ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS KISTOMA OVARII

DAN MIOMA UTERI DI RUANG MAWAR
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

Oleh :
RETNO SADEWI
NIM : 16.0351.N

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN -PEKALONGAN
2016-2017

0
I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk : 14 November 2016
Jam masuk : 10.00 WIB
Tanggal pengkajian : 14 November 2016
Jam pengkajian : 14.15 WIB
Diagnosa medis : Kistoma Ovarii dan Mioma Uteri

A. BIODATA
1. Biodata Klien
Nama Klien : Ny. M
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Peron RT 3 RW 02 Kecamatan Sukorejo Kabupaten
Kendal
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Hub dg klien : Suami

1
B. Pola Fungsional Gordon
1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan - penanganan
kesehatan
a. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat opname di RS
b. Riwayat Penyakit sekarang
Klien mengatakan sakit perut sejak ½ bulan yang lalu, tetapi
sebelumnya (sebelum masuk rumah sakit) diobati hanya dengan diolesi
kayu putih pada perut. Klien mengatakan sebelumnya belum pernah
menjalani operasi.
c. Keluhan utama
Klien mengatakan timbul benjolan di perutnya sekitar ½ bulan yang
lalu, klien mengatakan nyeri pada perutnya bila perutnya ditekan, klien
datang ke rumah sakit dan ingin mendapatkan pengobatan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit keturunan
Klien mengatakan dari pihak bapak / ibu tidak ada yang menderita
penyakit DM (Diabetes Mellitus) dan hipertensi. Keluarga klien
tidak ada yang menderita kanker payudara.
2) Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jiwa.
3) Riwayat penyakit saat ini dalam keluarga
Kakak dari ibu klien tidak mempunyai keturunan.
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau cidera
sebelumnya
f. Riwayat pencegahan tindakan medis
Klien mengatakan pernah sakit perut sejak ½ bulan yang lalu, tetapi
sebelumnya (sebelum masuk rumah sakit) diobati hanya dengan diolesi
kayu putih pada perut. Klien mengatakan sebelumnya belum pernah
menjalani operasi.

2
g. Prosedur bedah
Klien mengatakan belum pernah menjalani operasi sebelumnya
h. Riwayat penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan masa kecil tidak pernah menderita penyakit yang
parah, semasa kecil klien hanya menderita batuk pilek biasa
i. Imuni:asi
Klien mengatakan sewaktu kecil imunisasi lengkap
j. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan.
k. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
1) Gaya hidup
Klien mengatakan sering makan makanan yang berlemak seperti
gorengan.
2) Konsumsi kafein
Klien mengatakan tidak pernah minum kopi.
3) Konsumsi alkohol, obat-obatan dan seks yang tidak aman
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi makanan alkohol dan
narkotika, klien tidak pernah ganti-ganti pasangan
l. Riwayat sosial
Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti: aktif
mengikuti pengajian
m. Personal hygiene
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi 2x sehari 2x sehari
Gosok gigi 3x sehari 3x sehari
Cuci rambut Seminggu 2x Seminggu 2x
Potong kuku Seminggu 1x Seminggu 1x
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
Masalah/keluhan Tidak ada Tidak ada

n. Riwayat Keperawatan untuk pola nutrisi metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi Nasi+Lauk (Tempe, telur) Habis 1 porsi

3
 habis 1 porsi
Makan Siang Nasi+Luk (Tempe, Sayur, Habis 1 porsi
daging) habis 1 porsi
Makan Malam Habis 1 porsi
Nasi+Lauk (Tahu, ayam,
Kudapan sayur) habis 1 porsi Kue, buah,
Kue, buah, puding
puding
Minum
± 8 gelas sehari
± 8 gelas sehari (air putih, teh)
(susu, air putih,
teh)
Masalah/keluhan : Tidak ada Keluhan

o. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : 3-5x sehari Frekuensi : 1x sehari
Jumlah urine : 400cc Jumlah Feses :-
Warna : kuning Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas urine Konsistensi : lembek
Selama sakit
BAK BAB
Frekuensi : 3-6x sehari Frekuensi :1x sehari
Jumlah urine : 450 cc Jumlah Feses :-
Warna : kuning Warna :kuning kecoklatan
Bau : khas urine Konsistensi :lembek
Masalah/keluhan : tidak ada Masalah/keluhan : tidak ada
keluhan keluhan

p. Riwayat keperawatan untuk pola aktivitas latihan

Sebelum Sakit : Ny. M mengatakan aktivitasnya sebelum sakit
yaitu memasak, menyapu, mencuci baju, mengurus
rumah.
Selama Sakit :Ny. M mengatakan aktivitasnya selama sakit yaitu
olahraga kecil-kecilan waktu pagi hari, menyapu,
memasak.

q. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Selama Sakit
Siang 2 Jam 2 Jam
Malam 7 Jam 7 Jam

4
 Masalah/keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Lingkar gelap Tidak ada Tidak ada
dibawah kelopak
mata

r. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perceptual

-
s. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri
Sikap terhadap diri : pasrah dan menerima keadaan
Dampak sakit terhadap diri : tidak ada
Keinginan untuk mengubah diri : -
Gugup / relaks : relaks
Postur tubuh : kurus
Kontak mata : sayu
Ekspresi wajah : pucat

t. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

-

u. Riwayat keperawatan untuk seksualitas / reproduksi

Riwayat menstruasi
a. Menarche : usia 13 th
b. Lama haid : 7 hari
c. Siklus haid : 28 hari
d. Jumlah : banyak
e. Keluhan : kadang-kadang merasakan nyeri (dismenore)
Riwayat pernikahan
Status : Menikah
Umur waktu menikah : 20 th
Berapa kali menikah :1x
Lama menikah dengan suami sekarang : 12th

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas
Kelamin Saat Ini

5
 1. 10th Perempuan Baik Normal Normal Normal
2. 4th Baik Normal Normal Normal
Perempuan

Riwayat KB
1. Metode KB yang digunakan
Ny. M mengatakan menggunakan KB suntik
2. Lama penggunaan : 8 tahun
3. Alasan dilepas :-
4. Keluhan :-

v. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos

yang dipercaya berhubungan dengan kehamilan)
Klien beragama islam. Sebelum dan selama hamil klien tidak pernah
meninggalkan sholat. Tidak ada mitos yang mempengaruhi kehamilan
klien

C. Pemeriksaan Fisik
Parameter Umum
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36˚ C
Nadi : 85 x/mnt
RR : 28 x/mnt

Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala
 Rambut : Bergelombang, hitam, bersih.
 Mata : Simetris, pupil : isokor.
Sklera : tidak ikterik (putih), konjungtiva : merah muda.
 Hidung : Bersih, tidak ada hipersekresi mukus, tidak ada polip.
 Telinga : Simetris, bersih.

6
 Telinga kanan dan kiri pendengaran baik (dalam keadaan
normal).
 Mulut : - Bibir tidak sianosis.
- Mulut tidak ada stomatitis.
- Gusi : tidak ada pendarahan pada gusi.
- Mukosa : lembab.
 Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan tidak ada peningkatan vena jugularis.
b. Mammae : Simetris, tidak ada benjolan pada payudara.
c. Dada : Ekspansi dada (paru) kanan dan kiri simetris.
Taktil fremitus : ada  seimbang kanan dan kiri.
Perkusi thorak : terdengar suara sonor.
Auskultasi : suara paru vesikuler.
Sura nafas tambahan : tidak ada.
Ronchie : tidak ada, wheezing : tidak ada.
Jantung : Suara jantung I dan II mormal, tidak ada bunyi Gallop ataupun
mur-mur.
d. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terasa massa abnormal di atas
simpisis.
e. Genetalia : Bentuk : normal, tidak ada keputihan, bersih.
f. Ekstremitas : Tidak ada adema maupun varises.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium = tanggal 14 November 2016
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi
Hb 10,0 ♂ 13-16 gr/100ml, ♀12-14 L
Leukosit 6200 400-10.000 /mm3 N
LED 70-107 mm/jam ♂ < 10, ♀ > 15 N
Hitung jenis
Eosinofil 2 1-3 N
Batang 2 2-6 N

7
 Segmen 84 50-70 H
Lymposit 12 20-40 L

Pemeriksaan laboratorium = tanggal 14 November 2016

Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi
Trombosit 326.000/mm3
Waktu perdarahan 3’ 30” 1-6 N
Waktu pembekuan 4’ 104 1-15 N
SOPT 10U/L 0-42 N
SGOT 17 U/L 0-37 N
Creatine 0,81 0,6-1,1 mg/dl N
Urea 24 mg/dl 15-45 N
Gluc nuchter 66 70-110 mg/dl L
Gluc 2 jam PP 79 70-140 mg/dl N
Bill direct 0,38
Bill Total 0,67

Hasil USG : Uterus sulit dinilai karena terdesak oleh massa aneko 1K dengan
bentuk oval lobulated dengan bagian solid bersepta pada regio
cavum pelvis.
Ukuran lesi 102x kedua ren tat tampak bendungan.

Terapi Tanggal 15/11/16

- Inf RL + tramadol Drip xx tpm
- Cefotaxim 3x500 mg IV
- Ketorolac 3x mg mg IV
Terapi tanggal 16/11/16
- Infus RL + tramadol mg drip xx tpm
- Cefotaxim 3x500 mg IV
- Ketorolac 3x mg mg IV

II. PENGELOMPOKAN DATA

8
 A. Data Subjektif (DS)
1. Klien mengatakan nyeri pada perutnya (pra operasi)
P : Adanya masa di uterus
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : di daerah perut di atas simpitis
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
3. Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang dilakukan
besok
4. Klien mengatakan nyeri pada perutnya (post operasi)
P : adanya luka operasi
Q : seperti teriris
R : di daerah abdomen bawah
S : Skala 7
T : Nyeri bertambah bila untuk bergerak
5. Klien mengatakan merasa gerah tidak nyaman
6. Klien mengatakan belum bias mandi dang anti baju sendiri

Data Objektif (DO)

1. Adanya masa pada abdomen
diaats simpisis
2. Wajah tampak menahan sakit
3. Klien tampak gelisah
4. Tubuh berkeringat
5. Baju kotor
6. Klien hanya belum bias
berjalan ke kamar mandi
7. Adanya luka operasi di
daerah abdomen bawah

III. ANALISA DATA

1. DS : Klien mengatakan nyeri pada perutnya (pra
operasi)
P : Adanya masa di uterus
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : di daerah perut di atas simpitis
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul

9
 DO : Adanya masa ada abdomen diatas simpisis
Wajah tampak menahan sakit
Etiologi : Agen cedera biologis
Problem : Nyeri (akut)

2. DS : Klien menyatakan cemas dengan penyakitnya

Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dilakukan
besok
DO : Klien tampak gelisah
Etiolgi : perubahan status kesehatan
Problem : cemas
3. DS : Klien mengatakan nyeri pada perutnya (post
operasi)
P : adanya luka operasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah abdomen bawah
S : Skala 7
T : Nyeri bertambah bila untuk bergerak
DO : Adanya luka operasi di daerah abdomen bawah
Wajah tampak menahan sakit
Etiologi : Agen cedera fisik
Problem : Nyeri
4. DS : Klien mengatakan merasa gerah, tidak nyaman
DS : Tubuh berkeringat
Baju kotor
Klien belum bias berjalan ke kamar mandi
Etiologi ; Nyeri
Problem : Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian

10
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. M No. Register : 513927
Umur : 34 tahun Dx Medis : Kistoma Ovarii dan mioma uteri
No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
1. I Setelah dilakukan 1. Berikan posisi 1. Posisi nyaman
tindakan keperawatan yang nyaman dapat mengurangi
selama 1 x 24 jam bagi klien nyeri
diharapkan nyeri 2. Ajarkan klien 2. Untuk mengurangi
berkurang dengan teknik nyeri
kriteria hasil : relaksasi
1. Klien mengatakan 3. Berikan asam 3. Analgetik dapat
nyeri berkurang, mefenamat 3x memblokade
2. Klien mengatakan 500 mg per substan nyeri
nyeri skala (0-3) oral
4. Evaluasi 4. Mengidentifikasi
kembali skala keefektifan terapi
nyeri, keadaan
dan keluhan
klien
2. II Setelah dilakukan 1. Dorong klien 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan untuk konsep klien
selama 30 menit mengungkap tentang
diharapkan ansietas perasaan dan penyakitnya
teratasi dengan pikirannya
kreiteria hasil : 2. Berikan 2. Untuk mengurangi
- Klien mengatakan informasi rasa cemas klien
tidak cemas lagi tentang
- Klien tidak gelisah penyakitnya
3. Jelaskan pada 3. Mengurangi
klien tentang kecemasan klien
tindakan
pembedahan

11
 dan orang
yang
menolong
4. Pantau 4. Mengidentifikasi
keadaan klien terapi
dan keluhan
klien
3 III Setelah dilakukan 1. Atur posisi 1. Memberikan
tindakan keeprawatan senyaman nyaman
selama 3x8 jam, nyeri mungkin 2. Mengalihkan
berkurang dengan 2. Ajarkan perhatian
Kriteria hasil: teknik sehingga
- Skala nyeri 4 relaksasi dan mengurangi rasa
- Ekspresi wajah distraksi nyeri
tenang 3. Anjurkan 3. Agar otot lebih
mobilisasi lentur
bertahap 4. Mengurangi rasa
(miring- nyeri
miring)
4. Berikan terapi
sesuai advis
dokter
- Ketorolac
3x30 mg
- Tramadol
3x100 mg
drip
4 IV Setelah dilakukan 1. Bantu 1. Agar lebih segar
tindakan keperawatan membersihkan 2. Agar lebih
selama 1x8 jam, diri : mandi nyaman
personal hygiene 2. Bantu
dengan Kriteria hasil : mengganti baju
- Tubuh bersih kotor
- Baju bersih 3. Ganti alat tenun
yang kotor

12
V. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon hasil Paraf

Dx
1. 14 Nov’16 1 Memberikan posisi Klien mengatakan
15.00 yang nyaman pada nyaman dengan posisi
klien duduk, klien duduk

15.00 1 Mengajarkan teknik Klien mengatakan mau

relaksasi pada klien melakukan teknik
relaksasi, klien nampak
kooperatif dan
mengikuti instruksi
perawat melakukan
teknik relaksasi

15.00 2 Mendorong klien untuk Klien mengatakan

mengungkapkan cemas kalau operasinya
perasaan dan pikirannya gagal

15.15 2 Memberikan informasi Klien mengatakan

tentang penyakitnya sedikit paham tentang
dengan jujur penyakitnya

15.15 2 Menjelaskan pada klien Klien mengatakan

tentang tindakan sudah tidak takut lagi
pembedahanm dan menjalani operasi dan
orang yang berpikir kalau
menolongnya operasinya akan
berhasil

17.00 1 Memberikan obat asam Klien meminum obat

mefenamat 500 mg per asam mefenamat 500
oral mg

19.00 1 Mengevaluasi skala Klien mengatakan

nyeri, keadaan dan skala nyeri 4
keluhan klien

2. 14 Nov’16 2 Memantau keadaan Klien mengatakan

13
No Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
17.00 klien dan keluhan klien sudah tidak cemas lagi,
klien tidak gelisah
3 15/11/16 3 - Mengatur posisi Klien mau melakukan
Jam senyaman teknik relaksasi dan
15.00 3 - Mengajarkan teknik distraksi
relaksasi an distraksi
3 - Menganjurkan
mobilisasi bertahap
(miring-miring)
3 - Memberikan terapi Injeksi masuk jam
sesuai advis dokter 17.00 tidak alergi
 Ketorolac 30 mg
IV
 Tramadal 100 mg
IV drip
4 16/11/16 4 - membantu Tubuh bersih segar
Jam 17.00 membersihkan diri :
mandi
4 - Mmebantu mengganti Baju bersih, tampak
baju kotor lebih nyaman
4 - mengganti alat tenun Tempat tidur bersih
yang kotor

14
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. M No. Register : 513927

Umur : 34 tahun Dx Medis : Kistoma Ovarii dan mioma uteri
Tgl / jam Dx Kep Perkembangan (S O A P) Paraf
14 Nov’16 Nyeri (akut) b.d S : Klien mengatakan nyeri berkurang
18.00 agen cedera skala 4
biologis O : Ekspresi muka lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Evaluasi kembali skala nyeri
15 Nov’16 Cemas b.d S : Klien mengatakan lebih memahami
15.00 perubahan status penyakitnya dan prosedur
kesehatan operasinya
O : Wajah tenang
A : Masalah teratasi
P:-
15 Nov’16 Nyeri b.d agen S : Klein mengatakan nyeri berkurang
19.00 cedera fisik skala nyeri 6
O : wajah lebih rileks
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
16 Nov’16 Defisit perawatan S : Klien mengatakan lebih segar dan
17.00 diri mandi, nyaman
berpakaian b.d O : Tubuh bersih, baju bersih alat
nyeri tenun bersih
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi secara berkala

15