Vous êtes sur la page 1sur 18

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Ade Syamsuryadi Azis Tgl. Pengkajian : 16 Juli 2018


Stambuk : R014172029 Ruangan/RS : PKM Minasa Upa

DATA UMUM KLIEN


1. Inisial Klien : Ny. L
2. Usia : 24 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
persalinan Kelamin waktu lahir kehanmilan
- - - - - - -

Pengalaman menyusui : Berapa lama :


Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah
2. Riwayat KB : Belum pernah, setelah melahirkan rencana akan
menggunakan KB Suntik 3 Bulan

Riwayat Kehamilan saat ini


1. HPHT : 10 Desember 2017
2. Taksiran partus : 17 September 2018
3. BB sebelum hamil : 42 kg
4. BB saat ini : 51 kg kenaikan berat badan 9 kg hingga saat ini
5. TD sebelum hamil : 100/80 MmHg
TD BB/TB TFU Letak DJJ Usia Keluhan Data lain
presentasi Gestasi
janin
100/70 51kg/ 30 Kepala 140x/mnt 26 minggu Pusing, -
MmHg 160cm cm mual,muntah
nyeri perut
bagian bawah
sering kencing
dan susah
tidur, gatal-
gatal pada
badan pada
malam hari
susah tidur dan
gelisah sering
BAK.
Pengkajian Nyeri
P : Primigravida
Q : Nyeri tertekan
R : Perut bagian bawah
S : 3 NRS
T : Hilang timbul
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G1 P0 A0 H26 Minggu
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 51 kg/ 160 cm,
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 22 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris, rambut hitam rata semua area, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemia, sclera tidak ikterus
Hidung : simetris kiri kanan. Septum berada ditengah, tidak ada polip
nasal
Mulut : mucosa merah muda, ada caries pada gigi
Telinga : Simetris kiri kanan, bersih
Leher : tampak pigmentasi, tidak teraba kelenjar tiroid, nyeri tekan (-).
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung SI-S2 normal
Paru : bunyi napas vesikuler
Payudara : simetris kanan dan kiri
Putting susu : tidak diketahui
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus :
TFU : 30 cm Kontraksi : ada
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Pigmentasi
Linea Nigra : Ada
Strie : Ada, berwarna putih
Fungsi Pencernaan : BAB, 1x/ hari teratur, dengan konsistensi lunak
Masalah khusus : Tidak ada
Perineum dan genitalia
Vagina : Tidak diketahui
Varises : Tidak diketahui
Kebersihan : Tidak diketahui
Keputihan : Ada, encer warnah putih tidak berbau
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat : - lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstermitas
Ekstermitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Refleks Patela : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Sering kencing pada malam hari (4-5x)
Fecal : kebiasaan BAB : lancar 1x/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : agak terganggu tampak kurang terbiasa, jalan dengan
pelan
Latihan/senam : Tidak pernah ikut senam hamil kadang sibuk kadang
tidak mendapat info
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : makan nasi 3x sehari,
jenis makan nasi putih, ikan, telur,ayam, sayur. Makanan dihabiskan porsi makanan
kurang jarang mengkonsumsi buah, mual dan muntah dan terasa kenyang pada saaat
pengkajian klien sesekali tampak mual.
Nafsu makan : Kurang
Asupan cairan : 6-8 gelas ukuran 200 cc/hari, jenis : air putih
Masalah khusus : asupan makanan tidak cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang dengan kehamilannya, klien tampak
bingung dan susah menjelaskan jika ditanyakan keadaan kehamilannya, klien bertanya
terkait dengan keadaan janinnya, klien menunjukkan ekspresi cemas
Penerimaan terhadap kehamilan : klien mengatakan menerima kehamilannya saat ini
Masalah khusus : Tidak ada

Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan


Tidak ada
Persiapan Persalinan :
Senam hamil : Klien tidak pernah ikut senam hamil
Rencana tempat melahirkan : di RS Pertiwi
 Kesiapan biaya persalinan : Klien merupakan pasien BPJS Mandiri dan siap
membuatkan BPJS untuk calon bayinya
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : klien mengatakan siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien mengatakan siap menghadapi
persalinannya yang pertama
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : klien sering membaca terkait dengan kehamilan terkait tanda-tanda
kehamilan namun dalam menangani nyeri klien kurang tahu
 Perawatan payudara : Klien melakukan perawatan payudara saat mandi tidak
mengerti melakukan SADARI
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
SF, Kalsium dan B Complex 3x1 tablet
Hasil pemeriksaan penunjang :
-
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :
Masalah:
- Pusing, mual,muntah nyeri perut bagian bawah sering kencing dan susah tidur, gatal-
gatal pada badan pola makan 3x sehari makan dihabiskan porsi sedikit
- Klien sering BAK pada malam hari (4-5x),
- Pada malam hari susah tidur dan gelisah sering BAK Usia kehamilan 26 minggu
- TFU 30 cm
- Leopold I : kepala
- Leopold II : puka
- Leopold III : presentase bokong
- Leopold IV : kepala convergen belum masuk PAP
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernapasan : 22 x/menit
- Klien sering tidak mengikuti senam hamil karena tidak mendapat info terkait senam
hamil
ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
 Klien mengatakan Pusing, mual dan
muntah
 Klien mengatakan nyeri perut bagian
bawah
 Klien mengatakan sering kencing
DO : Gangguan Rasa Nyaman
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU : 30 cm
 Leopold I : Bokong
 Leopold II : Punggung kiri
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BAP
 Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
 Pengkajian Nyeri
o P : Primigravida
o Q : Nyeri tertekan
o R : Perut bagian bawah
o S : 3 NRS
o T : Hilang timbul

DS :
 Klien mengatakan nafsu makan
menurun
 Klien mengatakan sering mual dan
muntah
Ketidakseimbangan nutrisi
 Klien mengatakan makan 3x sehari
dihabiskan namun porsi sedikit kurang dari kebutuhan
 Klien mengatakan jarang makan buah

DO :
 Klien sesekali tampak sesekali mual
 Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
Faktor Risiko
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan mual dan muntah
 Klien berjalan dengan agak terganggu
dan pelan
Resiko tinggi cedera
 Hasil TTV Pada janin
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit

DS :
 Klien mengatakan khawatir dengan
kondisi kehamilannya Ansietas
DO :
 Klien primigravida
 Klien tampak cemas
 Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
DS :
 Klien sering tidak mengikuti kelas
senam hamil karena kurang mendapat
informasi
 Klien mengatakan tidak mengerti
perawatan payudara Defisit Pengetahuan
 Klien mengatakan sering membaca
terkait kehamilan namun kurang tau
cara menangani nyeri perut
DO :
 klien tampak bingung dan susah
menjelaskan jika ditanyakan keadaan
kehamilannya
RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosis Keperawatan & Data Tujuan Rencana Tindakan


Penunjang
1 16 Juli 2018 Gangguan rasa nyaman Setelah diberikan intervensi keperawatan 1. Berikan informasi mengenai
berhubungan dengan gejala 1x24 jam rasa nyaman klien terpenuhi ketidaknyamanan klien
terkait penyakit (kehamilan) dengan kriteria : 2. Ajarkan ibu teknik relaksasi.
Status Kenyamanan 3. Kurangi faktor-faktor yang dapat
DS :  Klien dapat melakukan aktivtitas mencentuskan ketidaknyamanan (nyeri)
 Klien mengatakan Pusing, perawatan diri dengan tepat untuk 4. Berikan support mental kepada klien.
mengurangi ketidaknyamanan. 5. Anjurkan ibu bila duduk, berbaring, atau
mual dan muntah
 Klien melaporkan ketidaknyamanan berdiri dengan posisi yang benar
 Klien mengatakan nyeri dapat diminimalkan/ dikontrol 6. Anjurkan klien untuk istirahat yang
cukup.
perut bagian bawah
 Klien mengatakan sering
kencing
DO :
 Usia kehamilan 33 minggu
 TFU : 30 cm
 Leopold I : Bokong
 Leopold II : Punggung
kiri
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BAP
 Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit
 Pengkajian Nyeri
P : Primigravida
Q : Nyeri tertekan
R : Perut bagian bawah
S : 3 NRS
T : Hilang timbul

2 16 Juli 2018 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1 x24  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat
dengan kriteria hasil :  Ajarkan pasien bagaimana membuat
DS :  Asupan gizi tidak menyimpang dari catatan makanan harian
 Klien mengatakan nafsu rentang normal  Berikan informasi tentang kebutuhan
makan menurun  Asupan makanan cukup nutrisi
 Klien mengatakan sering  Asupan cairan baik  Kaji kemampuan pasien untuk
mual dan muntah mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

 Klien mengatakan makan


3x sehari dihabiskan namun
porsi sedikit
 Klien mengatakan jarang
makan buah
DO :
 Klien sesekali tampak
sesekali mual
 Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit

3 16 Juli 2018 Resiko tinggi cedera pada janin Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam  Identifikasi risiko
diharapkan klien mampu:  Anjurkan klien untuk berjalan dengan
Faktor Risiko Pengetahuan : Pencegahan Jatuh hati-hati dan pelan
 Klien mengatakan pusing  Memiliki pengetahuan terkait  Anjurkan klien memilih alas kaki
penggunaan alas kaki yang tepat yang tepat seperti alas kaki yang tidak
 Klien mengatakan mual
licin dan tinggi
dan muntah
 Klien berjalan dengan agak
terganggu dan pelan
 Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit
4 16 Juli 2018 Ansietas Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam  Kaji tingkat ansietas pasien.
diharapkan ansietas klien akan berkurang,  Beri informasi yang jelas dan
DS : dengan kriteria bijaksana terkait dengan kehamilan
 Pasien nampak tenang.
 Klien mengatakan khawatir  Jelaskan hasil pemeriksaan kepada
 Ibu tidak bertanya lagi tentang
dengan kondisi pasien.
kemajuan kehamilannya.
 Jelaskan klien tentang prosedur
kehamilannya
persalinan secara spontan
DO :
 Klien primigravida
 Klien tampak cemas
 Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit
5 16 Juli 2018 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
selama 1 x 24 jam pasien menunjukkan keluarga
DS :
pengetahuan tentang proses penyakit dengan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
 Klien sering tidak
kriteria hasil: dan bagaimana hal ini berhubungan
mengikuti kelas senam  Pasien dan keluarga menyatakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
hamil karena kurang pemahaman tentang penyakit, cara yang tepat.
mendapat informasi kondisi, prognosis dan program  Gambarkan tanda dan gejala yang
 Klien mengatakan tidak pengobatan biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
mengerti perawatan
 Gambarkan proses penyakit, dengan
payudara cara yang tepat
 Klien mengatakan sering  Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
membaca terkait kehamilan tepat
namun kurang tau cara
menangani nyeri perut
DO :
 Klien tampak bingung dan
susah menjelaskan jika
ditanyakan keadaan
kehamilannya
CATATAN IMPLEMENTASI & PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. L
Usia : 24 tahun
Ruangan : KIA Puskesmas Minasa Upa

DIAGNOSA
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 16 Juli 2018 1. Menganjurkan klien untuk S:
istirahat yang cukup.  Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
2. Menjelaskan penyebab yang perawat untuk beristirahat
dirasakan klien  Klien mengatakan mengerti penjelasan
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi perawat tentang penyebab yang dirasakannya
4. Memberikan support mental  Klien mgatakan akan mencoba teknik
kepada klien. relaksasi napas dalam jika sakitnya dirasakan
5. Menganjurkan ibu bila duduk, kembali
berbaring, atau berdiri dengan O:
Gangguan rasa posisi yang benar. Klien tampak mengerti dengan penjelasan
nyaman perawat dan mencoba mempraktrekkan anjuran
berhubungan relaksasi
dengan gejala
terkait penyakit A: Ketidaknyamanan belum teratasi
(kehamilan)
P: Pertahankan intervensi
 Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah,
penggunaan kompres panas pada daerah
pada daerah yang nyeri
 Perhatikan adanya kram kaki. Ajarkan klien
meluruskan kaki dan mengangkat telapak
kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi,
sering mengganti posisi dan menghindari
berdiri atau duduk lama.
2 16 Juli 2018 1. Kaji adanya alergi makanan S:
2. Ajarkan pasien bagaimana  Klien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun
membuat catatan makanan  Klien mengatakan mengerti membuat catatan
harian makanan harian dan akan mencobanya
 Klien mengerti terkait dengan kebutuhan
3. Berikan informasi tentang
nutrisi
Ketidakseimbangn
kebutuhan nutrisi  Klien tidak sulit untuk memperoleh buah
nutrisi kurang dari 4. Kaji kemampuan pasien untuk namun nafsu makan menurun membuatnya
kebutuhan mendapatkan nutrisi yang malas mengkonsumsi
dibutuhkan O:
Klien tampak mengerti dengan penjelasan
perawat

A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

P: Pertahankan intervensi
 Evaluasi keefektifan catatan makanan harian
dalam upaya meningkatkan nutrisi
3 16 Juli 2018 1. Identifikasi risiko S:
2. Menganjurkan klien untuk Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
berjalan dengan hati-hati dan perawat untuk mengurangi risiko jatuh
pelan O:
3. Menganjurkan klien memilih Klien tampak mengerti dengan penjelasan
alas kaki yang tepat seperti alas perawat
Resiko tinggi
kaki yang tidak licin dan tinggi
cedera pada janin
A: risiko jatuh telah teratasi

P: Pertahankan intervensi
2. Identifikasi risiko
3. Perhatikan cara berjalan dan alas kaki yang
digunakan

4 16 Juli 2018 1. Kaji tingkat ansietas pasien. S:
2. Beri informasi yang jelas dan Klien mengerti dengan penjelasan bidan terkait
bijaksana terkait dengan dengan kondisi kehamilannya
kehamilan Klien mengerti prosedur persalinan setelah
mendapat persalinan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan
Ansietas O:
kepada pasien. Klien berada dalam tingkat ansietas sedang
4. Jelaskan klien tentang prosedur
persalinan secara spontan A: Ansietas teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Kaji tingkat ansietas pasien

5 16 Juli 2018 S:
1. Jelaskan patofisiologi dari Klien mengerti terkait dengan kehamilannya dan
tanda dan gejala kehamilannya
penyakit dan bagaimana hal ini
O:
berhubungan dengan anatomi dan Klien tampak mengerti dengan penjelasan
Defisit pengetahuan fisiologi, dengan cara yang tepat. perawat
2. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada A: Defisit pengetahuan teratasi
penyakit, dengan cara yang tepat
P: Pertahankan intervensi
3. Gambarkan proses penyakit,
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat