ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

PADA NY. M DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:

STEPHEN FERLIUS
P1337420918139

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
PADA NY. M DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP KARIADI SEMARANG

Tanggal pengkajian/ jam: 20/8/18 22.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 38 th
c. Alamat : PEMALANG
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Tgl. Masuk : 20/08/18
g. Diagnosa medis: Dermatitis/Atrofi Blanche
h. Nomor register: C694XXX

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 43 th
c. Alamat : Pemalang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dengan klien : suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kakinya terasa panas dan gatal sehingga menimbulkan luka
kemerahan dan perih

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan awalnya luka tersebut terasa panas dan lama kelamaan menjadi
gatal dan menyebabkan luka tersebut, keluhan itu di alamani kurang lebih 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
dan takut lukanya tidak kering dan timbul infeksi.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit karena penyakit tertentu dan
belum pernah mengalami penyakit serupa
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai sakit serupa dan
penyakit keturunan seperti asma, diabetes, dan hipertensi

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
 a. Sebelum sakit : pasien mengatakan kesehatan sangat penting untuknya dan
bila sakit segera dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan
b. Saat sakit : pasien mengatakan saat di RS bila terdapat keluhan tentang
sakitnya segera melapor ke ke perawat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan makan sehari 3x dengan menu nasi, sayur,
lauk dan minum 1-1,5 liter perhari
b. Saat sakit : pasien mengatakan nafsu makan agak berkurang hanya
menghabiskan setengah porsi makanan rumah sakit. Minum sekitar 5 gelas
perhari.
A : TB = 168 cm BB = 60 kg IMT = 21,4
B : Hb = 11,5 Ht = 28,4 %
C : Turgor kulit baik
D : sebelum masuk RS tidak menerapkan program diet, dan setelah masuk RS
makan sesuai yang di sediakan RS
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x perhari dan BAK 5-6x perhari
b. Saat sakit : pasien mengatakan belum bisa BAB sejak 2 hari dan BAK
kurang lebih 1 liter perhari
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur selama 6-8 jam perhari
b. Saat sakit : pasien mengatakan bisa tidur 4 jam perhari, sering terbangun
dan sulit tidur kembali, serta badan kurang bugar saat bangun. Pasien
mengatakan kurang nyaman tidur di rumah sakit. Pasien tampak lemas.
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan √
minum
Mandi √
Eliminasi √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Latihan
1) Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak dan beraktivitas
tanpa hambatan
2) Saat sakit : pasien mengatakan dapat bergerak dan beraktifitas tanpa
hambatan
6. Pola peran dan hubungan
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan perannya dirumah adalah sebagai ibu dan
membantu suami bekerja dengan menjadi buruh
 b. Saat sakit : pasien mengatakan perannya sebagai ibu dan perkerjaannya
terganggu karena sakit, namun hubungannya dengan keluarga baik-baik saja

7. Pola persepsi kognitif dan sensori

Pengkajian nyeri
P: luka di sentuh
Q: terbakar
R: tungkai kakis sebelah kiri dan kanan
S: 4
T: hilang timbul
Pasien sesekali tampak meringis kesakitan
8. Pola persepsi diri/konsep diri
a. Sebelum sakit
Harga Diri : pasien mengatakan tidak merasa minder atau malu pada
dirinya
Body Image : pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak ia suka
Ideal diri : pasien mengatakan dirumah bisa tidur nyenyak
Peran : pasien mengatakan dirumah ia berperan sebagai ibu
Identitas diri : pasien mengatakan senang menjadi wanita
b. Saat sakit
Harga Diri : pasien mengatakan tidak merasa malu karena penyakitnya
Body Image : pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak ia suka
sehubungan dengan sakitnya
Ideal diri : pasien mengatakan ingin bisa tidur nyenyak di rumah sakit
Peran : pasien mengatakan karena sakit perannya sebagai bu
terganggu
Identitas diri : pasien mengatakan sakitnya tidak mempengaruhi identitas
dirinya
9. Pola seksual dan reproduksi
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan belum menopause dan tidak mengalami
gangguan dalam mengenai seksualnya
b. Saat sakit : pasien mengatakan libido menurun
10. Pola mekanisme koping
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan bila ada masalah selalu membicarakan
dengan keluarganya
b. Saat sakit : pasien mengatakan masih terbuka pada keluarganya
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Sebelum sakit : pasien mengtakan beragama islam dan yakin tuhan selalu
membantunya dalam kesulitan
b. Saat sakit : pasien mengatakan yakin bahwa ia akan sembuh dan yakin
tuhan akan membantunya

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis (GCS: E4V5M6)
2. Keadaan umum: sakit sedang
 3. TTV : TD: 120/80 mmhg N: 96x/menit
RR: 22x/ menit T: 36,5C
4. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : mesochepal, persebaran rambut merata, tidak ada benjolan
b. Mata : konjungtiva tidak anemi, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak
memakai alat bantu penglihatan
c. Hidung : bersih, betuk simetris, tidak ada polip
d. Telinga : bersih, tidak memakai ada gangguan pendengaran
e. Mulut : bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
f. Leher : tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Kulit : lembab, turgor baik, terdapat luka di tungkai kaki kanan
h. Dada
Jantung : I: Ictus cordis tampak di IC ke 4 dan 5
P: Ictus cordis teraba di IC ke 4 dan 5
P: Redup
A: S1 dan S2 normal, tidak ada bising jantung
Paru : I: tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi simetris
P: nyeri tekan di dada kanan
P: redup
A: vesikuler
g. Abdomen : I: tidak ada lesi
P: bising usus 30x/menit
P: tidak ada nyeri tekan
A: supel
h. Ekstremitas
Atas : tidak terpasang infus, tidak ada edema
Bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot:
5 5
5 5
i. Genetalia :-, tidak terpasang kateter

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Labotatorium
Hematologi (18/08/18)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11.5 g/dL 12.00 – 15.00 L
Hematokrit 28.4 % 35 – 47 L
Eritrosit 3.6 106/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 26.4 pg 27.00 – 32.00 L

b. Radiologi
Arteriografi: tidak terdapat kelainan pada arteri

G. PROGRAM TERAPI
 -

H. DAFTAR MASALAH
No Tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1 20/8/18 DS: Kelainan Kerusakan
22.00 1. Pasien mengatakan kakinya terasa panas dan pigmentasi Integritas
gatal sehingga menimbulkan luka kemerahan kulit
dan perih
2. Keluarga mengatakan tidak tahu apa yang
menyebabkan luka dan gatal pada pasien.
3. Pengkajian integritas kulit
Terdapat lesi kemerahan di tungkai bawah.
DO:
Pasien terlihat tidak nyaman dengan kakinya
karena merasa gatal terus menerus.
2 20/8/18 DS: Lesi pada kulit Resiko
22.00 Pasien mengatakan cemas dengan lukanya saat ini infeksi
dan takut lukanya tidak sembuh dan takut tiimbul
infeksi pada lukanya.
DO:
Luka tampak kemerahan dan basah
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No Diagnosa Tujuan
keperawatan
20/8/18 1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
22.00 integritas kulit keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kelainan dengan kriteria hasil:
pigmentasi 1. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegahnya
secara berulang
2. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami
3. Menunjukkan proses
penyembuhan luka
Intervensi Rasionalisasi TTD
Perawat
NIC: Mengetahui tingkat dan
1. Jaga kebersihan kulit keparahan lesi, menjaga
agar tetap bersih dan luka tetap bersih ,dan
kering. mencegah terjadinya
2. Monitor kulit akan infeksi pada area lesi
adanya tanda
kemerahan.
3. Observasi luka :
adanya tanda infeksi
local,kedalaman dan
karakteristik luka
4. Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
K. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/jam Kode diagnosa Tindakan keperawatan TTD
keperawatan Perawat
20/8/18 00132 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
22.00 dan kering.
22.05 2. Monitor kulit akan adanya tanda
kemerahan.
3. Observasi luka : adanya tanda infeksi
23.00 local,kedalaman dan karakteristik
luka
4. Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
23.03 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi
21/8/18 00132 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
21.45 dan kering.
21.48 2. Monitor kulit akan adanya tanda
kemerahan.
3. Observasi luka : adanya tanda infeksi
21.50 local,kedalaman dan karakteristik
luka
4. Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka

22.05

22.10
22/8/18 00132 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
06.00 dan kering.
06.50 2. Monitor kulit akan adanya tanda
kemerahan.
3. Observasi luka : adanya tanda infeksi
local,kedalaman dan karakteristik
07.00 luka
 L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam Kode Evaluasi TTD
diagnosa perawat
keperawatan
20/8/18 00132 S: Pasien mengatakan kakinya terasa panas dan gatal
20.00 sehingga menimbulkan luka kemerahan dan perih
O: terdapat lesi di area kakinya, taampak kemerahan di
sekitar luka dan luka basah,, pasien tampak risih dengan
gatal yang di alaminya
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
NIC:: 1, 2, 3 & 4
21/8/18 00132 S: Pasien mengatakan bahwa rasa gatal dan panas sudah
20.00 mulai hilang
O: Luka pasien tampak sdah mulai mengering dan
kemerahan di sektar luka sudah mulai berkurang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
NIC: : 1,2,& 3
23/8/18 0132 S: pasien mengatakan gatal sudah tidak terasa lagi dan sudah
06.00 tidak terasa perih lagi pada luka
O: luka sudah kering dan tanda kemerahan sudah hilang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
Nic : 1,2,&3