LAPORAN REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DIWILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan / Tahun : /2017

Kumulatif Kasus Gizi Buruk

Sampai Bulan Lalu Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih Dirawat

Yang Masih Dirawat

Sampai Akhir Bulan
Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh

Dirawat Sam[pai
Dirawat Sampai
Akhir Bulan ini

Akhir Bulan ini

Meninggal

Meninggal
% Dirawat
No Kelurahan

Yang Masih

Yang Masih
Meninggal

Meninggal
Perawatan

Perawatan
Mendapat

Mendapat
Jumlah

Jumlah
Jumlah

Jumlah

ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18=(3+13) 19=(4+14) 20=(19/18)*100 21=(5+10+15) 22=(6+11+16) 23=(12+17)
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN REKAPITULASI BADUTA ( 0 - 23 BULAN ) DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan /Tahaun : /2017

Jlh
Jumlah seluruh bayi & anak Baduta 0-23 bln (org) buln ini dari posy. Yg melapor
Posyandu
Jumlah Balita Yg ditimbang Yg dua kali
Yg pertama
No. Kelurahan Posyandu Yang Yang Yg Naik Berat Yg Tdk Naik bln ini tapi td Yg tidak hadir di penimbangan Dibawah
Proyeksi kali hadir Yg ditimbang
0-6 bln 6-11 bln 12-23 bln yg Melapor mempunyai Badan Berat Badan ditimbang bln penimbangan tidak naik Berat Garis Merah
yg bulan ini
mela buku KIA/KMS lalu Badan
ada
por (S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) (-) (2T) (BGM)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Seksi Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN REKAPITULASI BALITA ( 24 - 59 BULAN ) YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/ Bulan/Tahun : / 2017

Jumlah seluruh Jlh

Balita 24 - 59 bln (org) bulan ini dari posy. Yg melapor
bayi & anak Posyandu
Yg ditimbang Balita bln ini Yg dua kali
Jumlah Balita Yang Yg pertama
No. Kelurahan Posyandu Yang Yg Tdk Naik bln ini tapi td Ditimbang bln Umur 36 dg BB Yg tidak hadir di penimbangan Dibawah
Proyeksi mempunyai buku Yg Naik Berat Badan kali hadir Yg ditimbang
24-59 bln yg yg Melapor Berat Badan ditimbang bln ini umur 36 bln 11,5 Kg atau penimbangan tidak naik Garis Merah
KIA/KMS bulan ini
ada lapor lalu lebih Berat Badan
(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) (S.36) (L) (-) (2T) (BGM)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

J U M LAH

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP. Ayu Widiya

 LAPORAN REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DIWILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan/Tahun : /2017

Bayi 0 - 5 Bulan Bayi 5 Bulan

Jumlah Yg Sudah diberi Jumlah Yg Sudah diberi
Yg tdk datang Yg tdk datang
Yg masih diberi ASI saja makan/minum Yg masih diberi ASI saja makan/minum lain
No. Kelurahan Penimbangan Penimbangan Keterangan
lain selain ASI selain ASI
(√) (X) (A) (√) (X) (A)
L P L+P L P L+P
L P L+P % L P L+P L P L+P L P L+P % L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6 - 59 BULAN
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara :

Kota/Puskesmas : Binjai/ Bulan /Tahun : / 2017

Jumlah Konsumsi Garam Beriodium

% Anak 6- Jumlah
No Kelurahan 59 Bulan Jumlah % Jumlah % Rumah
Bayi 6-11 Bulan Dapat Anak 12-59 Bulan Anak 6 - 59 Bulan Jumlah Jumlah Rumah
Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Bulan Anak 6 - 59 Bulan dapat Desa / Desa / Tangga
Vitamin A Dapat Vitamin A Yang Dapat Vitamin A Desa / Rumah Tamgga
kapsul Kecamatan Kelurahan Mengkonsumsi
Kecamatan Tangga dengan
vitamin A dengan dengan Garam
Diperiksa Diperiksa Garam
Garam Baik Garam Baik Beriodium
Beriodium
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

JUMLAH

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD), IBU HAMIL KEK DAPAT MAKANAN TAMBAHAN , IBU HAMIL ANEMIA, DAN IBU NIFAS DAPAT VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatra Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan/Tahun : / 2017

Sasaran Kumulatif Sampai Bulan Lalu Bulan ini Kumulatif Bumil Bulan Ini
N Bumil Ibu Bumil Ibu Bumil Ibu
Kelurahan Bumil
o Ibu Ibu Ibu Bumil Bumil KEK Ibu Nifas Ibu Bumil Bumil Dapat KEK Ibu Nifas Ibu Bumil Bumil Dapat KEK Ibu Nifas
Dapat % % % % %
hamil Nifas hamil KEK Anemia Dapat Nifas dapat Hamil KEK Anemia TTD Dapat Nifas dapat Hamil KEK Anemia TTD Dapat Nifas dapat
TTD
PMT Vit A PMT Vit A PMT Vit A
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jumlah

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD),BALITA KURUS DAPAT PMT DAN BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan/Tahun : /2017

Kumulatif Sampai Bulan Lalu Jumlah Bulan Ini Kumulatif Sampai bulan Ini

Sasaran Bayi Bayi Baru Balita Balita Bayi Baru Balita

No Nama Kelurahan Bayi Bayi Baru Bayi
Bayi Bayi Balita Kurus Bayi Balita Kurus Lahir Bayi Balita Kurus
Baru Lahir Baru Lahir Baru % % % %
BBLR Kurus Dapat BBLR Kurus Dapat Dapat BBLR Kurus Dapat
Lahir Dapat IMD Lahir Dapat IMD Lahir
PMT PMT IMD PMT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 17 16 17 18 19 20 21 22

Jumlah

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA KOTA

Provinsi : Sumatera Utara

Kota/Puskesmas : Binjai/
Bulan/Tahun : /2017

Kumulatif Remaja Putri Dapat Remaja Putri Dapat Kumulatif Remaja Putri Dapat
Jumlah Sasaran TTD Sampai Bulan Lalu TTD Bulan Ini TTD Sampai Bulan Ini
No Nama Kelurahan
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA - NAMA BALITA GIZI BURUK

KOTA / Puskesmas : BINJAI/ BULAN : 2017

Jenis Umr BB TB/ PB Status Gizi

No. Nama Anak (Balita) Tgl. Lahir Nama Orang Tua Alamat Ket
Kelamin (bln) (Kg) (cm) BB/PB (TB)

Binjai, 2017

Diketahui :
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.