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Patología de Rodilla

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo, formada por distintas estructuras las cuales pueden afectarse. Su
movimiento principal es la flexo-extensión y en 2° lugar valgo-varo + rotación.

Lesión Meniscal
Este tipo de lesión es común, ocurriendo tanto en deportistas como en pacientes afectados por degeneración. En
jóvenes el peak ♀ ocurre entre los 10-20 años y ♂ 20-31 años; mientras que en ancianos las lesiones comienzan a
aparecer a partir de la 4ta década y llegan al peak en la 6ta.

Anatomía

Los 2 meniscos son estructuras fibrocartilaginosas con forma de creciente y ubicados entre tibia y fémur. El medial tiene
forma de C (abierta) y el lateral semicircular. Histológicamente son aneurados y con pobre irrigación (art. geniculada), la
cual podemos separar en 3 zonas: Roja-Roja, Roja-Blanca, Blanca-Blanca. Su principal función es la de incrementar la
congruencia articular, disipar fueras de cargas y lubricación articular. También se le asocian roles en propiocepción y
absorción de wates. Su constitución es principalmente de Colágeno tipo I y agua (Colag I es estructural, II es articular).

*La nutrición de la Zona BB es por


difusión + bombeo mecánico gracias
a las presiones axiales.

Historia

La causa más común de la Lesión Meniscal es un mecanismo indirecto por rotación de rodilla semiflectada y pie fijado
en suelo, lo que se suele ver en soccer, basket, rugby y otros deportes con desaceleración súbita + cambio de dirección.
Es frecuente también que estos individuos tengan posiblemente otras lesiones por ejemplo a nivel de ligamento
cruzado. Pacientes más viejos por desgaste degenerativo meniscal pueden cagar con traumas mínimos o ninguno
incluso, y por esto que estos individuos no sepan que se cagaron la rodilla.

Clínicamente, vemos un paciente que refiere instalación insidiosa de dolor y tumefacción en un curso de 24 horas. El
dolor se suele indicar en línea interarticular que aumenta con la rotación de rodilla y alivia al reposo. Otro signo es el
bloqueo articular (extensión incompleta) y sensación de rodilla inestable (propiocepción comprometida).
Examen físico

Inspeccionamos la rodilla y comparamos con contralateral por cualquier weá (deformidad x ej), también buscamos
existencia de bloqueo e incapacidad de hacer Squats y Arrodillarse.

Palpamos utilizando diversas técnicas:

• Derrame: Rodilla extendida, usamos ambos índices para empujar patela hacia articulación femorotibial y sentir
patela “como si flotara”
• Dolor interlínea: Paciente con rodilla flectada, presionamos borde superior de meseta tibial a nivel de cuernos
anteriores meniscales.
• McMurray: Paciente decúbito supino con cadera flectada y rodilla 90°; una mano en pie otra en rodilla. La mano
en pie rotará tibia hacia exterior (axialmente) y la mano en rodilla aplicara un estrés leve hacia valgo (adentro)
para luego extender pierna; de esta manera se evalúa el menisco medial. El siguiente paso es en posición neutral
inicial, se rota tibia internamente y se aplica estrés leve en varo (afuera) mientras se extiende pierna; de esta
manera se evalúa el menisco lateral.
La idea es que durante la maniobra se presiona interlínea articular y se “pinza” el menisco que podría estar
dañado; por lo que se considera (+) la prueba cuando hay dolor o paciente le “clickea” la pierna. Ojo, que esta
prueba en realidad vale dick (70% S y 70% E) por lo que NO se debe usar como diagnóstico definitivo.
• Apley: Paciente prono (guatita) y rodilla afectada en 90°; presionamos talón hacia piso mientras se rota interna y
externamente. Dolor focal da prueba (+).
• Thessaly: Paciente se para en pata mala, flectando 20° (ojo que paciente no tropiece) y se le pido que rote
interna y externamente. Dolor o bloqueo da (+). Esta prueba si es wena wena.
• Steinman: Paciente sentado y cadera-pierna 90°; se rota tibia externa e internamente. Dolor = (+).
Estudio

 RX: Se pide AP y LAT; y aunque vale dick evaluando meniscos, permite descartar algunos diferenciales, en particular
artrosis de rodilla.
 RM: El examen jefazo. Permite identificar y describir en HD lesiones en partes blandas. Ojo sí que el hacer la RM
queda a juicio clínico, pues realmente solo se pide si la cirugía se está considerando.
 Eco: NO o el profesor te aforra un tulazo (en rodilla el ultrasonido vale dick).
 Artroscopía: Se contrasta articulación. Realmente no se hace mucho teniendo RM a mano, pero es una alternativa
decente a esta.

Tratamiento

 Conservador: Aplicado en pacientes piolas o >50ª con dolor crónico. Incluye analgesia al restringir movimiento y
chantar AINEs. Si dolor no cede se consideran corticoides.
 Inicial: En la ausencia de hemartrosis o gran inestabilidad se debe reposar rodilla, en particular evitando sostener
cargas en ésta y actividades que la flexo-extiendan mucho (escaleras por ejemplo). Se eleva pierna y se aplica hielo
por 15 minutos cada 4 otras (Aplicar RICE). Si duele mucho al moverse se recomienda utilizar muletas. También se
suele dejar al paciente con ejercicios para incrementar musculatura de rodilla y ayudar a la estabilidad articular.
 Quirúrgico: En general, se busca ahondar en todas las alternativas conservadoras antes de considerar cirugía. La
cirugía entonces se reserva a pacientes que usen mucho la patijua o que tengan signos y síntomas mecánicos (+) que
limiten el día a día. La cirugía artroscópica es la mejor y posee diferentes modalidades según tipo de lesión:
Menisectomía parcial (se remueve trozo roto dejando cuernos unidos); Sutura-Meniscorrafia (pacientes <40 años
con rotura en región R-R); Menisectomía total + Trasplante (no hay suficientes estudios que la avalen). Es de suma
importancia que tras la cirugía el paciente ingrese a un programa de rehabilitación funcional.
Lesión Ligamentos Cruzados
Son considerados uno de los principales estabilizadores estáticos de la rodilla. El LCA (muy propioceptivo) origina
posteromedial en fémur lateral y se inserta en cuerno anterior del menisco medial; su principal rol es evitar la traslación
anterior de la tibia y en 2° lugar estabilizar varo-valgo y rotación. El LCP origina lateral en fémur medial y viaja para
insertarse posterocentral en meseta tibial; este man evita la traslación posterior de la tibia, aunque su lesión es bastante
más rara que la del LCA. Una observación interesante es que el LCA es 2-8 veces más vulnerable en mujeres.

Mecanismo

El LCP se rompe por hiperextensión, hiperflexión o wate tibial anterior; pero su


lesión aislada es muy rara. El LCA caga por desaceleración brusca + rotación externa
de la tibia en valgo y semiflexión. El mecanismo es tan hxc que el LCA suele cagar
con otras estructuras de la rodilla. Pese a que la mayoría de pacientes son varones,
las mujeres son mucho más vulnerables por su pelvis ancha que rota externamente
tibia y mayor Genuvalgo entre otras was.

Historia

El paciente con frecuencia es capaz de describir bien el mecanismo, asociado a dolor e incapacidad de seguir jugando (si
es que estaba) por inestabilidad de la rodilla. En algunos casos el paciente describe un “pop”. Además como es una
lesión sangrante (hemartrosis), habrá edema-derrame de rápida instalación.

Examen físico

A la inspección vemos un paciente con rodilla hinchada, que duele e imposibilita carga. Al palpar buscamos signo del
témpano (confirmando derrame) además de puntos dolorosos, en especial óseos dolorosos laterales y ligamentos
mediales.

• Signo de Lachman: Rodilla flectada 20-30°; una mano en muslo/trutro distal y otra en tibia proximal. Con pulgar en
tuberosidad tibial se desliza tibia hacia anterior y muslo se fija, “sintiendo” el desplazamiento. La prueba es positiva
si el desplazamiento es >5 mm.
• Cajón Anterior: Rodilla 90°, tobillo fijado a camilla y se tracciona tibia con ambas manos hacia anterior comparando
con el “desplazamiento” que se obtenga contralateralmente.
• Pivot shift: Paciente acostado con extremidad extendida. Examinador levanta pierna y si LCA cagó la tibia subluxa
hacia anterior. Luego con rodilla aun extendida, doctor empuja en valgo mientras hace rotación interna; esto
debería aumentar más la subluxación. Si doctor flecta la rodilla, debería sentir como la luxación se reduce o “hace
click”.
Estudio

RX para detectar lesiones óseas asociadas; pero la “gold standard” es la RM.

Tratamiento

Dependerá del paciente y de la lesión. Pacientes que no usarán mucho la pata se puede hacer manejo Médico con RICE y
kinesioterapia; pero pacientes que le darán duro a la rodilla, ésta está muy inestable o son individuos jóvenes se opta
por cirugía, siendo la principal alternativa un auto injerto (Hueso patela+ Tendón patela + Tuberosidad tibial). Si
paciente tiene lesiones asociadas (fracturas, esguinces, etc) se tratan estas primero antes de entrar a pabellón por LCA.

Fracturas Rodilla “Express”


Tenemos 3 principales; FX del extremo distal del fémur, Patela y/o Platillos tibiales. Poseen distribución bimodal en
frecuencia, con predominancia en jóvenes (Traumas energéticos) y predominancia en ancianos (Huesos chotos).

Fractura del extremo distal femoral


Tradicionalmente se ve en pacientes jóvenes, aunque cada vez se observa más en la población geriátrica. Los pacientes
jóvenes cagan por mecanismos de alta energía, mientras que los abuelitos bastan caídas a nivel.
Anatómicamente hay que recordar que el fémur distal posee 2 epicóndilos (med-lat), 2 cóndilos (med-lat) y la tróclea.
Ambos gastrocnemios y músculos plantaris se insertan aquí; el aductor magno cerquita. En la fosa poplítea podemos
ubicar la arteria poplítea, la vena poplítea y el nervio tibial posterior.
Las fracturas las podemos clasificar como supracondíleas e intercondíleas; con o sin compromiso articular.
El paciente suele llegar con dolor severo y sin poder realizar carga; también presentan inflamación distal de muslo y
rodilla además de rodilla perma-flectada. Es vital realizar evaluación neuro-vascular en puntos distales a la lesión.
En el estudio, se requiere RX simples AP-LAT (Oblicua apaña pero es doloroso). Si paciente arriesga compromiso
vascular hay que considerar el realizar un AngioTAC; y si fractura es demasiado conminuta, también se pide un TAC.
El manejo es siempre quirúrgico; aunque se considera el médico en pacientes con extremo riesgo quirúrgico, fracturas
mierdas o pacientes no ambulatorios.

Fractura Patelar
La patela es el sesamoideo más grande del cuerpo. Ayuda a extensión, protección y nutrición de rodilla. A pesar de la
exposición del hueso a trauma, su fractura es en realidad bastante rara (~1%).
La patela tiene forma triangular con el ápice hacia distal. Por superior se inserta el cuádriceps, cuyo tendón “envuelve”
al hueso y por distal se convierte en el tendón Patelar que se inserta en la tuberosidad tibial.
La mayoría de fracturas resultan por fuerzas directas, como caer sobre la rodilla flectada o impacto Patelar en tablero
durante un choque automovilístico. En este último caso, es importante checkear fémur, cadera y pelvis por lesiones
asociadas. Rara vez, el cuádriceps mediante avulsión puede arrancar un trozo de patela.
Los principales SyS son una rodilla inflamada, dolor patelar secundarios al antecedente de trauma directo/indirecto. El
paciente típicamente tendrá derrame o hemartrosis además de sensibilidad local patelar. El paciente es probable que no
logre extender rodilla contra gravedad (o levantar pierna) y en algunos casos se puede palpar un “gap” en el mecanismo
extensor. Este último punto es clave, ya que si paciente es incapaz de extender pierna requiere sí o sí manejo quirúrgico.
En casos donde el paciente aun conserve función extensora, indica a una fractura no desplazada y posibilidad de manejo
ortopédico (yeso con rodilla full extendida + RICE).
El diagnóstico es por RX AP, LAT y AXIAL (“Sunrise”). TAC y RM rara vez se requieren salvo se quiera objetivar otros tipos
de lesiones, etc.
Rotura Tendón Patelar
La rotura tanto completa-incompleta del tendón patelar es una entidad rara en adultos activos y general se observa en
pacientes <40 años. La lesión típicamente ocurre cuando una rodilla ya flectada en ~60° es “hiperflectada” producto de
una fuerza externa. Este fenómeno es muy típico en Volleyball. En estas circunstancias, muchas veces el tendón
avulsiona del polo distal patelar (se lleva un pedacito de hueso). Si la rotura ocurre en el “cuerpo” tendíneo, el médico
debe evaluar factores de riesgo tales como uso de esteroides anabólicos o terapia con quinolonas recientes.
Típicamente el paciente refiere inflamación de rodilla, equimosis y dolor, además de la incapacidad-dificultad de
extender rodilla. El examen verifica los antecedentes descritos. Es importante similar a la fractura patelar el evaluar la
integridad del aparato extensor; si paciente sufre mucho extendiendo rodilla/levantando vs gravedad indicaría rotura
parcial y si paciente simplemente es incapaz de estirar pata/levantarla apunta a rotura total. También es posible el
detectar la patela desplazada hacia proximal o protruyendo mucho bajo piel.
El ultrasonido es una prueba muy útil en su diagnóstico, al mismo tiempo que puede revelar hallazgos de Tendinopatía
crónica que predisponen a su rotura, especialmente deportistas que saltan mucho o aceleran-desaceleran.

Platillo tibial
La Tibia es el hueso que más peso sostiene en el cuerpo, su porción proximal; aquella con contiene los platillos tibiales,
forma la porción inferior de la articulación de la rodilla. El cóndilo tibial medial es el más grueso, mientras que el lateral
es delgado y frágil. Entre ambos platillos se halla la eminencia intercondílea (asociada estrechamente al LCA). Similar a
las fracturas de fémur distal, hay que considerar que cerca de esta región pasan grandes paquetes neurovasculares que
por la inflamación secundaria al trauma o el mismo traumatismo pueden comprometerse.
Las principales causas son el trauma directo o hiperextensión de rodilla en jóvenes; y mociones rotatorias en ancianos u
osteoporóticos.
Clínicamente se puede presentar un derrame articular o inflamación más sensibilidad sobre el hueso. Suelen ser muy
dolorosas, motivo por el cual el paciente podría incluso interferir durante la examinación. Debido a que hay muchos
tejidos articulares asociados a los platillos (meniscos y ligamentos), es frecuente que estos también se encuentren
lesionados (Lachman, Cajón anterior, McMurray, etc)
Al estudio hay que pedir Rx AP, LAT, INTERCONDILEA. Si la fractura es obvia, pero los RX valen dick, se puede pedir TAC.
La RM queda solicitada cuando la examinación revela atisbos de posible compromiso tisular no óseo; aunque en general,
el paquete que se le pide a estos pacientes es un RX + RM.
El manejo en la gran mayoría de casos es quirúrgico, incluso las lesiones leves. El manejo médico más deambulación por
muletas queda en Fx con nulo desplazamiento-depresión de platillos; o ausencia de lesiones asociadas.

Gonartrosis (Artrosis de Rodilla)


Rx: Evaluar mediante Escala Kellgren y Lawrence

• Grado 0: Normal
• Grado 1: Estrechamiento dudoso interlínea + posibles OsteofitosGonartrosis Dudosa
• Grado 2: Estrechamiento dudoso + OsteofitosGonartrosis Leve
• Grado 3: Estrechamiento + Osteofitos + Esclerosis leve + Posible deformidadGonartrosis Moderada
• Grado 4: Estrechamiento hxc + Osteofitos hxc + Esclerosis hxc + DeformidadGonartrosis Grave