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Historia Clínica
9.1 Generalidades
9.2 Origen
9.3 Objetivos de la historia clínica
9.4 Partes de la historia clínica
9.5 Caracteres de la historia clínica
9.6 Clasificación de la historia clínica
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9.1 Generalidades
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre
el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo,
asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se
recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La
historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal,
que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social
9.2 Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de
atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida
dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema
de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y además constituye el registro completo de la atención
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo
el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: