ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

“N”
G1P0A0H0 DENGAN KPD >12 JAM
DI RSIA BUDI KEMULIAAN

Hari/Tanggal : Minggu, 8 April 2018

Pukul : 09.30 WIB
Tempat : VK IGD
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Biodata Istri Suami
Nama Ny. “N“ Tn. “S“
Umur 18 tahun 24 tahun
Agama Islam Islam
Suku / Bangsa Betawi/ Indonesia Betawi / Indonesia
Pendidikan SMA S1
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Kr. Anyar Kec. Sawah Besar, Jakarta Pusat
Tanggal Masuk 8 April 2018, pukul 09.30 wib
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan megeluh badan terasa ngilu serta ada keluar air
dari jalan lahir disertai sakit perut bagian bawah

b. Riwayat perjalanan penyakit

Ibu hamil 9 bulan datang mengeluh badan terasa ngilu serta ada
pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 07-04-2018 pukul
18.00 wib. Tidak ada pengeluaran lendir maupun darah. Gerakan
janin masih dirasakan aktif sampai saat dilakukan pengkajian.

c. Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan ke : I (Pertama)
2) Menikah sejak umur : 17 tahun
3) Lama perkawinan : 1 tahun
4) Status perkawinan : Nikah sah

1
 d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Hamil UK Penolong Tempat Jenis Penyulit BBL JK Umur Ket.
Ke Persalinan Persalinan Persalinan H P N (gr)
(bln) Anak
Ini - - - - - - - - - - -

e. Riwayat KB yang lalu

1) KB yang digunakan sebelumnya : Tidak ada
2) Keluhan selama menggunakan KB : Tidak ada
3) Rencana KB : Tidak ada

f. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit berat seperti hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, asma, hepatitis, ginjal.
2) Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengatakan tidak pernah
mengalami sakit berat saat ini seperti hipertensi, penyakit
jantung, diabetes, asma, hepatitis, ginjal.
3) Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan tidak pernah
ada penyakit keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung,
diabetes, asma, hepatitis, ginjal.

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) ANC : 10 kali
2) HPHT : 18-07-2017
3) Gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan dan
masih dirasakan sejak 24 jam terakhir.
4) Frekuensi periksa TM1: 2 kali, TM2: 3 kali, TM3: 5 kali
5) Senam hamil : Ibu mengatakan pernah mengikuti senam
hamil
6) Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tablet Fe 3 bungkus

h. Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan (jika ada)

Trimester Masalah/ Keluhan Tindakan/ Terapi

I Tidak ada Tidak ada
II Tidak ada Tidak ada
III Sakit pinggang Posisi yang baik dan
nyaman

i. Pola kebutuhan sehari-hari

2
 1) Nutrisi
Makan
Makan terakhir : Tanggal 08-04-2018, pukul 07.00 wib
Komposisi : Nasi dan lauk pauk
Porsi : 1 piring
Pantangan : Tidak ada
Kesulitan : Tidak Ada
Minum
Minum terakhir : Tanggal 08-04-2018, pukul 09.00 wib.
Jenis : Air putih
Banyaknya : 1 gelas ( ±200 cc )
Kesulitan : Tidak Ada

2) Eliminasi
BAB terakhir : Tanggal 07-04-2018, pukul 20.30 wib
Konsistensi : Padat Lunak
Warna : Kuning
Masalah : Tidak Ada
BAK terakhir : Tanggal 08-04-2018, pukul 09.30 witb
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning Jernih
Masalah : Tidak Ada

3) Istirahat
Istirahat terakhir : Tanggal 07-04-2018, pukul 22.00 wib
Lama : 4 jam
kesulitan : Tidak ada
j. Data personal spiritual
1) Kesiapan ibu menghadapi persalinan dan keluarga: Ibu
mengatakan sudah siap menghadapi persalinan
2) Pengambilan keputusan: Suami
3) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini: Ibu
mengatakan senang dengan kehamilannya karena merupakan
kehamilan yang pertama
4) Ibu tinggal bersama: Suami dan mertua
5) Hewan peliharaan: Tidak ada

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaraan : Composmentis
c. Emosi : Stabil
2. Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 80 kg

3
 HTP : 125-04-2018
3. Tanda – Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg
N : 87 x/ menit
R : 26 x/ menit
S : 39,1 oC ( Aksila )

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata,
ketombe (-), rambut rontok (-), luka / lesi (-), benjolan (-)
b. Wajah
Pucat (-), oedema (-), tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
d. Mulut dan gigi
Bibir pucat (-) gusi berdarah (-),caries (-), gigi berlubang (-)
e. Leher
Bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

f. Payudara
Bentuk simetris, puting susu menonjol (+/+), tidak ada lesi, tidak
ada retraksi/ dimpling, tidak ada benjolan, pengeluaran colostrum
(+)
g. Abdomen
1) Inspeksi :
Bekas luka operasi (-), linea nigra (+), striae lipid(-)
2) Palpasi :
a) Leopod I : TFU 3 jari bawah px. (33 cm) PBBJ 3410
gram
b) Leopod II : punggung kanan
c) Leopod III : Presentasi kepala, kepala sudah masuk
PAP
d) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian

4
 e) Kontraksi uterus : Frekuensi 1 kali dalam 10 menit lamanya
30 detik, intensitas sedang
f) Auskultasi : DJJ (+), irama teratur 10-11-11, frekuensi
136 x/menit
h. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : simetris, kuku jari tangan pucat (-/-), tangan
edema (-/-), nyeri saat menggenggam (-/-)
Ekstremitas bawah : edema (-/-), varises (-/-), kuku jari kaki pucat
(-/-), reflex patella (+/+)

i. Pemeriksaan genetalia eksterna

Vulva dan vagina : Tidak ada oedema
Pengeluaran vagina : Air ketuban warna jernih
Perineum : Tidak ada jaringan parut
Anus : Tidak ada Hemoroid
j. Pemeriksaan inspekulo
Ada terlihat pengeluaran air ketuban dari OUE, warna jernih.

k. Pemeriksaan dalam, tanggal 08 April 2018, pukul 09.35 wib

VTØ 1 cm, eff 25 %, ketuban (-), bagian terendah janin kepala,
denominator belum jelas, penurunan kepala di Hi, tidak teraba
bagian terkecil janin atau tali pusat.

5. Pemeriksaan penunjang
Protein urine : Negatif
Glukosa urine :Negatif

C. Analisa

1. Diagnosa :
Ibu : Ny. N umur 18 tahun G1P0A0H0, usia kehamilan 37-38 minggu,
keadaan umum ibu baik dengan KPD >12 jam
Janin : Tunggal, hidup, intrauteri, presentasi kepala, keadaan umum
janin baik
2. Masalah : Ibu cemas dengan keadaannya saat ini
3. Diagnosa Potensial : infeksi , RDS pada janin

D. Penatalaksanaan (Tanggal 08-04-2018, pukul 10.00 Wib)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keadaannya saat ini, TD
120/80 mmHg, suhu 39,1°C, keadaan umum janin baik namun karna

5
 ketuban sudah pecah ada resiko terhadap keadaan bayi dan ibu
sendiri. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan keadaannya saat ini.
2. Melakukan konsul pada dokter jaga yang bertugas. Konsultasi sudah
dilakukan.
3. Melakukan inspekulo untuk memastikan adanya pengeluaran air
ketuban pada OUE. Inspekulo sudah dilakukan dengan hasil ada
terlihat pengeluaran air ketuban dari OUE.
4. Melakukan pemasangan infus RL flash I loading. Infus RL flash I
sudah terpasang.
5. Melakukan pemberian paracetamol 100 ml loading. Paracetamol 100
ml sudah diberikan.
6. Melanjutkan pemberian RL flash ke II dengan 12 tpm. Infus RL sudah
terpasang.
7. Menjelaskan pada ibu cara mengurangi rasa sakit yang ibu rasakan
yaitu dengan cara tarik nafas panjang dari hidung dan membuang
nafas dari mulut, ulangi sampai rasa sakit berkurang.ibu mengerti
cara mengatasi rasa sakit yang dirasakan.
8. Mengobservasi suhu ibu setelah pemberian paracetamol 100 ml.
Pemeriksaan suhu sudah dilakukan dengan hasil 37,6 °C.
9. Memindahkan pasien ke ruang bersalin untuk penatalaksanaan
selanjutnya. Pasien sudah dipindah ke ruang bersalin untuk
mendapatkan penanganan selanjutnya.