“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN

NACIONAL”
INTERNAS DE ENFERMERIA 2018

CASO CLINICO DE PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA

DESCOMPENSADA Y ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO II

PRESENTADO POR:
López Aguirre, Luisa Verónica
Santa Cruz Pérez, María
Villalobos Bocanegra, Selena

CHICLAYO 2018
I. VALORACION DE ENFERMERÍA

1.1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual.

DATOS DE FILIACION
1. Nombre : Alejandro Neciosup Sampen
2. Edad : 62 años
3. Etapa de la vida : Adulto mayor
4. Estado civil : Casado
5. Número de hijos :-
6. Lugar de nacimiento : Ciudad Eten
7. Religión : Católica
8. Fecha de ingreso : 09/01/2018
9. Motivo de ingreso : Dolor en hernia (abdomen superior)
10. Diagnostico medico : Cirrosis hepática descompensada y
encefalopatía hepática grado II
11. Tratamiento médico :
a) Reposo cabecera 45°
b) Dieta blanda hiposódica, hipoglúcida VT: 1000 cc
c) CFV c/8
d) NaCl 0,9 % 1000 ml + k(1) a 30gts x’
e) Rifaximina 200 mg 2tab c/8h
f) Lactulosa 300 cc VO c/8h
g) Simeticona 20gts VO c/8h
h) Ceftriaxona 1gr, 2amp EV c/24h
i) Vit k 10 mg 1amp EV c/24h
12. Antecedentes personales
Reacción Adversa a Medicamentos : No
Antecedentes patológicos : Cirrosis hepática hace 3 años
Antecedentes quirúrgicos : No
Antecedentes ginecológicos :-
1.2. Conclusión de valoración de enfermería: situación problema

Paciente adulto mayor de iniciales A.N.S de 62 años de edad, de sexo

masculino, se encuentra en el servicio de Emergencia del Hospital
Regional Docente Las Mercedes, en el servicio de emergencia
(observaciones varones),en su cuarto día de hospitalización con
diagnostico cirrosis hepática descompensada y encefalopatía
hepática de grado 2. A la observación se encuentra paciente en su
unidad, en posición decúbito dorsal, despierto, orientado en persona y
desorientado en tiempo y espacio, ventilando espontáneamente,
afebril y con regular estado de higiene, adelgazado, presenta vía
endovenosa en MSI perfundiendo Na Cl 0,9 % 1000 cc a 30 gotas por
min.
Al examen físico presenta piel ictérica, palidez +/+++, ojos ictéricos
++/+++, mucosas secas, dentadura completa y en mal estado de
higiene, abdomen globuloso, distendido, ascitis y con ligero dolor a la
palpación, miembros inferiores con edema ++/+++, uñas de miembros
inferiores engrosadas y sucias, cansancio al movilizarse.
Al control de funciones vitales: P/A: 70/50 mmHg F.C: 76x´ F.R:18x´
T:36°C, SaO2: 93% . Talla: 1.65cm, Peso: 50 Kg, IMC: 18.37
Paciente refiere: “he bajado de peso, no tengo mucho apetito”, “me
duele un poco mi barriga”, “me siento débil y cansado”, “ya me quiero
ir a mi casa”, “no sé si voy a salir bien de esto”.

Exámenes de laboratorio:
PERFIL HEPÁTICO- ÚREA
FOSFATASA ALCALINA: 465.8 UI/L (68-240)
AST-TGO: 35.4U/L (Hasta 38)
ALT – TGP: 40.6 UI/L (hasta 40)
BILIRRUBINA TOTAL: 4.16 mg/dl (0.3 – 1.2)
BILIRRUBINA DIRECTA: 2.25 mg/dl (0.0 – 0.20)
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.91 mg/dl (0.0 – 0.8)
ÚREA: 59.6 mg(dl (17-49)
SEDIMENTO URINARIO:
LEUCOCITOS: 8- 10 x campo
HEMATIES: 20-25 x campo
CÉLULAS EPITELIALES: ESCASAS
GÉRMENES: REGULAR CANTIDAD
CRISTALES: URATOS AMORFOS REGULAR CANTIDAD
OTROS: FILAMENTO MUCOIDE, REGULAR CANTIDAD

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS

 PH : 7.428 S/U (7.35 – 7.45)
 PCO2 : 22.2 mm/Hg (35-45)
 PO2: 81mm/Hg (80-104)
 BICARBONATO REAL(HCO3): 17.8 mmol/Hg (21-26)
 EXCESO BASE(BE) : -8.3 mmol/Hg (-2 - +3)

Albúmina: 3g/Dl (3.4-5.4)

 DATOS OBJETIVOS
Paciente desorientado en
tiempo y espacio.
Regular estado de higiene,
dentadura en mal estado de
higiene, uñas de miembros
inferiores engrosadas
sucias.
Adelgazado, palidez +/+++, “he bajado de peso, no
IMC: 18.37
Vía periférica endovenosa
en MSI perfundiendo Na Cl
0,9 % 1000 cc a 30 gotas
por minuto.
Piel ictérica, ojos ictéricos
++/+++, miembros inferiores
con edema ++/+++,
Albúmina: 3g/dL
Abdomen globuloso,
distendido, ascitis y con
ligero dolor a la palpación,
miembros inferiores con
DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 5 Riesgo de confusión
aguda
Clase 4 Cognición
Etiqueta Riesgo de confusión aguda
(00173)
DOMINIO 4 Actividad /Reposo
Clase 5 Autocuidado
Etiqueta Descuido personal (00193)
y
DOMINIO 2 Nutrición
tengo mucho apetito” Clase 1 Ingestión
Etiqueta Desequilibrio nutricional:
Ingesta inferior a las necesidades
(00002)
DOMINIO 11 Seguridad/Protección.
Clase 1 Infección
Etiqueta Riesgo de infección (00004)
DOMINIO 2: Nutrición.
Clase 4: Metabolismo
Falta
DOMINIO 2 Nutrición.
Clase 5 Hidratación
Etiqueta Exceso de volumen de
edema ++/+++ líquidos (00026)

Abdomen globuloso, “Me duele un poco mi DOMINIO 12: Confort.

distendido, ascitis y con
barriga”, Clase 1 Confort físico
ligero dolor a la palpación.
Etiqueta Dolor agudo (00132)

Cansancio al movilizarse. “me siento débil y DOMINIO 4 Actividad/Reposo

cansado” Clase 3 Equilibrio de la energía
Etiqueta Fatiga (00093)
Piel ictérica, seca, DOMINIO 11 Seguridad/Protección.
miembros inferiores con Clase 2 Lesión física
edema +/+++ Etiqueta Deterioro de la integridad
cutánea (00046)
“ya me quiero ir a mi DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia
casa”, “no sé si voy a al estrés.
salir bien de esto”. Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Etiqueta Afrontamiento ineficaz
(00069)

ORGANIZANDO LA INFORMACION
Problemas reales
DOMINIO 5 Riesgo de confusión aguda
Clase 4 Cognición
Etiqueta nanda Riesgo de confusión aguda (00173)
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Paciente con encefalopatía hepática de grado Deterioro de la función hepática:
II aumento de toxinas en la sangre
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de confusión aguda (00173) r/c deterioro de la función hepática: aumento de
toxinas en la sangre.
DOMINIO 4 Actividad /Reposo
Clase 5 Autocuidado
Etiqueta nanda Descuido personal (00193)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Regular estado de higiene, dentadura en mal Higiene personal insuficiente
estado de higiene, uñas de miembros
inferiores engrosados y sucios.
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Factores estresantes: enfermedad hepática Factores estresantes: enfermedad
hepática

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Descuido personal (000193) r/c factores estresantes: enfermedad hepática m/p regular
estado de higiene, dentadura en mal estado de higiene, uñas de miembros inferiores
engrosados y sucios.

DOMINIO 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Etiqueta Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades (00002)
CARACTERISITCAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Adelgazado, palidez +/+++, IMC: 18.37 Interés insuficientes por los alimentos
“he bajado de peso, no tengo mucho apetito” Palidez en las mucosas
Peso corporal inferior
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Enfermedad hepática Ingesta diaria insuficiente
Enfermedad hepática

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c enfermedad
hepática e ingesta diaria insuficiente m/p adelgazado, palidez +/+++, IMC: 18.37
“he bajado de peso, no tengo mucho apetito”
DOMINIO 11 Seguridad/Protección.
Clase 1 Infección
Etiqueta nanda Riesgo de infección (00004
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Paciente con vía endovenosa en MSI Procedimiento invasivo
perfundiendo Na Cl 0,9% 1000 cc a 30 gotas
por minutos.

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivo.

DOMINIO
Clase 1
Etiqueta
CARACTERISITCAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Piel ictérica, ojos ictéricos ++/+++, miembros
inferiores con edema ++/+++, Albúmina: 3g/dL

FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO 2 Nutrición.
Clase 5 Hidratación
Etiqueta nanda Exceso de volumen de líquidos (00026)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Abdomen globuloso, distendido, ascitis y con Edema
ligero dolor a la palpación, miembros inferiores Ascitis
con edema ++/+++
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

Enfermedad hepática Mecanismos de regulación

comprometidos
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Exceso de volumen de líquidos (00026) r/c Mecanismos de regulación comprometidos
s/a cirrosis hepática descompensada m/p abdomen globuloso, distendido, ascitis y con
ligero dolor a la palpación, miembros inferiores con edema ++/+++.

DOMINIO 12 Confort.
Clase 1 Confort físico
Etiqueta nanda Dolor agudo (00132)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN LA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Abdomen globuloso, distendido, ascitis y con Expresión facial
ligero dolor a la palpación, “Me duele un poco
mi barriga”, Expresa dolor

FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

Ascitis Agentes lesivos biológicos:
enfermedad hepática.
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos: enfermedad hepática s/a ascitis
m/p abdomen globuloso, distendido, ascitis y con ligero dolor a la palpación, “Me duele
un poco mi barriga”.

DOMINIO 4 Actividad/Reposo
Clase 3 Equilibrio de la energía
Etiqueta nanda Fatiga (00093)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN LA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Cansancio al movilizarse Cansancio
“me siento débil y cansado” Energía insuficiente
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Afección fisiológica: enfermedad Afección fisiológica: enfermedad

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Fatiga (00093) r/c afección fisiológica: enfermedad m/p cansando al movilizarse. “me
siento débil y cansado”

DOMINIO 11 Seguridad/Protección.
Clase 2 Lesión física
Etiqueta Deterioro de la integridad cutánea (00046)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN LA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
Piel ictérica, seca, miembros inferiores con Alteración de la integridad de la piel
edema +/+++
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
Alteración de la pigmentación Alteración de la pigmentación
Alteración de la turgencia de la piel Alteración de la turgencia de la piel
Alteración del volumen de líquidos Alteración del volumen de líquidos

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c alteración de la pigmentación, turgencia
de la piel y volumen de líquidos m/p piel ictérica, seca y miembros inferiores con edema
+/+++.

DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.

Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Etiqueta Afrontamiento ineficaz (00069)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN LA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA
“ya me quiero ir a mi casa”, “no sé si voy a Conducta destructiva hacia si mismo
salir bien de esto”.

FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

Enfermedad hepática Confianza inadecuada para manejar la
situación
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Afrontamiento ineficaz (00069) r/c confianza inadecuada para manejar la situación m/p
“ya me quiero ir a mi casa”, “no sé si voy a salir bien de esto”.