LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN F 31.1 GANGGUAN

AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA
PSIKOTIK

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Sdr. W
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 18 tahun
D. Alamat : Boyolali
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Pekerjaan : Karyawan pabrik roti
J. Tanggal masuk RS : 6 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 6 Februari 2018, sedangkan
alloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien, Ny. A pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien sulit diatur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. W, usia 18 tahun,
berpenampilan sesuai usia, dan tinggal di Boyolali. Perawatan diri cukup,
mengenakan baju warna biru dan putih, celana jeans warna biru tua. Saat
anamnesis, pasien menjawab pertanyaan dengan volume cukup, intonasi jelas,
asrtikulasi jelas, sikap kooperatif dan tatapan memandang lawan bicara.
Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta bersama ibunya karena pasien sulit
diatur, tidak mau minum obat dan sering pergi keluar rumah tanpa izin hingga
larut malam. Pasien tidak mau minum obat ± 1 bulang yang lalu karena jika
minum obat maka dia akan tertidur dan mengganggu aktivitasnya pada malam
hari saat keluar rumah. Pasien mengatakan bahwa dia pergi keluar rumah untuk
 menjual barang-barang di rumah termasuk surat rumah yang kemudian akan
digunakannya untuk membeli motor RX-King.
Saat SMP pasien mengaku kurang mampu berkonsentrasi dalam hal
pelajaran dan sering menyendiri. Pasien juga sulit mengikuti perkembangan
teman-temannya sehingga pasien tidak dapat naik ke kelas 3 SMP. Kemudian
pasien pindah sekolah namun hasilnya tetap sama dan tidak terdapat perubahan
sehingga pasien tidak melanjutkan sekolah. Saat itu pasien merasa sedih dan tidak
berguna sehingga pasien pernah mencoba untuk bunuh diri.
Pasien paham sedang berbicara dengan dokter muda, mengetahui hari itu
hari kamis, paham saat itu malam hari , paham situasi ruangan dalam kondisi
banyak orang. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa. Pasien ingat tadi pagi
sudah makan nasi dan telur. Pasien ingat nama teman dekatnya. Pasien merasa
sehat, tidak sakit, tetapi ibunya terus menerus memaksanya minum obat.
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 3 Februari 2018 kepada Ny. A selaku ibu pasien.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena sulit diatur, tidak mau minum obat dan
sering keluar rumah tanpa ijin. Pasien mulai tidak rutin minum obat sejak 1 bulan
yang lalu, pasien menolak minum obat karena obat tersebut membuatnya tertidur
sehingga pasien tidak bisa keluar malam hari. Keluhan pasien selama 3 minggu
sebelumnya sudah berhenti bekerja, tampak murung dan sedih, mengurung diri di
kamar, tidak mau bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Kemudian 1 minggu
terakhir pasien tampak senang, mulai sering keluar rumah sampai larut malam,
banyak bicara dan jika sedang berada di rumah tidak bisa diam, pasien berjalan
mondar-mandir di dalam rumah.
Pasien sebelum sakit adalah orang yang pendiam, namun dalam
melakukan aktivitas sehari-hari pasien termasuk anak yang rajin, seperti ikut
bekerja di bengkel, ikut berinteraksi dalam kegiatan masyarakat, masih
melakukan olahraga lari tiap minggu.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mengalami depresi pada tahun 2003, kemudian kembali kambuh pada tahun
2006.
2. Riwayat Gangguan Medik
 a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak ada gangguan berarti, lahir cukup bulan, pervaginam.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
Tidak ada gangguan berarti baik di lingkungan maupun di sekolah.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan dengan teman sebaya baik, pasien tidak tamat SMP.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik roti ± 2 tahun, pasien sudah tidak
bekerja semenjak keluhan tersebut muncul.
b. Riwayat perkawinan.
Belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 2 SMP.
d. Agama
Islam.
e. Aktivitas sosial
Hubungan dengan rekan kerja kurang baik.
 f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandungnya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki usia 18 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis, tidak berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Euforia
2. Afek : Elasi
3. Keserasian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (-), visual (-)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistik
2. Arus pikir : Fligh of idea, logorhoe
3. Isi pikir : obsesi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
Baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik.
G. Daya Nilai
 1. Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (pasien menyangkal total terhadap penyakitnya)
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 115/70 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,50 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
 1. Gangguan perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif
2. Gangguan arus pikir fligh of idea dan logorhoe
3. Gangguan alam perasaan, mood euforia, afek elasi
4. Tilikan derajat 1
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki usia 18 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan
diri cukup. Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
kesadaran compos mentis, mood euforia, afek elasi, mood dan afek serasi, bentuk
pikiran realistik, arus pikir fligh of idea dan logorhoe, isi pikir obsesi. Tidak terdapat
gangguan persepsi, daya nilai realita tidak terganggu, tilikan derajat 1, taraf
kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan
keluhan pasien, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan (F10-F19).
Tidak ditemukan gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia (F20-F29).
Terdapat riwayat depresi berat pada tahun 2015 dengan gejala-gejala
1. Gejala utama :
 Pasien merasa sedih ( afek depresi)
 Enggan berinteraksi dengan lingkungan (kehilangan minat dan
kegembiraan)
 Terlihat lemas, menyendiri di kamar (berkurangnya energi dan
menurunnya aktivitas)
2. Gejala lainnya
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
 Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
 Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
 Tidur terganggu
  Nafsu makan berkurang
Saat ini pasien datang dengan afek yang meningkat, mood euforia, bicara fligh
of idea dan logorhoe yang berlangsung ± 2 minggu yang lalu. Sehingga dapat
menegakkan diagnosis klinis F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini
Manik tanpa Gejala Psikotik.
B. Diagnosis Axis II
Tidak ada tanda bahwa pasien memiliki gangguan kepribadian (F60-69).
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah pendidikan dan kepatuhan minum obat.
E. Diagnosis Axis V
GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F. 31.1 Gangguan Afektif Bipolar episode kini manik tanpa gejala
psikotik
 Axis II : Tidak ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah pendidikan dan kepatuhan minum obat
 Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VII. Diagnosis Banding
 F 30.1 Gangguan afektif manik tanpa gejala psikotik
 F 31,0 Gangguaan afektif bipolar, episode kini hipomanik
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Lithium Carbonate 3x300 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
 d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam