilor standard este
schimbată după efectuarea tomografiilor. Suprafaţa articulară tibială superioară este înclinată în
mod obişnuit spre posterior cu 10o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioară înclinată caudal
cu 10o-15o va furniza o imagine mai bună a platoului tibial. Se pot descoperi de asemenea leziuni
asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor încrucişate şi posterioare. Oricare ar fi
leziunea, afectarea articulaţiei este de obicei mai extinsă decât arată radiografia: inserţia osoasă a
ligamentelor încrucişate poate fi avulsionată şi transformată în fragment liber în articulaţie,
meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi prinsă între fragmentele
cominuţiei.(16)
Tratament
Obiective
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeţelor articulare,
alinierea axului membrului, stabilizarea articulaţiei şi recuperarea funcţională. Totuşi atingerea
obiectivelor poate fi dificilă la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare a fracturilor,
eficiente în alte regiuni, pot produce complicaţii; de aceea este necesară înţelegerea anatomiei
patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creşterea şanselor de succes. (17)
Tratament de primă intenţie
Toate fracturile trebuie verificate
imediat pentru afectarea ţesuturilor moi şi
apariţia sindromului de compartiment. În
continuare se poate impune una din
următoarele conduite:
(a) măsuri antiedem: drenajul
articulaţiei, repaus, imobilizare,
ridicarea membrului etc. la
pacienţii la care sunt prezente
semnele compromiterii
ţesuturilor moi (flictene, edem);
cazurile în care este prezent şi
Fig. 41
sindromul de compartiment http://www.doereport.com/generateexhibit.php?ID
contraindică aceste măsuri; =173&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=
(b) tracţiunea poate fi folosită ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este contraindicată
la pacienţii supuşi intervenţiilor de revascularizare;
(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei în primele 8 ore de la producerea leziunii;
este recomandată o debridare agresivă, ce include îndepărtarea corpilor străini, a
segmentelor devitalizate de fascie, muşchi sau os;
(d) fasciotomia este necesară în iminenţa de sindrom de compartiment; este o măsură de
urgenţă deoarece orice întârziere poate duce la agravarea diagnosticului;
(e) fracturilor închise li se aplică fixatoare externe, în funcţie de stabilitatea pacientului şi
disponibilitatea pentru intervenţie chirurgicală, dar nu în cazurile în care este prezent
sindromul de compartiment; pacienţii care au avut parte de debridare şi fasciotomie pentru
sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar până la ameliorarea
stării ţesuturilor moi. (17)
Opţiuni terapeutice
Fracturile fără sau cu minimă deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. Totuşi
indicaţiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, deşi un număr mare de chirurgi au
raportat rezultate foarte bune aplicând tratamentul ortopedic, mulţi alţii susţin refacerea suprafeţei
articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune în cazul unei
instabilităţi mai mari de 10oa genunchiului în extensie (comparativ cu genunchiul contralateral),
dar şi în cazul fracturilor deschise, cu afectare vasculară sau prezenţa sindromului de compartiment.
(3)
Tratamentul ortopedic
Este cel mai mult indicat în cazul fracturilor fără
deplasare, stabile sau cu minimă deplasare sau înfundare dar şi în
cazul pacienţilor în vârstă şi pe os osteoporotic. Cel mai mult
se folosesc tracţiunea prin greutăţi şi mişcările precoce ale
genunchiului prin intermediul unei orteze articulate. Se mai
practică tracţiunea cu greutăţi timp de 8-12 săptămâni,
crescându-se greutăţile în limita tolerată. Eşecul acestor
metode conduce la tratament chirurgical.
O altă metodă ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care
are însă ca
Fig. 42
şi
http://kotaku.com/335226/video-games-treat-
pain-better-than-meds
dezavantaje atrofia musculară importantă şi limitarea
mişcărilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat pacienţilor necomplianţi la tratamentul
prin tracţiune cu greutăţi. În acest caz, aparatul gipsat se aplică cu genunchiul flectat la 45o. (3)
Mai sunt folosite metode prin tracţiune scheletală pentru a alinia platoul tibial deplasat,
permiţând astfel o serie de mişcări ale genunchiului. Această tehnică presupune folosirea unui cui
Steinmann introdus în pilonul tibial, sub fractură şi tracţiune asociată (19).
Pacienţii sunt imobilizaţi la pat pentru 6 săptămâni, dar li se permit mişcări active ale
genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvată a suprafeţei
articulare şi slabul control al alinierii membrului. În plus, sunt contra-productive (perioada lungă
de spitalizare şi recuperare). (3)
Dezavantajele sunt:
(a) riscul de deplasare şi necesitatea intervenţiei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistică la
fiecare 2 săptămâni timp de 6 săptămâni, cu restricţia mişcărilor timp de 4-6 luni);
(b) imobilizare prelungită şi complicaţiile asociate; dacă se foloseşte tracţiunea, o bună
mobilizare se obţine în schimbul unei spitalizări prelungite şi riscului de infecţie a
traiectului cuiului; printre complicaţii se numără şi embolia pulmonară sau flebită;
(c) rigiditate articulară dacă imobilizarea depăşeşte 2-3 săptămâni;
(d) instabilitate şi artrită posttraumatică ca şi complicaţii pe termen lung. (18)
Tratamentul chirurgical
A. Planificarea pre-operatorie
Este o etapă esenţială pentru a înţelege bine particularităţile fracturii şi pregătirea unei
strategii operatorii. Trebuie înţeleasă bine natura fracturii înainte de a încerca orice tip de
intervenţie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile în
tracţiune oferă o imagine mai bună a fragmentelor.
Obiectivele şi principiile tratării fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor
articulare: reconstrucţia suprafeţei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indică fixarea
segmentelor articulare înălţate cu grefă de os sau înlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face
prin intermediul plăcii cu şuruburi, doar şuruburi sau fixare externă. Alegerea tehnicii se face în
funcţie de tipul fracturii, gradul de separare şi experienţa chirurgului. La final se abordează
reconstrucţia ţesuturilor moi dar şi conservarea sau repararea meniscurilor şi ligamentelor intra şi
extraarticulare. (20)
B. Abordul chirurgical
Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de
aborduri, care trebuie să ofere o vizualizare bună a articulaţiei, dar
totodată să protejeze structurile importante din zonă şi să
producă o afectare minimă a ţesuturilor moi şi a osului.
Incizia la nivelul tegumentului pentru fracturile de platou
tibial trebuie să fie în plan longitudinal şi cât mai aproape
de linia mediană a membrului; incizia poate avea formă de
S sau L cu centrul pe epifiza proximală a tibiei. Fig. 43
http://www.ncbi.nlm.n
Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se
ih.gov/pmc/articles/P
adresează compartimentului lateral, se foloseşte deseori o MC2780586/?tool=pm
centrez
incizie parapatelară laterală. (3), (21)
Fig. 44
(3)
C. Poziţionarea pacientului
În majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat în decubit
dorsal cu un suport sub genunchi. În cazul abordurilor postero-medial este necesară adoptarea unei
poziţii de decubit ventral de către pacient. În cazul în care e nevoie de o grefă de os autogen e
indicată pregătirea şi izolarea cu câmpuri a crestei iliace ipsilaterale. În plus, la poziţionarea
pacientului trebuie luată în considerare şi nevoia de evaluare imagistică intraoperatorie, în incidenţă
antero-posterioară şi oblică. Poziţionarea membrului inferior contralateral trebuie să permită
mişcarea liberă a aparatului Rx. (3)
D. Tehnici de reducere
Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obţinută
fie prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea directă a
suprafeţelor articulare şi metafizei tibiale poate fi
efectuată prin mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou
se folosesc tehnicile închise; acestea profită de ataşarea
ligamentelor şi a capsulei de fragmentele fracturate pentru a
reduce indirect fractura şi a alinia suprafeţele
articulare. Aceste tehnici au avantajul lezării minime a
ţesuturilor moi şi evitarea devitalizării fragmentelor osoase.
(23)
Totuşi, aceste tehnici, printre care şi
Fig. 46
ligamnetotaxia, nu sunt eficiente în cazul
http://ard.bmj.com/content/70/8/
fragmentelor centrale înfundate. În cazul fracturilor cu
1441.full
cominuţie mare, se foloseşte un distractor femural cu
şuruburi ataşate de condilii femurali şi pilonul tibial pentru a reduce fractura. În cazul fracturilor
unui singur condil, distractorul femural se plasează lateral. Pentru fracturile ambilor condili por fi
folosite două depărtătoare femurale sau un distractor şi un fixator extern. Este importantă meţinerea
şuruburilor în plan paralel cu suprafaţa articulară. O altă metodă constă în plasarea şuruburilor
anterior, pe femur superior de rotulă şi în pilonul tibial, distal de fractură. Neajunsul acestei tehnici
este că nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi folosite în aceeaşi măsură ca
şi depărtătoarele, cu condiţia ca
şuruburile să fie plasate mai departe de
focarul fracturii pentru a nu compromite
o posibilă reconstrucţie. (3), (23)
Dacă rămân segmente articulare
înfundate după o încercare de reducere
indirectă, se poate aplica altă tehnică. Se
Fig. 47
practică o fereastră în corticala metafizei,
(3)
cu localizare în funcţie de fragmentul
înfundat. Întregul fragment se ridică în bloc folosind instrumente specifice. După ridicarea
suprafeţei articulare, golul lăsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu grefă osoasă
autogenă sau alogrefă. (3)
E. Artroscopia
Atroscopia este din ce în ce mai folosită în ultimile două decade, mai ales în cazul fracturilor
tip Schatzker I, II, III. Rolul
artroscopiei în aceste intervenţii este
dublu: are rol diagnostic, pentru a
evalua corect starea suprafeţei
articulare, a meniscurilor şi a
liagmentelor încrucişate; este de
asemenea folosită pentru a
monitoriza reducerea fracturii.
Fracturile produse prin energii mari
(Schatzker IV şiVI) sunt asociat Fig. 48
mai des cu leziuni ale părţilor moi, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/image
rupturi capsulare, extensia
pages/1063.htm
fracturii metafizare şi de aceea mai expuse la riscul apariţiei sindromului de compartiment. În cazul
fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere închisă şi folosirea şuruburilor
percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din articulare şi repararea
meniscurilor, alături de evaluarea reducerii fragmentelor. În cazul fracturilor de tip II şi III,
fragmentele cu înfundare pot fi readuse în poziţie printr-o fereastră în corticală, sub confirmare
artroscopică. (3)
F. Opţiuni de implant
Plăci şi şuruburi
Plăcile au două funcţii când sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial. Pot
acţiona ca şi contrafort contra forţelor sau acţionează pentru a neutraliza forţele de rotaţie. Datorită
învelişului subţire de ţesuturi moi care se înfăşoară în jurul tibiei proximale, s-a ales folosirea
plăcilor mai subţiri. Recent s-a descris folosirea de plăci introduse percutanat, care se pare că ar fi
mai bine tolerate. În această tehnică placa se introduce subcutanat fără a îndepărta ţesuturile moi.
Unii chirurgi au argumentat că aplicarea a două plăci
ar duc la creşterea complicaţiilor legate de părţile moi.
(3), (24)
Aceste complicaţii sunt mult mai probabil
rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de
obicei produce mai multe leziuni ale părţilor moi decât
introducerea a două plăci. Folosirea a două plăci poate
fi necesară în cazul unei fracturi a ambilor condili, dacă
linia fracturii este instabilă; de aceea se folosesc plăci
care devitalizează cât mai puţin părţile moi, introduse
printr-o incizie separată. (25)
Noile modele de plăci au introdus ideea de
plăci preconturate anatomic care sunt proiectate în aşa Fig. 49
reducă complicaţiile. În plus tendinţa este de a folosi plăci cu diametre mai mici, şuruburi cu filet
complet de 3,5 mm, care sunt amplasate în ca in figură, ceea ce permite ca şuruburile să fie plasate
mai aproape de osul subcondral. Acest aranjament are două funcţii: de suport al segmentului
osteocondral repoziţionat dar şi de a uni cele două componente ale fracturii. (26)
Şuruburile pot fi folosite şi fără placă în unele situaţii. Pentru cazurile simple de fracturi cu
deplasare care se reduc anatomic prin mijloace închise sau în cazul fracturilor cu înfundare care se
reduc percutanat, pot fi folosite şuruburi pentru a stabiliza fracturile. În plus, în anumite cazuri când
fragmentele articulare sunt avulsionate de ţesuturile moi ataşate, din nou pot fi folosite doar
şuruburi. (3)
Fixarea externă
Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii în asemenea manieră încât fişele, cu
sau fără olive, să poată fixa fragmentele fracturate sau să intersecteze genunchiul într-o asemenea
manieră încât să se poată folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea şurubului
sau sârmei la 10-14 mm sub suprafaţa articulară pentru a evita penetrarea bursei sinoviale
posterioare. Poziţionarea şurubului în acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltării artritei
septice prin infectarea traiectului şurubului. Studiile anatomice au arătat că există o comunicare
între articulaţia genunchiului şi cea a tibio-fibulară; de aceea este posibilă transmiterea unei infecţii
de la un fir transperonier la articulaţia genunchiului. Firele metalice trebuie plasate paralele cu
suprafaţa articulară şi sub nivelul şuruburilor
plasate percutan. Dacă se foloseşte un angrenaj
Ilizarov, şuruburile sau firele trebuie plasate în
diafiza tibială intactă, sub focarul de fractură. (3),
(27).
Avantajele fixării externe includ disecţia
minimă a ţesuturilor moi şi capacitatea de a altera
rigiditatea cadrului, controlând astfel compresia
exercitată pe fragmentele de fractură. Aceste cadre pot
fi modificate în timpul vindecării fracturii, ceea ce
poate ajuta în situaţia în care sudarea osoasă
întârzie sau nu există. În plus, fixarea externă
furnizează stabilitate foarte bună în caz de lipsă de
părţi moi sau substanţă osoasă; este posibilă şi
corectarea unor posibile deformări sau a unor
alinieri de proastă calitate. (3)
Fixatoarele externe care tracţionează articulaţia genunchiului pot fi cu şuruburi sau cu fir
metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a Fig. 50
permite ţesuturilor moi să se vindece. Totuşi, în http://ajs.sagepub.com/content/1735/F
unele situaţii, folosirea fiaxtoarelor externe 2.large.jpg
împreună cu fixatoare interne pot fi considerate fixatoare permanente şi pot fi folosite pentru o
mai lungă perioadă de timp. (25), (28)
Tratament specific
Clasificarea Schatzker poate de asemenea să fie folosită pentru a stabili conduita
terapeutică. Indicaţiile pentru abordarea chirurgicală în afară de cele absolute (fractură deschisă,
sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10 o
comparativ cu a membrului contralateral. Momentul intervenţiei chirurgicale depinde de starea
ţesuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instalează edemul; pot să
apară flictene, ceea ce indică faptul că ţesuturile moi sunt compromise. Intervenţia chirurgicală
precoce în cazul fracturilor prin energii înalte, însoţite de compromiterea părţilor moi nu este
indicată deoarece ar produce mai multe complicaţii ale fracturii. În aceste cazuri se indică folosirea
unui fixator extern care tracţionează articulaţia genunchiului pentru a reduce fragmentele fracturate
dar şi pentru a permite accesul la ţesuturile moi pentru a fi îngrijite până în momentul în care se
poate interveni definitiv. (3)
Tratament postoperator
După tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o orteză. Cu toate acestea, mulţi
chirurgi promovează avantajele mobilizarii precoce a genunchiului după fracturile de platou tibial.
Mişcările pasive continue între 0o şi 30o pot fi începute din ziua 1 postoperatorie şi amplificate în
limita posibilului. Fizioterapia constă din mişcări active şi asistate ale genunchiului şi exerciţii cu
greutăţi. Creşterea greutăţilor se face în funcţie de vindecarea fracturii. În unele cazuri se permite
folosirea unor greutăţi mai mari dacă e vorba de fracturi izolatze ale platoului lateral, caz în care
se foloseşte o orteză turnată pentru a scădea solicitarea compartimentului afectat. În cazul
pacienţilor cu fixatoare externe se va amâna mobilizarea cu 4-6 săptămâni după operaţie, iar
fixatorul va fi îndepărtat după o evaluare radiografică. (3)