Universidad de Monterrey Curso: Cirugía I

Saúl Mijares MenchacaMatrícula 150496

Número de ficha: 26 (COLON 2)

COLITIS
Colitis es un término inespecífico, los síntomas son diarrea y dolor abdominal, serán anormales los
resultados de la endoscopía, radiografía y laboratorios. El médico debe diferenciar entre los
diferentes tipos de colitis.

COLITIS ULCERATIVA MUCOSA IDIOPÁTICA

Consideraciones generales:

Hay dos picos de incidencia, a los 15 a 30 años y a los 60 a 80 años, las mujeres son más afectadas.
La enfermedad es más común en países occidentales. Se desconoce la causa de la colitis ulcerativa,
sin embargo la hipótesis actual menciona que los agentes externos, la respuesta del huésped y las
influencias inmunitarias genéticas interactúan en la patogénesis. Respecto a los factores genéticos
se observa que en 15% a 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de colitis ulcerativa o
enfermedad de Crohn, se ha vinculado la colitis ulcerativa a defectos en los Cromosomas 3, 5, 7 y
12. Los factores ambientales son de suma importancia, la apendicectomía y al parecer el cigarro
son protectores del desarrollo de colitis ulcerativa. Las células involucradas en la respuesta inmune
(es decir la inmunidad) en la colitis ulcerativa son, predominantemente, los Linfocitos helper del
tipo 2 (Th2), TGF-Beta e IL-5, a diferencia de la enfermedad de Crohn en la que predominan los
linfocitos TCD4, Linfocitos Th1 y la IL-2.

Patogénesis:

La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria difusa la cual en etapas tempranas está
confinada a la mucosa colónica. Después se abscedan las criptas de Lieberkühn penetra en la
submucosa y se disemina horizontalmente sin afección a la capa muscular, en esta etapa se
observa congestión y los bordes de las úlceras pueden estar elevados (seudopólipos). En la
enfermedad fulminante, la cual afecta a todas las capas), la serosa puede dilatarse e incluso
perforarse. Dentro de las diversas manifestaciones de la enfermedad tenemos la proctitis
ulcerativa (recto), proctosigmoiditis ulcerativa (recto sigmoides), colitis ulcerativa izquierda y
pancolitis (totalidad del colon). En 10% de los pacientes se presenta ileítis en estela (ulceración en
íleon distal). Las áreas afectadas son contiguas, si hay lesiones salteadas se debe pensar en
Enfermedad de Crohn.

Datos clínicos:

a. Síntomas y signos.- Los síntomas principales son rectorragia y diarrea, se acompaña de tenesmo,
necesidad imperiosa de defecar e incontinencia. Dos terceras partes de los pacientes presentan
dolor abdominal cólico, fiebre, vómito, perdida de peso y deshidratación. A diferencia de la
enfermedad de Crohn, en la colitis ulcerativa el ano esta respetado, sin embargo, a la palpación
puede haber dolor en esta zona. Truelove y Witts presentan una clasificación de la colitis ulcerativa
de acuerdo a su gravedad (tabla 1.1)

Síntomas Leve Grave Fulminante

Evacuaciones (día) <4 >6 >10
Hematoquecia Intermitente Frecuente Contínua
Temperatura Normal >37.5 °C
Pulso Normal >90 lpm
Hemoglobina Normal <75% de lo normal Transfusión
VSG <30mm/h >30mm/h
Tabla 1.1 Gravedad de la colitis ulcerativa (clasificación de Truelove y Witts)

b. Datos de laboratorio.- por lo general presentan anemia, leucocitosis y velocidad de

sedimentación globular (VSG) elevada. En la enfermedad grave se agrega hipoalbuminemia,
disminución del agua, electrolitos y vitaminas, y se presenta esteatorrea. Se deben realizar frotis y
cultivos en busca de bacterias, parásitos y leucocitos.

c. Imágenes.- Las radiografías simples pueden mostrar dilatación severa de colon (megacolon) con
enfermedad fulminante. Los estudios baritados muestran desde indentaciones, hasta úlceras y a
medida que la enfermedad progresa las haustras clónicas se van borrando y el colon se estrecha y
se acorta debido a rigidez muscular, todo esto se traduce en una imagen del colon con “aspecto de
tubería”. La aparición de seudopólipos significa ulceración grave. Para descartar enfermedad de
Crohn se deberán realizar series esofagogastroduodenales.

d. Datos colonoscópicos.- La mucosa rectal es granulosa, mate, hiperémica y friable, la vasculatura

submucosa esta borrada debido al edema. En la enfermedad avanzada la mucosa tiene color rojo
purpúrico, con aspecto aterciopelado y en extremo friable. La enfermedad es uniforme en el colon
afectado (a diferencia de la Enfermedad de Crohn que es en parches), la biopsia puede ser útil para
confirmar el diagnóstico, así como para detectar cáncer.

Diagnóstico diferencial

Se deben tomar en cuenta las neoplasias malignas (incluyendo linfomas) y la diverticulosis. Existe
una amplia variedad de procesos causados por microorganismos patógenos que se deben
considerar, es una larga lista que incluye salmonelosis (y otras disenterías), shigelosis,
Campilobacter jejuni, colitis hemorrágica por E. coli 0157:H7, infección por Legionella, proctitis
gonocócica y no gonocócica (virus herpes simple, Chlamydia trachomatis), amibiasis y diagnósticos
difíciles de histoplasmosis, tuberculosis, citomegalovirus, esquistosomiasis y amiloidosis. Sin
embargo el diagnóstico más difícil es de colitis por otras causas (fármacos, colitis colagenosa y
colitis por derivación) y aún más difícil diferenciar entre colitis ulcerativa y Enfermedad de Crohn.

Complicaciones
Se dividen en dos tipos: las manifestaciones extracolónicas y las colónicas.

Las primeras pueden ser lesiones de piel, uveítis, lesiones óseas y articulares, lesiones
hepatobiliares y pancreatitis, anemia, desnutrición y pericarditis. Se debe enfatizar que hay una
relación inexacta entre la colitis y todos los procesos mencionados anteriormente.

Las manifestaciones locales incluyen: la perforación colónica (3% a 5%), representa la complicación
de la Colitis ulcerativa con más elevada mortalidad, conlleva mayor riesgo en el ataque inicial de la
enfermedad y ocurre con mayor frecuencia en el colon sigmoide y ángulo esplénico del colon;
puede causar desde un absceso localizado hasta peritonitis, es mas común esta complicación
secundaria a megacolon tóxico.

El megacolon tóxico (3% a 10%) es la dilatación colónica aguda asociada a factores como
inflamación que se extiende hasta capas musculares, hipopotasemia, opiáceos, anticolinérgicos y
colon por enema con bario. El diagnóstico se realiza mediante las radiografías simples o estudios
baritado en los cuales la luz del colon transverso es mayor de 6 cm.

La hemorragia masiva es una complicación rara.

El carcinoma de colon y recto empieza a ocurrir a los 8 a 10 años después del inicio de la colitis
ulcerativa. Los factores de riesgo son la extensión de la colitis, la severidad de dicho proceso, la
duración de la enfermedad activa y la presencia de colangitis esclerosante primaria. Se recomienda
la vigilancia por medio de colonoscopía y biopsia, la displasias de bajo a alto grado es indicativo de
colectomía con anastomosis íleo anal.

Tratamiento

A continuación se describen las dos medidas de tratamiento: el conservador y el quirúrgico.

A. Medidas conservadoras. Como objetivo se tiene el control del ataque agudo lo más rápido
posible y la prevención de recidivas.

1. La enfermedad leve limitada al recto y colon sigmoide se puede tratar mediante medicamentos,
la dieta debe estar libre de productos que puedan agravar la diarrea, son diversos los fármacos
usados, entre ellos están las sulfonamidas ó la mesalamina ambos eficaces para la remisión de la
colitis ulcerativa. También los esteroides orales en altas dosis (cortisona y prednisona) son útiles
para el tratamiento de la colitis ulcerativa leve a severa. En los procesos distales (proctitis
ulcerativa y recto sigmoiditis) se pueden utilizar los medicamentos antes mencionados de manera
tópica, ya sea en supositorios o enemas.

2. El ataque grave requiere de hospitalización, se inicia el tratamiento con aplicación de sonda

nasogastrica para evitar la dilatación del colon; la nutrición enteral o parenteral son igual de
seguras cuando ya no existe la posibilidad de dilatación. Se debe corregir la hipopotasemia, el
tratamiento médico es a base de corticoesteroides vía Intravenosa (hidrocortisona o
metilprednisona) y antibióticos para prevenir la sepsis.
3. Mantenimiento. Se administra por las noches mesalamina en supositorios o vía oral para el
tratamiento a largo plazo, debe evitarse el uso de esteroides por vía tópica así como a dosis bajas
pues no demuestran beneficio alguno.

B. Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones

a. En la enfermedad aguda se realiza cirugía de urgencia cuando se sospecha o se

diagnostica perforación y cuando el tratamiento médico falla en megacolon tóxico, hemorragia o
colitis fulminante. El tratamiento medicamentoso que se prolonga pude ocasionar un tratamiento
quirúrgico en etapas.

b. La enfermedad crónica tiene como elementos las recaídas frecuentes, los síntomas
continuos y fatiga, todos estos elementos aunados a la falta de crecimiento en niños y a las
manifestaciones extracolónicas serán beneficiadas por la colectomía.

2. Procedimientos quirúrgicos

EL 95% de los pacientes tienen un buen pronóstico con la colectomía total con anastomosis íleo-
anal, esta operación consiste en resecar todo el colon, el íleon se desplaza hasta la pelvis y se
anastomosa con el conducto anal por arriba de la línea dentada formando un saco. Un 40% de los
pacientes presentan saquítis (inflamación del reservorio) la cual remite con antibióticos.

Pronóstico

En los últimos 20 años ha disminuido la mortalidad por colitis ulcerativa, la colectomia de urgencia
tiene una mortalidad del 6% (asociada comúnmente a perforación) y la colectomia electiva del 1%.
El pronóstico a largo plazo es proporciona a la extensión de la enfermedad, actualmente no se
cuenta con un marcador sensible que se pronóstico de cáncer, sin embargo se ha disminuido la
mortalidad gracias a la colonoscopía y biopsia. Un 90% de los pacientes con colectomía llevan una
vida normal.

COLITIS DE CROHN

Consideraciones generales

Aproximadamente 40% de los pacientes tienen afección a colon e intestino delgado, 30% la
enfermedad esta confinada a intestino delgado, en un 25% solo en colon y un 5% en el área ano
rectal.

Datos clínicos

a. Signos y síntomas.- Los síntomas gastrointestinales y los extraintestinales son casi iguales si la
enfermedad esta en colon o en intestino delgado, y estos corresponden a dolor abdominal de tipo
calambre, diarrea y se observa sangre en heces en la tercera parte de los pacientes. Las
complicaciones dependen del lugar donde este la enfermedad: en intestino delgado se presentan
fístulas, abscesos y obstrucción, en ano y recto son fístula anal, fisura, absceso, estenosis rectal y
hemorragia, y el megacolon tóxico cuando la enfermedad esta limitada al colon. Otra complicación
es el cáncer colónico el cual conlleva 4 a 20 veces más riesgo en la colitis de Crohn que en la
población en general.

b. Imágenes.- En los estudios radiológicos puede estar afectado cualquier porción del tracto
digestivo pero hay zonas respetadas y zonas afectadas (en parches), se observan fisuras
transversales, úlceras longitudinales, estenosis y fístulas.

c. Datos colonscopicos.- La mucosa esta afectada por parches, se observan ulceraciones separadas
por mucosa edematosa y de aspecto normal. La proctosigmoidoscopía muestra un recto normal en
50% de los casos.

Diagnóstico diferencial

Se debe diferenciar a la Enfermedad de Crohn de la colitis ulcerativa y la colitis isquémica, así como
de procesos infecciosos por Chlamydia trachomatis, tuberculosis, amibiasis y otras causas no
infecciosas como la malacoplaquia.

Tratamiento

Al igual que en la colitis ulcerativa se cuenta con dos métodos de tratamiento: el médico y el
quirúrgico.

1. Tratamiento médico: Para el tratamiento de los ataques agudos se recomiendan los esteroides y
en el caso de complicación anal se utiliza metronidazol por vía oral. El tratamiento de sostén más
eficaz son los 5-aminosalicilatos (sulfasalacina o mesalamina) por vía oral o tópicos.

2. Tratamiento quirúrgico: Esta indiciada la colectomía total con anastomosis ileorrectal en casos
de falta de respuesta al tratamiento, abscesos o fístulas, obstrucción, enfermedad fulminante,
enfermedad anorrectal, hemorragia o cáncer. En la enfermedad en parches es útil la colectomía
segmentaria con anastomosis primaria.

Pronóstico

Es más común la recurrencia en la colectomia segmentaria (50% a 75%) en los sitios de

anastomósis y proximales a estos que en la colectomía total (15%). Un factor de riesgo
independiente para las recurrencias es el tabaquismo.

COLITIS RELACIONADA CON ANTIBIÓTICOS

Consideraciones generales

Los pacientes que reciben antibióticos pueden presentar respuestas adversas en el colon, como lo
son la diarrea, inflamación de la mucosa o colitis pseudomembranosa (que son placas verdes o
amarillentas en la mucosa). La principal causa de colitis relacionada a antibióticos es el Clostridium
difficile, algunos antibióticos causan la proliferación del microorganismo.

Patogénesis

C. difficile se transmite por personas cuidadoras del paciente (esta asociada al lavado de manos
deficiente), al colonizar el colon los síntomas son mediados por cuatro toxinas producidas por la
bacteria. Los antibióticos que pueden causar la colitis son la clindamicina, el metronidazol o
cualquier otro fármaco que altere la flora intestinal normal.

Datos clínicos

a. Signos y síntomas.- diarrea (acuosa o sanguinolenta), cólicos abdominales, vómito, fiebre y

leucocitosis.

b. Datos de laboratorio.- Es de alta especificidad la demostración de citotoxina de C. difficile en

heces, son de menor eficacia los coprocultivos.

c. Datos colonoscopicos.- en la colitis pseudomembranosa se observan placas elevadas o

seudomembranas, eritema y edema en la mucosa.

Complicaciones

Estas se presentan cuando no se trata la colitis asociada a antibióticos, e incluyen la

deshidratación, desequilibrio electrolítico, megacolon tóxico y perforación.

Tratamiento

Se debe suspender el antibiótico causante de la enfermedad, sí los síntomas persisten se usa la

colestiramina (la cual se une a la toxina clostridial) o la vancomicina. En caso de perforación el
tratamiento será la corrección quirúrgica y en diarreas crónicas se emplea la bacterioterapia.

COLITIS ISQUÉMICA

Consideraciones generales

Es causada por la oclusión vascular mesentérica (p. ej. Reconstrucción aórtica con estenosis) y
causas no oclusivas. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años o en jóvenes
con diabetes, lupus, crisis drepanocíticas o pancreatitis. Las localizaciones mas frecuentes en orden
descendente son colon sigmoides, colon transverso, colon ascendente, ángulo esplénico y recto. La
colitis isquémica se clasifica en reversible o irreversible.

Datos clínicos

a. Signos y síntomas.- dolor abdominal súbito y diarrea sanguinolenta, el abdomen puede estar
hipersensible.
b. Datos de laboratorio.- Fosfatasa alcalina elevada.

c. Imágenes.- Las radiografías simples de abdomen pueden ser inespecíficas, los estudios con bario
muestran seudotumores y en el 75% de los casos el colon izquierdo esta afectado. La tomografía
computada (TC) muestra engrosamiento de la pared del colon y la Arteriografía mesentérica
muestra oclusión arterial.

d. Datos colonoscópicos.- la mucosa es edematosa, hemorrágica, friable, ulcerada y puede

observarse una membrana grisácea.

Diagnóstico diferencial

Es difícil diferenciar la colitis isquémica de la Enfermedad de Crohn y de la isquemia mesentérica

aguda, se requieren cultivos para distinguirla de la colitis pseudomembranosa.

Tratamiento

La colitis isquémica reversible se administra líquidos intravenosos, antibióticos y observación. La

colitis isquémica irreversible se tratara mediante cirugía con resección del colon afectado y
anastomosis.

Pronóstico: la mortalidad de todos los casos es del 50%.

COLITIS NEUTROPÉNICA

Consideraciones generales

La colitis neutropénica es la necrosis del colon en pacientes con neutropenia, con mayor frecuencia
afecta al ciego (tiflitis neutropénica) y colon derecho. Las enfermedades asociadas en las que
ocurre son la leucemia aguda, anemia aplásica y neutropenia cíclica.

Patogénesis

No se comprende del todo la patogénesis, pero hay factores asociados como la isquemia de la
mucosa, necrosis de los infiltrados leucémicos intramurales, choque, hemorragia del intestino,
quimioterapia y corticoterapia, las cuales a fin de cuentes llevan a ulceración de la mucosa,
invasión bacteriana, trombosis de los vasos intramurales, necrosis y perforación.

Datos clínicos

a. Signos y síntomas.- Fiebre, diarrea, molestia y distensión abdominal y náuseas seguidas por
dolor e hipersensibilidad localizada a cuadrante inferior derecho.

Tratamiento

Aspiración nasogástrica, nutrición parenteral y antibióticos, si no responde a este tratamiento se

requiere resección de colon afectado.
 ESTOMAS INTESTINALES (ILEOSTOMIA Y COLOSTOMIA)
Un estoma intestinal es la apertura del intestino hacia la superficie del abdomen. Puede ser
temporal (esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía y cecostomía) o permanente (ileostomía y
colostomía).

ILEOSTOMÍA

La ileostomía permanente se practica después de la proctocolectomía por diversas enfermedades,

en cambio la ileostomía temporal se utiliza para derivar el contenido fecal durante tres meses
cuando se realizan anastomosis ileoanal o coloanal.

Técnica

El lugar que se prefiere para la ileostomía es el cuadrante inferior derecho. El ileón se pasa a través
del músculo rectoabdominal, es evertido sobre si mismo y se sutura a la piel. Se coloca un
dispositivo el cual consiste en una bolsa colectora. La ileostomía continente (bolsa de Kock) es otra
técnica que evita la eliminación continua de drenaje ileal. En esta se construye un reservorio y la
salida del mismo es arreglada como válvula para que el líquido no salga.

Complicaciones

Los cambios que ocurren después de la ileostomía se deben a la perdida de la capacidad de

absorber agua y electrolitos. Esto se manifestara como fatiga, anorexia, irritabilidad, dolor de
cabeza, somnolencia, calambres musculares y sed.

Otras complicaciones incluyen obstrucción intestinal, estenosis, prolapso, abscesos y fístulas

paraestomales, irritación cutánea, mal olor, diarrea, cálculos en vías urinarias, cálculos biliares,
ileítis y varices.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes vuelve a su ocupación anterior, aparece deterioro sexual en un 10 a

15% de los varones y hasta el 75% de las mujeres refieren dispareunia o deterioro de la sensación
orgásmica.

COLOSTOMÍA

Las colostomías pueden ser permanentes o temporales y se practican para conseguir los siguientes
objetivos:

- Descompresión del colon obstruido

- Derivación de la corriente fecal, como preparativo para resección posterior.

 - Lugar de evacuación cuando algún punto distal del colon ha sido resecado.

- Para proteger una anastomosis distal.

Técnica

Son dos tipos de colostomías: la colostomía de asa, en la cual se hace la abertura de un asa
colónica y la colostomía terminal o de un extremo, en la que se divide el colon y el extremo
proximal sale por la pared abdominal. Pueden ser de dos bocas o de una sola boca.

La colostomía del sigmoide es la colostomía permanente más común practicada en la resección

del cáncer de recto. Es compatible con una vida normal, excepto por la vía de evacuación, esta
depende de los hábitos intestinales de la población y del individuo. La evacuación se realiza al
insertar una sonda en el estoma, y no se necesitan cambios en la dieta del paciente.

La colostomía transversa de preferencia debe ser temporal porque esta elimina deshechos
líquidos con frecuencia, requiere la aplicación de un dispositivo, el estoma tiene mal olor, es muy
grande y son de difícil control.

Complicaciones

Se presentan en un 20% de las colostomías, una complicación frecuente es la hernia crónica

paracolostomía en la cual aumenta la abertura de la pared abdominal y permite la herniación de
colon, epiplón o intestino delgado; otras complicaciones son la estenosis, la necrosis y la
retracción, abscesos y perforación.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL COLON

Las complicaciones de la cirugía de colon están relacionadas con el alto contenido de bacterias, la
“preparación intestinal” consiste en eliminar el contenido fecal y disminuir el número de bacterias.

Las técnicas utilizadas son la administración de grandes cantidades de solución salina (ya sea vía
oral o por sonda nasogástrica), el polietilenglicol ó el fosfato sódico y la aplicación de antibióticos
por vía parenteral antes del procedimiento quirúrgico.
Preguntas

1. Una de las complicaciones de la diverticulitis es la fístulización, ¿que estructura afecta más

comúnmente esta complicación en los varones?

a. uréter

b. intestino delgado

c. Ciego

d. Vejiga

e. pared abdominal

2. ¿Que segmento afectan en mayor proporción los vólvulos del colon?

a. Ciego

b. Ángulo esplénico

c. Colon transverso

d. Colon descendente

e. Sigmoide

3. Diverticulos que consisten de mucosa y submucosa herniada a través de las capas musculares:

a. Verdaderos

b. Adquiridos

c. Falsos

d. Divertículos por tracción

e. Divertículos gigantes del colon.

4. El síndrome de Turcot se caracteriza por lo siguiente:

a. Poliposis juvenil, macrocefalia e hiperpigmentación genital.

b. Poliposis y un meduloblastoma cerebral infantil

c. Poliposis juvenil, triquilemomas faciales, bocio, cancer tiroideo y cáncer de mama.

d. Poliposis y lesiones ectodérmicas.

e. Poliposis y pigmentación melanótica de la piel alrededor de labios y encías.

5. Son síndromes de Poliposis juvenil, excepto:

a. Síndrome de Cronkhite-Canada

b. Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba

c. Síndrome de Gardner

d. Enfermedad de Cowden

e. Todos son síndromes de poliposis juvenil