Ventilación Mecánica

Ostlandfox@yahoo.
de
Fax:001 775796 2780
http://myprofile.cos.com/eugenefox
Eugene Yevstratov M.D.

Instituto de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular
www.reeme.arizona.edy
Buenos Aires, Argentina
SETEO INICIAL
• FIO2
• Frecuencia respiratoria
• Volumen corriente (Vt)
• PEEP
• Pico flujo
• Sensibilidad
• Tiempo inspiratorio (Relación I:E)
• Alarmas
FIO2
• Apenas ingresa ⇒ 100%
• Luego bajarlo hasta llegar al 0,5 manteniendo
una saturación > 90%
> 0,5 probable y
>0,6 seguro por
más de 1 hora da
toxicidad por O2
(distress y denitrogenación alveolar: vaciar
a los alveolos de N y llenarlos de O2, en
una sangre ávida de O2, por lo que lo extrae
por completo y genera atelectasias)
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
•En niños hasta 20 lpm
• Normal: 12-16 por minuto •En lactantes hasta 30 lpm
restrictiva Requieren
Patología restrictiva:
Fcias. altas
obstructiva Requieren
Patología obstructiva:
Fcias. más bajas (para evitar el
atrapamiento aéreo)
En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se programa

algo menor a la espontánea como medida de seguridad.
VOLUMEN CORRIENTE
• Se debe medir por
el peso teórico
(SECO), o sea un
hombre de 1,78 y
que pesa 130 kg se
lo toma como si
pesase 70-80 kg.
12-15 mlkg ⇒ Enf. neuromuscular Tendencia actual: Usar
Vt bajos y permitir
8-10 mlkg ⇒ Pulmón normal hipoventilación para
6-8 mlkg ⇒ Asma, EPOC, distress evitar la sobredistensión
alveolar (hipercapnia
permisiva)
Si se dan altos volúmenes se

hiperinsufla el alveolo, éste
presiona al vaso aumentando el
espacio muerto y por ende, no
permitiendo que se produzca la
hematosis.
PICO FLUJO
• Velocidad pico a la que ingresa el aire en la
inspiración
Persona normal
100-120 l/min
En ARM
despierto: > 80 l/min
dormido: 60-70 l/min
• PF alto, aumenta la Pr máx en la vía aerea y
NO modifica el resto de las presiones
• PF muy altos puede dar injuria pulmonar
Curvas
BENNET
BENNET
cuadrática
cuadrática
El ser humano tiene una curva de espiración

exponencial, por ello, la curva más fisiológica es la
desacelerada (decreciente).
SENSIBILIDAD
• Es la capacidad del respirador de captar el

esfuerzo del paciente
• Valores -0,1/-0,5/-2 cm H2O. El ideal es el
valor mínimo para que al detectarlo el
respirador trabaje y no aumente el trabajo
respiratorio el paciente
En bennet
No tiene valores
sino una perilla
que hay que
regular. Colocar lo
más cercano a cero
que evite el
autociclado
(temblores)
SENSIBILIDAD
En ventilación asistida,
AL PACIENTE SE RELAJA Y SEDA,
lograndose INHIBIR EL
ESFUERZO INSPIRATORIO.
NUNCA SE LE SACA
SENSIBILIDAD
Tiempo Inspiratorio
(Relación I:E)
Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo
Se expresa en segundos o por una relación I:E, éste parámetro
define la frecuencia respiratoria en el modo controlado
En general
inspiración 1-1,5 seg
Tiempo inspiración:
Relación I:E 1:2 ó 1:3
PEEP
• Aumenta la capacidad residual funcional a través del
reclutamiento alveolar (mantiene a los alveolos
distendidos)
• NUNCA + 5 al inicio
• Se varía paulatinamente de 3-5 cmH2O
• Monitorear la TA y la Sat, luego de cada variación
• Si shock: Líquidos y si persite inotrópicos
En bennet
La PEEP se observa al finalizar la espiración, exactamente donde
termina la aguja. Notar que no llega a cero. (respiración positiva)
La PEEP intrínseca (PEEPi) Se puede cuantificar como la presión que

marca el manómetro tras ocluir la vía espiratoria al final de la
espiración, en pacientes sin actividad respiratoria.
Objetivos
¾PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90% con FIO2 0,5
¾Pr meseta < 35 cm H2O
¾pH > 7,25 sin shok ni barotrauma
PEEP óptima
La menor posible para
mayor PaO2 con el
menor descenso del IC
ni barotrauma.
Normalmente hay una presión negativa
torácica por la que existe RV, si deja de
haber Pr-, el RV ↓ y con ello ↓ la
precarga y la poscarga del VD, por en
de ↓ el IC. Esto se soluciona
agregándole volumen. Sin embargo, por
interdependencia ventricular, el VD ↑ el
VFD (por ↑ de volumen residual y
abomba el tabique IV al VI ↓ el
funcionamiento del VI
Ejemplo. Si la Pr de aorta es 120 y la Pr del tórax –5:
* Al existir una Pr- en el tórax, la Pr transmural es
120 – (- 5) = 125
* Al ponerle PEEP y positivizar la Pr torácica:
120 – (+5) = 115
O sea, disminuye la presión transmural y por ende la poscarga
Nótese: que la PEEP:

Tratamiento
↓ precarga del VD ideal en el
↓ poscarga del VI Edema
Agudo de
Pulmón
PEEP
BENEFICI
BENEFICI
OS
OS
• Aumenta PaO2 en daño pulmonar e hipoxemia
grave (por reclutamiento alveolar, disminución
de la perfusión en alveolos no ventilados.)
• Disminuye el trabajo inspiratorio en los que
tienen hiperinsuflación dinámica pulmonar
(EPOC, asma y PEEPi alta)
PEEP
DESVENTAJA
DESVENTAJA
SS
• Disminución del IC (↓ RV y precarga)
• Aumenta probabilidad de barotrauma (mayor
riesgo en pacientes con bullas o quistes)
• Descenso de la PPC (TAM-PIC), ya que ↑ la
PIC y ↓ la TAM
Actuación al instaurar PEEP
TA y Sat Control TA y Saturación
normal
Hipotensión / Desaturación /Shock
Si no existe falla del VI o PCP no muy elevada EXPANDIR
MEJORA No varía o empeora
No mejora Inotrópicos
Retirar o disminuir MEJORA

la PEEP
CPAP
Cuando la PEEP se utiliza con ventilación espontánea se
denomina CPAP (presión positiva contínua de la vía aerea).
Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial
Efectos similares a la Indicaciones
PEEP pero al existir
ventilación espontánea la 1) Fases iniciales de Insuf. resp.
Pr intratorácica es menor 2) Destete en EPOC y en EAP
que con el respirador y
tiene menor riesgo de 3) Apnea obstructiva durante el
barotrauma y de ↓ el IC. sueño
Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la máscara facial,
aerofagia, vómitos. NUNCA + 2 horas la máscara (escara de nariz)
SEDACION Y ADAPTACION
• SEDACION:
SEDACION Principal objetivo facilitar la
adaptación al respirador (deprimiendo el
centro respiratorio), inducir hipnosis o
analgesia y mejorar la comodidad general
• DESADAPTACION:La
DESADAPTACION insuflación del
respirador no coincide con el intento del
paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son
sincrónicos con la acción del ventilador
Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION

DESADAPTACION
Se
Se observa:
observa:
Respiración
Respiración paradojal,
paradojal, agitación,
agitación, taquicardia,
taquicardia, HTA,
HTA,
sudor.
sudor. Aumento
Aumento dede la
la Pr.
Pr. máx.
máx. por
por lo
lo que
que las
las alarmas
alarmas
se
se activan
activan de
de forma
forma continua.
continua.
Es
Es fundamental
fundamental revertir
revertir la
la desadaptación
desadaptación pues
pues genera
genera
efecto
efecto deletéreo
deletéreo en
en la
la mecánica
mecánica respiratoria,
respiratoria, destetes
destetes
prolongados,
prolongados, barotrauma
barotrauma yy deterioro
deterioro hemodinámico.
hemodinámico.
Causas de desadaptación
Programación inadecuada
Complicaciones
Modificaciones del estado fisiológico
del paciente
Disfunción del respirador
Programación
Programación inadecuada
inadecuada
• VM bajo
• FIO2 límite (sat < 90% en aspiraciones o
cambios posturales)
• PF bajo (el paciente responde con aumento
del trabajo respiratorio)
• Sensibilidad mal ajustada.
Complicaciones
Complicaciones
• Barotrauma (Neumotórax)
• Atelectasias
• Broncoespasmo
• EAP
• Intubación selectiva
• Obstrucción tubo por tapón mucoso
Modificaciones
Modificaciones del
del estado
estado
fisiológico
fisiológico del
del paciente
paciente
• Dolor agudo
• Incomodidad general
• Ansiedad, miedo, angustia
• Fiebre, sepsis
• Cambios hemodinámicos (bajo GC)
• Cambio de respirador (transporte)
Disfunción
Disfunción del
del respirador
respirador
• Malfunción de la válvula espiratoria

• Fallo de las alarmas
• Rotura de circuitos internos
• Atoramiento de las válvulas mecánicas de
PEEP
Por eso, cuando suenen las
alarmas de presión máxima, no
aumentar el límite, sino PENSAR
en la causa.
SEDACION
• Hipnosis y depresión de la actividad respiratoria
• Analgesia con opiáceos
• Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o neurolépticos
• Supresión de la actividad muscular (relajantes)
Niveles de sedación de Ramsay
NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso.
NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo.
NIVEL 3: Dormido con respuesta a las órdenes.
NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y
el sonido.
NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor.
NIVEL 6: No responde.
Hipnosis y depresión respiratoria
MIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,03 – 0,3 mg/kg/hora/IV
(Es ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta
menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se
calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).
PROPOFOL
Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV
(produce VD por lo que es frecuente la hTA, también se
acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).
Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada
10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de
sedación.
El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento

se ajusta de forma horaria según:
•Nivel adecuado de sedación: no variar el ritmo
•Sedación excesiva: reducir en un 25% la
perfusión
•Sedación inadecuada: repetir la dosis de carga y
aumentar la perfusión un 50%.
Analgesia
MORFINA
Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg)
Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV
FENTANILO
Dosis de carga: 1-2 μg/kg/ IV (50-150 μg)
Dosis de mantenimiento: 1-2 μg/kg/hora/IV
de elección en los inestables hemodinámicamente,

alergia a morfina o que manifiesten síntomas de
www.reeme.arizona.edy liberación histamínica
MORFINA FENTANILO
Analgesia +++++ +++

Duración de
4 1
acción (hs.)
Carga 0.05 mg/kg 1-2 μg/kg
Mantenimiento 1- 5 mg/hora 1-2 μg/kg/hora
↓ TA +++ +
$ + +++
Analgesia
•Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe

usarse en la inestabilidad hemodinámica
•Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los
opiáceos y se asocian a potenciales efectos adversos
Combatir la opiofobia.
opiofobia (Marino – UCI 2da edición)
Los opiáceos no crean adicción en los pacientes
hospitalizados
La dosis eficaz la determina el paciente y no por
valores numéricos de la dosis
NUNCA OLVIDARSE
Siempre debe realizarse

sedoanalgesia.
sedoanalgesia Hoy no se
concibe la sedación en un
paciente ventilado sin la
indicación concomitante de
analgésicos.
Tratamiento de la ansiedad
Haloperidol
• De elección para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusión)
• Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión. SN maligno.
• Dosis inicial: 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada 2-4 hs según la
respuesta del paciente
Clorpromazina
• Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente estables
por su mayor efecto hipnótico que el haloperidol.
• Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90
minutos hasta lograr el efecto deseado
• Incoveniente = da hipotensión
Bloqueo neuromuscular
Usar curarizantes sólo cuando sea

estrictamente impresindible y por el
menor tiempo posible. En especial si
el paciente recibe corticoides
(↑ los efectos deletéreos)
Se asocian a: miopatía con incapacidad

funcional severa, polineuropatía.
INDICACIONES
2 tipos
Cuando las características del paciente y su situación

respiratoria hacen imposible la adaptación al modo
ventilatorio elegido
Cuando la patología del paciente exige la

indicación de bloqueo neuromuscular independien-
temente de su adaptación al ventilador (HTE
refractaria, mal convulsivo, shock grave [para ↓
consumo de O2], tétanos, SN maligno)
Revisar las distintas causas de desadaptación al respirador
(dolor, retención urinaria, acidosis metabólica, fiebre, caída
VM, shock,atelectasias, arritmias, etc)
Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar si el

esquema de sedoanalkgesia es apropiado
Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar,

corregir los parámetros del ventilador según:
1)Sensibilidad al máximo (mínimo umbral)
2)Aumento del pico flujo
3)Aumento de la frecuencia respiratoria
4)Aumento del volumen corriente
Desde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la

curarización suele ser inevitable.
PANCURONIO
• De elección.
• Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos
• Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla)
• Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg (½ ampolla
cada 1-2 horas), según se requiera mantener el bloqueo
• Efectos tras bolo: taquicardia e HTA
Eugene Yevstratov MD
Departament of the Anaesthesiology of the ICCC.
.

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Eugene Yevstratov M.D.

En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se programa

Si se dan altos volúmenes se

El ser humano tiene una curva de espiración

• Es la capacidad del respirador de captar el

La PEEP intrínseca (PEEPi) Se puede cuantificar como la presión que

Nótese: que la PEEP:

Hipotensión / Desaturación /Shock

Si no existe falla del VI o PCP no muy elevada EXPANDIR

MEJORA No varía o empeora

Retirar o disminuir MEJORA

Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION

• Malfunción de la válvula espiratoria

El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento

de elección en los inestables hemodinámicamente,

Analgesia +++++ +++

Mantenimiento 1- 5 mg/hora 1-2 μg/kg/hora

•Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe

Siempre debe realizarse

Usar curarizantes sólo cuando sea

Se asocian a: miopatía con incapacidad

Cuando las características del paciente y su situación

Cuando la patología del paciente exige la

Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar si el

Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar,

Desde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la

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