DATOS GENERALES DEL COLABORADOR.

Nombre y Apellidos: _________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________Edad: _____________________
Sexo: ___________ Ocupación: ____________________ ___________
Pasaporte:_____________ C Identidad:__________________________
Organismo: ________________________________________________

DATOS GENERALES EN CUBA

Dirección Particular: __________________________________________

Municipio: __________________Provincia: _______________________
Teléfono:________________Área de Salud: ______________________
Centro de Trabajo:___________________________________________

DATOS EN EL PAÍS DE COLABORACIÓN

Fecha de Arribo: _____________________________________________

Municipio: __________________ ASIC: __________________________
Estado: ____________________________________________________
Tiempo de estancia: __________________________________________

Si traslados, especifique:

Municipio: ___________________ASIC: __________________________

Estado: ____________________________________________________
Tiempo de estancia: __________________________________________

Municipio: ___________________ASIC: __________________________

Estado: ____________________________________________________
Tiempo de estancia: __________________________________________

Municipio: ___________________ASIC: __________________________

Estado: ____________________________________________________
Tiempo de estancia: __________________________________________

Municipio: ___________________ASIC: __________________________

Estado: ____________________________________________________
Tiempo de estancia: __________________________________________
1

Municipio: ___________________ASIC: _______________________

Estado: _________________________________________________
Tiempo de estancia: _______________________________________

Municipio: ___________________ASIC: _______________________

Estado: _________________________________________________
Tiempo de estancia: _______________________________________

Municipio: ___________________ASIC: _______________________

Estado: _________________________________________________
Tiempo de estancia: _______________________________________
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
DURANTE LA MISIÓN:

Paludismo: Si_____ No____ F. Amarilla: Si ____ No______

Dengue: Si_____ No____ F. Guanarito: Si_____ No______
Tuberculosis: Si_____No_____ F. Tifoidea: Si______ No______ Cólera: Si _____
No_____ Hepatitis Viral: Si_____ No______
ITS: Si _____ No ______ E. Chagas: Si _____ No ______
Leishmaniasis: Si_____ No_____ Encefalitis: Si_____ No______
Prevenibles por vacuna: Si_____ No______
Cuales?_________________________________________________
Otras: __________________________________________________

VACUNACION:

Vacunas 1ra dosis 2da dosis

(Fecha y Firma) (Fecha y Firma)
Antiamarilica

Toxoide Tetánico

PRS

Antitifica

Antileptospirósica

Antimeningo

Anti Hepatitis B

Si necesario
Cólera

Antirrábica

Sueros Antiofídicos

Otras

3
 RIESGOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL AREA DONDE
LABORA o RESIDE:

Paludismo: ________ F. Amarilla: ___ _______ Dengue:__________

TB: __________ F. Tifoidea: ___________ Cólera: ______________
Prevenibles por vacuna: ____________ E. Chagas: ______________
F Guanarito: ________________ Leptospirosis: _________________
Hepatitis Viral: ________________ Encefalitis: __________________
Transmisión Digestiva: __________ Leishmaniasis: ______________
Otras: __________________________________________________

ANTECEDENTES DE QUIMIOPROFILAXIS:

Antipalúdica: Si_____ No_____ Fecha: ____________________

Antituberculosa: Si_____ No_____ Fecha: ____________________
Antileptospirosis: Si_____ No_____ Fecha: ____________________
Otras: Si_____ No_____ Fecha: ____________________
Cuáles: _______________________ Fecha: ____________________
Cuáles: _______________________ Fecha: ____________________
Cuáles: _______________________ Fecha: ____________________
Cuáles: _______________________ Fecha: ____________________

ANTECEDENTES PERSONALES: FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo:_________ Alcoholismo:__________HLP:____________
Obesidad:____________ Sedentarismo:______________________
Sustancias químicas:_____________ Laboral:___________________
Estrés mantenido:________________ Otros:____________________
Transfusiones:_______________Operaciones:__________________
Alergias:_________________________________________________

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: ___________________________

4
FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _______________Tiempo: _______________________

Motivo:_____________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP___________________________________________
Toma de Temperatura Corporal:_________________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ________________________________
A. Resp: ___________________________________________________
________________________________________FR: _______________
Aparato Cardiovascular: _______________________________________
________________________________FC:____________TA:_________
Abdomen: __________________________________________________
SNC: ______________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: _________ _________________ P_____ N______
VIH: Fecha: _____________________________ _____P_____ N______
Chagas: Fecha: ____________________ ___________P_____ N______
Hepatitis B: Fecha: _____________________________P_____ N______
Hepatitis C: Fecha: _____________________________P_____ N______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No__________

Firma del Médico: _______________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: _____________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: ____________________Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: _____________ CMF:_______ H Clínica: ___________
Enf. Transmisibles en su localidad:_______________________________
Datos Clínicos Positivos: ______________________________________
__________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _______________________
__________________________________________________________
Conclusiones: ______________________________________________
Fecha: ______________ Firma y Cuño del Médico: ______ __________
5
FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _________________Tiempo: ___________________

Motivo:__________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP________________________________________
Toma de Temperatura Corporal:______________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ______________________________
A. Resp: ________________________________________________
________________________________________FR: ____________
Aparato Cardiovascular: ____________________________________
_______________________________FC:_________TA:__________
Abdomen: _______________________________________________
SNC: ___________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: _______________________ P_____ N_______
VIH: Fecha: ______________________________ P_____ N_______
Chagas: Fecha: ___________________________P_____ N_______
Hepatitis B: Fecha: _________________________P_____ N_______
Hepatitis C: Fecha: _________________________P_____ N_______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No________

Firma del Médico: ____________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: __________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: _________________ Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: __________ CMF:_______ H Clínica: ____________
Enf. Transmisibles en su localidad:____________________________
Datos Clínicos Positivos: ___________________________________
________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _____________________
________________________________________________________
Conclusiones: ____________________________________________
Fecha: ____________ Firma y Cuño del Médico: ______________ __
6
 FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _______________Tiempo: _______________________

Motivo:_____________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP___________________________________________
Toma de Temperatura Corporal:_________________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ________________________________
A. Resp: ___________________________________________________
________________________________________FR: _______________
Aparato Cardiovascular: _______________________________________
________________________________FC:____________TA:_________
Abdomen: __________________________________________________
SNC: ______________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: ___________________________ P_____ N______
VIH: Fecha: _____________________________ _____P_____ N______
Chagas: Fecha: ____________________ ___________P_____ N______
Hepatitis B: Fecha: _____________________________P_____ N______
Hepatitis C: Fecha: _____________________________P_____ N______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No__________

Firma del Médico: _______________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: _____________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: ____________________Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: _____________ CMF:_______ H Clínica: ___________
Enf. Transmisibles en su localidad:_______________________________
Datos Clínicos Positivos: ______________________________________
__________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _______________________
__________________________________________________________
Conclusiones: ______________________________________________
Fecha: ______________ Firma y Cuño del Médico: ______ __________
7
FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _________________Tiempo: ___________________

Motivo:__________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP________________________________________
Toma de Temperatura Corporal:______________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ______________________________
A. Resp: ________________________________________________
________________________________________FR: ____________
Aparato Cardiovascular: ____________________________________
_______________________________FC:_________TA:__________
Abdomen: _______________________________________________
SNC: ___________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: _______________________ P_____ N_______
VIH: Fecha: ______________________________ P_____ N_______
Chagas: Fecha: ___________________________P_____ N_______
Hepatitis B: Fecha: _________________________P_____ N_______
Hepatitis C: Fecha: _________________________P_____ N_______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No________

Firma del Médico: ____________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: __________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: _________________ Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: __________ CMF:_______ H Clínica: ____________
Enf. Transmisibles en su localidad:____________________________
Datos Clínicos Positivos: ___________________________________
________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _____________________
________________________________________________________
Conclusiones: ____________________________________________
Fecha: ____________ Firma y Cuño del Médico: ______________ __
8
FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _______________Tiempo: _______________________

Motivo:_____________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP___________________________________________
Toma de Temperatura Corporal: ________________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ________________________________
A. Resp: ___________________________________________________
________________________________________FR: _______________
Aparato Cardiovascular: _______________________________________
________________________________FC:____________TA:_________
Abdomen: __________________________________________________
SNC: ______________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: ___________________________ P_____ N______
VIH: Fecha: _____________________________ _____P_____ N______
Chagas: Fecha: ____________________ ___________P_____ N______
Hepatitis B: Fecha: _____________________________P_____ N______
Hepatitis C: Fecha: _____________________________P_____ N______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No__________

Firma del Médico: _______________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: _____________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: ____________________Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: _____________ CMF:_______ H Clínica: ___________
Enf. Transmisibles en su localidad:_______________________________
Datos Clínicos Positivos: ______________________________________
__________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _______________________
__________________________________________________________
Conclusiones: ______________________________________________
Fecha: ______________ Firma y Cuño del Médico: ______ __________
9
 FORMULARIO A APLICAR EN CADA VIAJE

Fecha de Viaje: _________________Tiempo: ___________________

Motivo:__________________________________________________

DATOS CLINICOS:
Interrogatorio: APP________________________________________
Toma de Temperatura Corporal: _____________________________
Examen Físico: Piel y Mucosas: ______________________________
A. Resp: ________________________________________________
________________________________________FR: ____________
Aparato Cardiovascular: ____________________________________
_______________________________FC:_________TA:__________
Abdomen: _______________________________________________
SNC: ___________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gota Gruesa: Fecha: _______________________ P_____ N_______
VIH: Fecha: ______________________________ P_____ N_______
Chagas: Fecha: ___________________________P_____ N_______
Hepatitis B: Fecha: _________________________P_____ N_______
Hepatitis C: Fecha: _________________________P_____ N_______

APTO PARA VIAJAR: Si ________ No________

Firma del Médico: ____________________ Cuño: _______________

Control en el Estado: __________________Cuño:_______________

Control en la Frontera: _________________ Cuño:_______________

SEGUIMIENTO EN CUBA:
Área de Salud: __________ CMF:_______ H Clínica: ____________
Enf. Transmisibles en su localidad:____________________________
Datos Clínicos Positivos: ___________________________________
________________________________________________________
Exámenes Complementarios y Resultados: _____________________
________________________________________________________
Conclusiones: ____________________________________________
Fecha: ____________ Firma y Cuño del Médico: ______________ __
10

EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOS A COOPERANTES

Fecha:___________________.
APF: ______________________________________________________
APP: ______________________________________________________
HEA: ______________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO:
General: ___________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________
ACV:_______________________________TA:_______FC:__________
AResp:_______________________________________FR:__________
Abdomen:__________________________________________________
A Genitourinario:_____________________________________________
SNC: ______________________________________________________
Otros:_____________________________________________________
__________________________________________________________
Tacto Rectal (> 45 años): ______________________________________
P Citológica: ________________________________________________
Examen de mamas:__________________________________________
Mamografía: (> 45 años): _____________________________________
Estratificación cardiovascular:
(Hombre ≥ 45 / Mujer ≥ 50 años con FRCV): ______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Diagnósticos completos. ______________________________________
__________________________________________________________
Dispensarizacion: I: ________ II: ________ III: ________ IV: _________
Conducta: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Reconsulta planificada: fecha: __/__/____.

Nombre y Firma del Médico: ___________________________________

23
EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOS A COOPERANTES

Fecha:___________________.
APF: ___________________________________________________
APP: ___________________________________________________
HEA: ___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO:
General: ________________________________________________
Piel y mucosas: ___________________________________________
ACV:_______________________________TA:_______FC:________
AResp:_______________________________________FR:________
Abdomen:________________________________________________
A Genitourinario:__________________________________________
SNC: ___________________________________________________
Otros:___________________________________________________
________________________________________________________
Tacto Rectal (> 45 años): ___________________________________
P Citológica: _____________________________________________
Examen de mamas:________________________________________
Mamografía: (> 45 años): ___________________________________
Estratificación cardiovascular:
(Hombre ≥ 45 / Mujer ≥ 50 años con FRCV): ___________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Diagnósticos completos. ____________________________________
________________________________________________________
Dispensarizacion: I: ________ II: ________ III: ________ IV: _______
Conducta: _______________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Reconsulta planificada: fecha: __/__/____.
Nombre y Firma del Médico: _________________________________
EXÁMENES
MÉDICOS PERIÓDICOS A COOPERANTES

Fecha:___________________.
APF: ______________________________________________________
APP: ______________________________________________________
HEA: ______________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO:
General: ___________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________
ACV:_______________________________TA:_______FC:__________
AResp:_______________________________________FR:__________
Abdomen:__________________________________________________
A Genitourinario:_____________________________________________
SNC: ______________________________________________________
Otros:_____________________________________________________
__________________________________________________________
Tacto Rectal (> 45 años): ______________________________________
P Citológica: ________________________________________________
Examen de mamas:__________________________________________
Mamografía: (> 45 años): _____________________________________
Estratificación cardiovascular:
(Hombre ≥ 45 / Mujer ≥ 50 años con FRCV): ______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Diagnósticos completos. ______________________________________
__________________________________________________________
Dispensarizacion: I: ________ II: ________ III: ________ IV: _________
Conducta: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Reconsulta planificada: fecha: __/__/____.

Nombre y Firma del Médico: ___________________________________

25
PESQUIZAJE ACTIVO ESTOMATOLÓGICO

Consulta: fecha: __/__/____. Especialista: ________________________

Servicio a ser referido:________________________________________

DENTIGRAMA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Clasificación Epidemiológica:___________________________________
Diagnóstico: ________________________________________________
Caries dental:_______________________________________________
Enfermedad periodontal:_______________________________________
Maloclusión:________________________________________________
Disfunción por desdentamiento: __
Lesiones de los tejidos blandos:_________________________________
Cáncer bucal:_______________________________________________
Traumatismos:______________________________________________
Conducta:__________________________________________________
Reconsulta: Si (__), No (__). Fecha: __/__/____.

PESQUIZAJE ACTIVO OFTALMOLÓGICO

Consulta: fecha: __/__/____. Especialista: ________________________
FO: _______________________________________________________
__________________________________________________________
Refracción: OI:_________________ OD:_____________________
Conducta:__________________________________________________
Reconsulta: Si (__), No (__).
Fecha: __/__/____.
29
PESQUIZAJE ACTIVO ESTOMATOLÓGICO

Consulta: fecha: __/__/____. Especialista: ______________________

Servicio a ser referido: _____________________________________

DENTIGRAMA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Clasificación Epidemiológica:________________________________
Diagnóstico: _____________________________________________
Caries dental:_____________________________________________
Enfermedad periodontal:____________________________________
Maloclusión:______________________________________________
Disfunción por desdentamiento: ______________________________
Lesiones de los tejidos blandos:______________________________
Cáncer bucal:_____________________________________________
Traumatismos:____________________________________________
Conducta:_______________________________________________
Reconsulta: Si (__), No (__). Fecha: __/__/____.

PESQUIZAJE ACTIVO OFTALMOLÓGICO

Consulta: fecha: __/__/____. Especialista: ______________________
FO: ____________________________________________________
________________________________________________________
Refracción: OI:__________________OD:__________________
Conducta:_______________________________________________
Reconsulta: Si (__), No (__).
Fecha: __/__/_
 INGRESOS DURANTE LA MISIÓN:

Fecha de 1ros síntomas: ______________________________________

Fecha de ingreso: ___________________________________________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Lugar: Domicilio: _________________ CDI:_______________________

Diagnóstico al Egreso:________________________________________
Confirmación Diagnóstica: Por clínica:______ Por complemt:__________
Aislamiento por Enf. Transmisible: Sí:____________No:______________

Estado al Egreso: Curado: ___________ Mejorado :_____________

Remisión:___________ Seguimiento especializado: ______________
Rehabilitación:______________ Evacuado a Cuba:____________ ____
Fallecido:_________________
SI FUE EVACUADO A CUBA:
Diagnóstico(s) definitivo(s):
____________________________________________________________________________
________________________________________

Procederes realizados:
____________________________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________

Tratamientos:
__________________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________________

Criterio Epidemiológico (para casos de enferm transmisibles):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________

Nombre y Firma de Especialista valora el caso:

35

HOJA DE ESTUDIOS REALIZADOS DURANTE EL INGRESO:

Fecha: Laboratorio y/o Estudio: Resultado:

__/__/__, _________ ___________, _____________________

__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
 INGRESOS DURANTE LA MISIÓN:

Fecha de 1ros síntomas: ______________________________________

Fecha de ingreso: ___________________________________________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Lugar: Domicilio: _________________ CDI:_______________________

Diagnóstico al Egreso:________________________________________
Confirmación Diagnóstica: Por clínica:______ Por complemt:__________
Aislamiento por Enf. Transmisible: Sí:____________No:______________

Estado al Egreso: Curado: ___________ Mejorado :_____________

Remisión:___________ Seguimiento especializado: ______________
Rehabilitación:______________ Evacuado a Cuba:____________ ____
Fallecido:_________________
SI FUE EVACUADO A CUBA:
Diagnóstico(s) definitivo(s):
____________________________________________________________________________
________________________________________

Procederes realizados:
____________________________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________

Tratamientos:
__________________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________________

Criterio Epidemiológico (para casos de enferm transmisibles):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________

Nombre y Firma de Especialista valora el caso:

37

HOJA DE ESTUDIOS REALIZADOS DURANTE EL INGRESO:

Fecha: Laboratorio y/o Estudio: Resultado:

__/__/__, _________ ___________, _____________________

__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
__/__/__, _________ ___________, _____________________
 INGRESOS DURANTE LA MISIÓN:

Fecha de 1ros síntomas: ______________________________________

Fecha de ingreso: ___________________________________________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Lugar: Domicilio: _________________ CDI:_______________________

Diagnóstico al Egreso:________________________________________
Confirmación Diagnóstica: Por clínica:______ Por complemt:__________
Aislamiento por Enf. Transmisible: Sí:____________No:______________

Estado al Egreso: Curado: ___________ Mejorado :_____________

Remisión:___________ Seguimiento especializado: ______________
Rehabilitación:______________ Evacuado a Cuba:____________ ____
Fallecido:_________________
SI FUE EVACUADO A CUBA:
Diagnóstico(s) definitivo(s):
____________________________________________________________________________
________________________________________

Procederes realizados:
____________________________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________

Tratamientos:
__________________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________________

Criterio Epidemiológico (para casos de enferm transmisibles):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________

Nombre y Firma de Especialista valora el caso:

39

HOJA DE ESTUDIOS REALIZADOS DURANTE EL

 EVOLUCIONES MÉDICAS:
(casos de seguimiento o urgencias).

Fecha: ______________________
Motivo Consulta: ____________________________________________
HEA: __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Examen físico: ______________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Estudios realizados: __________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Conductas (tratamientos y/o procederes clínicos o quirúrgicos, reconsultas):

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Criterio de los Interconsultantes: ________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Nombre y Firma del Médico: ___________________________________

43
EVOLUCIONES MÉDICAS:
(casos de seguimiento o urgencias).

Fecha: ______________________
Motivo Consulta:: _________________________________________
HEA:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Examen físico: ___________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Estudios realizados: _______________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Conductas (tratamientos y/o procederes clínicos o quirúrgicos, reconsultas):

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Criterio de los Interconsultantes: _____________________________

________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________

Nombre y Firma del Médico: ______________________________

4

EVOLUCIONES MÉDICAS:
(casos de seguimiento o urgencias).

Fecha: ______________________
Motivo Consulta: ____________________________________________
HEA: __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Examen físico: ______________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Estudios realizados: __________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Conductas (tratamientos y/o procederes clínicos o quirúrgicos, reconsultas):

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Criterio de los Interconsultantes: ________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Nombre y Firma del Médico: ___________________________________

45
 EVOLUCIONES MÉDICAS:
(casos de seguimiento o urgencias).

Fecha: ______________________
Motivo Consulta:: _________________________________________
HEA:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Examen físico: ___________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Estudios realizados: _______________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Conductas (tratamientos y/o procederes clínicos o quirúrgicos, reconsultas):

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Criterio de los Interconsultantes: _____________________________

________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________

Nombre y Firma del Médico: ______________________________

46