Manejo de Vía Aérea

MANEJO DE VIA AEREA

Dr. Mario Guerrero L.
Dr. Mauricio Ibacache F.

 Introducción
 Anatomía de la vía aérea
o Cavidad Nasal
o Cavidad Oral
o Laringe
 Manejo de la vía aérea sin intubación
o Maniobras no instrumentales
o Dispositivos artificiales para la vía aérea
o Técnica de ventilación con mascarilla facial
 Técnica de mascarilla laríngea para ventilación
 Técnica de intubación estándar
o Situaciones especiales
 Identificación de la vía aérea
 Preparación para la intubación con paciente dormido
o Consideraciones particulares
 Vía aérea difícil
 Protocolo de intubación fallida
 Consideraciones especiales relativas al trauma
o Trauma encéfalo craneano
o Trauma raquimedular
o Trauma abdominales complicados
o Traumatismos faciales
 Estómago lleno
 Referencias

INTRODUCCION

El control y manejo de la vía aérea constituye un punto de gran importancia

en pacientes que requieren anestesia o reanimación respiratoria o
hemodinámica. La mantención de una vía aérea satisfactoria puede obtenerse
de diversas maneras, que incluyen desde el retiro de elementos extraños o
secreciones, hasta la intubación traqueal. Esta última técnica, realizada
correctamente es la manera más segura y efectiva de proteger la vía aérea, y de
obtener una adecuada ventilación alveolar.

La importancia de un correcto manejo de la vía aérea se aprecia al analizar

la mortalidad atribuible a la anestesia. Hasta un 30 % de la mortalidad por
anestesia es debida a un manejo inadecuado de la vía aérea. Por otro lado, los
problemas relacionados con un mal manejo de la vía aérea, han sido
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identificados como causales, en más de un 85% de los juicios por daño cerebral
hipóxico o muerte del paciente .
La intubación traqueal es en general una técnica de fácil realización, sin
embargo dependiendo de la experiencia del operador, alteraciones anatómicas o
impuestas por la patología, un 0,05-0,35% de los pacientes puede resultar
imposible de ventilar, y un 0,01-2/10000 puede resultar además imposible de
intubar. Esta situación resulta extremadamente grave ya que de no existir los
medios para solucionar la situación rápidamente, el resultado será un paciente
muerto o con daño hipóxico severo (1).

En un intento por anticiparse a la dificultad para intubar y/o ventilar, se ha

buscado la identificación de signos tales como la desproporción entre
componentes óseos y blandos de la vía aérea, características cinéticas de la
columna cervical y la apertura bucal, etc., de manera de estar advertidos en
estos casos de la posible dificultad de manejo que presenta esa vía aérea. Al
mismo tiempo se han desarrollado protocolos que ayudan a la toma de
decisiones en momentos en los cuales hay poco tiempo para evaluar o discutir
cada decisión de manejo.

A continuación se revisarán las características anatómicas de la vía aérea

en distintos grupos etarios, el manejo de la vía aérea sin intubación y el uso de la
máscara laringea, las condiciones que deben estar presentes durante una
técnica estándar de intubación, y algunas características de la vía aérea que
pueden ayudarnos a sospechar una intubación difícil. Finalmente en el contexto
de un protocolo de intubación fallida se comentarán algunas maniobras
especiales que pueden permitir controlar la vía aérea.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE LA VIA AEREA.

El conocimiento de las características anatómicas de la vía aérea permitirá

facilitar las maniobras de intubación, sospechar la existencia de obstáculos, y
comprender como estos ofrecen dificultad. En los casos de visualización de
estructuras en forma parcial, será posible deducir la ubicación de las restantes
estructuras a través de las relaciones anatómicas entre estas (figura 1).

CAVIDAD NASAL

Constituye el segmento inicial de la vía aérea, y en ocasiones sirve de vía

para introducir el tubo hacia la faringe y posteriormente hacia la tráquea. De las
particularidades anatómicas, destacan:

a. Techo nasal: constituido por la lámina cribosa del etmoides, es una

delgada y frágil estructura sobre la que se disponen los bulbos olfatorios y las
meninges. Se lesionan frecuentemente en los traumatismos craneoencefálicos,
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lo que explica el riesgo que existe de introducir el tubo directamente a la bóveda

craneana a través de la lámina cribosa previamente fracturada.

b. Tabique nasal: cartilaginoso en su tercio anterior, y óseo en los

posteriores. Se encuentra revestido por una mucosa rica en tejido vascular sobre
todo a un centímetro por encima de la espina nasal anterior, zona de asiento de
dilataciones varicosas, que con frecuencia son origen de epistaxis. En los dos
tercios posteriores formados por la lámina perpendicular del etmoides y por el
vómer, es una estructura delgada y frágil, que se fractura frecuentemente, no
haciéndose el diagnóstico, y siendo causa de obstrucción de las fosas nasales y
obstáculo a la introducción del tubo. El tabique puede ser asiento de espolones,
crestas, quistes, pólipos, úlceras, etc., elementos que pueden ofrecer también
algún grado de dificultad a la introducción del tubo.

c. Pared externa: destaca para nuestros fines por la presencia del cornete
inferior. Tiene forma de un triángulo de base anterior, dispuesto como una
cornisa, llegando su borde a rozar el piso de la fosa nasal. Esta ubicación hace
posible que sea fracturado durante una maniobra forzada de intubación.

d. Pared posterior: constituida por la rinofaringe, es el sitio donde el tubo

endotraqueal será deflectado hacia la laringe en virtud de la presión que se
ejerza sobre el tubo. En este sitio se encuentran las adenoides, las que pueden
ser extirpadas durante la intubación nasal produciendo hemorragia u obstrucción
del tubo. La pared ósea de la rinofaringe, está constituida por el arco anterior de
la primera vértebra cervical y por el cuerpo y apófisis odontoides de la segunda
vértebra. Esto puede ser importante en casos de traumatismo raquimedular alto,
por el riesgo de impactar estas estructuras contra el bulbo raquídeo cuando se
empuja el tubo.
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Figura 1. Anatomía de la Vía Aérea Alta

CAVIDAD ORAL

Es la vía por la que con mayor frecuencia se practica la intubación traqueal.

La cavidad oral está comprendida entre el paladar, la lengua y piso de boca a
modo de techo y base respectivamente, y los arcos alveolares a modo de
paredes laterales y anteriores. Para una buena visualización de las cuerdas
vocales, resulta de gran importancia la proporcionalidad entre el esqueleto óseo
y las partes blandas, esto último debe ser adecuadamente evaluado cuando se
examina la vía aérea.
La inervación sensitiva está dada por el glosofaríngeo para la base de la
lengua, pilares amigdalinos y paladar blando, por el lingual, rama del trigémino,
para los dos tercios anteriores de la lengua y pilares amigdalinos, y por el nervio
laríngeo superior, rama del recurrente, para la epiglotis. Todas estas estructuras
son muy reflexógenas siendo en ocasiones útil o necesario el bloqueo de estos
nervios para facilitar algunas maniobras con el fin de controlar la vía aérea
cuando ésta presenta problemas.
La pared del fondo de la cavidad bucal está constituida por la oro y
laringofaringe las que se proyectan desde paladar blando hasta el inicio de la
tráquea, lo que en proyección ósea abarca desde la tercera hasta la sexta
vértebra cervical.
La apertura bucal depende del accionar de la articulación
temporomandibular. Por tratarse de una articulación de movilidad bastante
compleja, suele afectarse notablemente en casos de artritis, traumatismos o
enfermedades que alteran el mesénquima. Grados de anquilosis que no afectan
la vida del paciente, pueden traducirse en impedimento para una apertura
adecuada de la boca durante la intubación.

LARINGE

Órgano de la fonación, dispuesto al inicio de la tráquea y en la porción

anterior del cuello (figura 2). Se proyecta en el adulto entre la 4ª, y 6ª vértebras
cervicales, y destacan la presencia de tres grandes formaciones cartilaginosas:

a. La epiglotis: se dispone a modo de tabique entre la base de la lengua y

la glotis, cerrando el ingreso a la laringe durante la deglución.
En situaciones como procesos inflamatorios, edema post traumático en casos de
intubación difícil, o al utilizar cánulas oro o nasofaríngeas, estas pueden
desplazar la epiglotis sobre el orificio glótico de manera similar a lo que ocurre
en la deglución, determinando grados variables de obstrucción.
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b. Cartílagos tiroides y cricoides: constituyen la mayor parte del esqueleto de

la laringe, sirven de anclaje y soporte de estructuras como otros cartílagos
pequeños, músculos y ligamentos.

De gran importancia durante la realización de maniobras extraordinarias de

intubación son:

La membrana tirohioidea: que se dispone entre el hueso hioides y el

cartílago tiroides. Es perforada a cada lado por los nervios laríngeos superiores,
ramos del ganglio plexiforme del vago, que dan inervación sensitiva a la laringe
por sobre las cuerdas vocales, e inervación motora a los músculos crico-tiroideos
encargados de la aducción de las cuerdas vocales.

La membrana crico-tiroidea: dispuesta entre los cartílagos cricoides y

tiroides. Puede ser palpada inmediatamente por encima del anillo cricoideo en
forma de una pequeña depresión. Esta membrana se dispone por debajo de las
cuerdas vocales y constituye el sitio de elección para practicar la punción
transcricotiroidea. Esta membrana es perforada por la arteria laríngea inferior,
rama de la tiroidea superior y existe el riesgo de lesionarla durante la punción de
la membrana ocasionando una aspiración de sangre.
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Figura 2. Anatomía de la Laringe (Vista Lateral)

MANEJO DE LA VIA AEREA SIN INTUBACION

Mantener patente la vía aérea es el principio fundamental de las maniobras de

resucitación y constituye una destreza esencial para un anestesiólogo. Es un error
pensar que solo intubando lograremos ventilar a un determinado paciente. Existen
diversas otras formas de manejo adecuado de la vía aérea sin tener necesariamente
que llegar a la intubación.

Maniobras no instrumentales:

La perdida del tono muscular en sujetos anestesiados o comprometidos de

conciencia hace que lengua, epiglotis y hioides caigan hacia atrás contra la
pared posterior de la faringe obstruyendo la vía aérea. Las maniobras que se
describirán apuntan a permeabilizarla.

a. Eliminar cuerpos extraños bucales: Despejar la boca de cuerpos extraños

es de la mayor importancia para que estas maniobras sean efectivas y
debe ser nuestra primera preocupación al intentar manejar la vía aérea de
un paciente.
b. Extensión de la cabeza y elevación del mentón: Se hiperextiende la
cabeza sobre la unión atlanto-occipital elevando la mandíbula y
manteniendo la boca cerrada. Con esta maniobra se aumenta la distancia
entre el mentón y el cartílago tiroides, tensando el ligamento hyoepiglótico
y elevando el hioides alejándolo de la faringe. Además aleja la lengua de
la pared posterior del orofarinx. La conocida posición de olfateo se logra
elevando la cabeza por sobre los hombros entre 5 a 10 cm. usando una
almohada. Esto último generalmente no es útil en los niños, en quienes
puede aumentar la obstrucción de la vía aérea.
c. Subluxación de la mandíbula hacia anterior: Los pulgares de ambas
manos del operador abren y deprimen la mandíbula, mientras el resto de
los dedos enganchan el ángulo y la rama mandibular llevando la
mandíbula hacia arriba y adelante, posicionando los dientes mandibulares
frente a los dientes maxilares. Con esto hyodes y lengua se separan aun
más de la pared posterior de la faringe.
d. Apertura de boca y labios: Las maniobras antes descritas son
insuficientes en un 20% de los casos, en los cuales el nasofarinx
permanece ocluido por el paladar blando. Estos pacientes requieren
mantener la boca y los labios levemente abiertos para permeabilizar la vía
aérea.
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Uso de dispositivos artificiales para la vía aérea:

Las vías aéreas artificiales pretenden son un complemento a las

maniobras no instrumentales. Al ser insertadas por la boca o nariz permeabilizan
la vía aérea creando un canal de aire entre la lengua y la pared posterior de la
faringe; además son de gran utilidad cuando se requiere aspirar secreciones.
Existen dispositivos orofaringeos y nasofaringeos, hechos de plástico, goma,
metal recubierto, etc.

a. Vías orofaringeas (fig.3): Usadas para permeabilizar la vía aérea,

permiten también bloquear la mordida. En su diseño muestran una
sección de mordida que es recta y que contacta los dientes del paciente;
otra sección distal, semicircular, que sigue la curvatura de la boca
desplazando la lengua hacia anterior y separándola de la pared posterior.
Existen diversos tamaños pero la distancia entre la punta de la nariz y el
lóbulo de la oreja se aproxima bastante bien al largo de la vía aérea
bucal. Preferentemente deben usarse en pacientes con reflejos faríngeos
y laríngeos deprimidos (sedados, anestesiados, etc), para evitar eventos
eméticos y de laringoespasmo durante su instalación. Durante la inserción
y durante la manipulación de la vía aérea se debe ser cuidadoso pues no
es infrecuente la fractura de piezas dentales o de prótesis si se es muy
enérgico. La colocación del dispositivo se logra de dos maneras: la
primera con la parte cóncava de la cánula mirando hacia la lengua,
teniendo cuidado de desplazar esta última hacia adelante y afuera. Esta
maniobra es fácil con la ayuda de un baja lenguas; la segunda manera es
con la parte convexa de la cánula mirando hacia la lengua. Así la punta de
este se apoya en el paladar duro y se avanza sobre éste, para luego rotar
el dispositivo en 180º, quedando en posición desplazando la lengua hacia
anterior.

Figura 3. Cánula oro faríngea

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b. Vías nasofaringes (fig.4): Generalmente se trata de un tubo de goma o

plástico blando de forma cóncava para seguir la curvatura del piso de la
nariz hacia el retrofarinx. Mucho menos estimulante de la faringe, se
prefiere su uso en pacientes despiertos con problemas para mantener
permeable la vía aérea. Antes de insertarla se debe examinar la nariz y
sus orificios para decidir el tamaño a usar (diámetro), asegurarse de la
permeabilidad de las narinas y descartar la presencia de pólipos o
desviaciones groseras del septum. El uso de vasoconstrictores de la
mucosa nasal es recomendado para evitar sangramientos no deseados.
La cánula es insertada suave pero firmemente por la narina elegida, con
la concavidad hacia el paladar duro, paralela al piso de la boca y por
debajo del cornete inferior. Esta contraindicada en casos en existe
sospecha de fracturas nasales o del piso del cráneo.

Figura 4. Cánula nasofaringea

Ventilación con mascarilla facial:

La asistencia ventilatoria puede lograrse satisfactoriamente con el uso correcto de una

mascarilla facial. Para esto se requiere de una interfase bien sellada entre el paciente
y el sistema que entrega los gases a administrar y que además dicha interfase pueda
ser presurizada. En ausencia de intubación, este sello puede lograrse a dos niveles:
uno es a nivel de la piel de la cara del paciente (mascarilla facial) y otro a nivel de la
faringe (mascarilla laringea). A esta último nos referiremos más adelante.
Las mascarillas faciales disponibles en el mercado tienen diferentes formas, tamaños,
diferentes grados de transparencia y las hay desechables y reutilizables. En general
recomendamos mascarillas transparentes y desechables, que nos permitirán observar
secreciones, eventuales vómitos y si nuestra ventilación es adecuada observando si
se empaña o no con las ventilaciones. Están formadas por tres partes (fig. 5): un
cuerpo que da soporte a la mascarilla y es donde se apoyara nuestra mano durante el
proceso de ventilar; un collar o conector que nace del cuerpo y que corresponde a un
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adaptador femenino de 22 mm. que permitirá conectar la mascarilla a un circuito o a

un ambú; y finalmente un sello que es una extensión flexible del cuerpo que contacta
la cara del paciente. Algunas mascarillas aún presentan ganchos en el cuello para fijar
la mascarilla a la cara del paciente con bandas elásticas.
El uso exitoso de la máscara facial depende de lograr un sello efectivo entre ésta y la
cara del paciente. La máscara debe ser cómoda para la cara del paciente cubriendo la
nariz y la boca, como también para la mano del operador. El sello debe permitir
alcanzar presiones de al menos 20 mm. de agua con escapes mínimos de aire para
lograr una ventilación adecuada. Finalmente la presencia de movimientos expansivos
del tórax al ventilar, sonidos pulmonares bilaterales, volumen corriente exhalado, una
capnografía positiva y una saturación adecuada nos darán una idea de la efectividad
de nuestra ventilación y la calidad del sello máscara-cara conseguida.
Frente a una dificultad o imposibilidad para ventilar, el uso de dispositivos artificiales
como los antes mencionados, puede ser de utilidad.

Figura 5. Mascarilla Facial

Técnica de la ventilación con mascarilla facial: la mascarilla facial permite la

entrega de gases, al crear un sello aéreo entre el paciente el circuito que aporta
los gases (fig. 6).
La ventilación efectiva requiere de una vía aérea permeable y una mascarilla
facial que se adapte bien al paciente permitiendo un sello adecuado. El sistema
que aporta los gases (ambú o circuito anestésico) cuenta con una bolsa de
ventilación que nos permitirá evaluar las condiciones antes mencionadas. Una
bolsa que se desinfla continuamente puede indicar fugas considerables
alrededor de la mascarilla. Por otro lado, una bolsa que no se desinfla, pero que
durante la insuflación no se acompaña de movimientos torácicos indicarían
obstrucción de la vía aérea. Estos problemas en general se resuelven fácilmente
mejorando la técnica.
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La mascarilla se toma con la mano izquierda, reservando la mano derecha para

manejar la bolsa de ventilación. Esta se coloca sobre la cara del paciente
asegurándose que incluya nariz y boca. Se sostiene contra la cara ejerciendo
leve presión sobre la mascarilla, utilizando el pulgar, la eminencia tenar y el dedo
índice de la mano izquierda. El resto de los dedos se distribuyen uniformemente
sobre la rama y ángulo mandibular del paciente traicionándola hacia arriba,
facilitando la extensión de la articulación Atlanta-occipital (Fig. 6). Al ventilar al
paciente se debe intentar no superar los 20 mm. de agua de presión sobre la vía
aérea para evitar insuflar el estómago del paciente con los riesgos que esta
acción implica.

Figura 6. Ventilación con mascarilla facial.

En situaciones difíciles en que no se puede ventilar correctamente conviene

repasar las maniobras para permeabilizar la vía aérea, considerando el uso de
cánulas pertinentes o utilizar ambas manos para lograr una adecuada tracción
de la mandíbula y crear un mejor sello entre cara y mascarilla (Fig. 7). En estos
casos se requiere de otro operador que pueda ventilar.
Si el paciente esta en ventilación espontánea, no se requerirá en general de
presión positiva y sólo nos preocuparemos de mantener una vía aérea
permeable y de mantener el sello de ésta.
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Figura 7. Ventilación a dos manos

TECNICA DE LA MASCARA LARINGEA

La máscara laringe consiste en un tubo ancho con un extremo proximal que

puede conectarse a un circuito anestésico mediante un conector estándar de 15
mm. En su extremo distal termina en un manguito elíptico inflable diseñado para
ser contenido por la faringe y en contacto con la laringe. Es esterilizable y
reutilizable.
Actualmente es ampliamente usada siendo una alternativa al tubo endotraqueal
y la mascarilla facial, para el manejo de la vía aérea. Ha sido incluida en los
últimos años dentro del algoritmo de manejo de vía aérea difícil de la ASA
La instalación de este dispositivo requiere de un manguito desinflado y lubricado,
que se introduce a ciegas al interior del hipofarinx. Una vez allí el manguito es
inflado creando un sello alrededor de la laringe (fig. 8). Para ser colocada se
requiere de un paciente anestesiado con un nivel de profundidad anestésica
importante para evitar el laringoespasmo. Posicionar bien una máscara laringea
dependerá de la técnica para su instalación, del correcto tamaño a usar (tabla 1)
y de las variaciones anatómicas de cada paciente. Eventualmente el uso de un
laringoscopio e inflar levemente el manguito, pueden ayudar en la inserción, en
aquellos casos difíciles en que no se logra posicionar adecuadamente. Una
máscara laringea bien posicionada permitirá ventilar a un paciente en forma fácil,
sin requerir de presiones elevadas de vía aérea para lograr expandir el tórax y
sin perdidas de aire hasta presiones de 20 mm. de agua.
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En general se acepta que no protege la vía aérea de la regurgitación y que la

ventilación debe ser de preferencia espontánea; la ventilación positiva
controlada sólo debe hacerse en casos seleccionados.

TAMAÑO PACIENTE PESO(Kg.) VOLUMEN

MANGUITO(ml)
1 Lactante <6 2-4
2 Niño 6 - 20 Hasta 10
2 1/2 Niño 20 - 30 Hasta 15
3 Adulto pequeño 30 - 50 Hasta 20
4-5 Adulto > 50 Hasta 30
TABLA 1 . Máscaras Laringeas.
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Figura 8. Inserción de máscara laringea. A) Máscara desinflada y lubricada.

B) Paciente en posición de estornudo, boca abierta. Presionar con máscara
sobre el paladar duro con la punta bien extendida. C) Avanzar la máscara con
ayuda del dedo índice derecho, introduciéndola en la faringe, contra su pared
posterior. D) Retirar dedo índice derecho, tomar tubo con la otra mano y avanzar
la máscara. Inflar manguito y conectarse al circuito.
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TECNICA DE INTUBACION ESTANDAR

La visualización de las cuerdas vocales durante una intubación requiere de una buena
apertura bucal y de la alineación de tres ejes (fig. 9): Oro-faríngeo, faringo-laríngeo y
laringo-traqueal.
La alineación de ejes se consigue a través de una ligera flexión de 25-35º
del cuello sobre el tórax, esto se logra colocando una pequeña almohada de
10 cm en la parte posterior del cuello con lo cual se alinean los ejes faríngeo y
laríngeo. Posteriormente la extensión de la articulación atlanto occipital permite
crear la distancia más corta y más recta entre los dientes y la glotis. En estas
condiciones se introduce el laringoscopio hasta la base de la lengua, y desde allí
traccionando hacia los pies del paciente. Con esto el macizo laríngeo colgará
sostenido de la base de la lengua por el pliegue gloso-epiglótico, visualizándose
la glotis y las cuerdas vocales (figura 10).

Condiciones necesarias para que todo esto ocurra con facilidad son:

1. Apertura bucal que permita la introducción del laringoscopio

2. Movilidad normal de columna cervical y de la articulación temporo
mandibular
3. Laxitud de unión gloso-epiglótica que permita desplazar con facilidad la
lengua y piso de la boca
4. Ausencia de obstáculos en el trayecto comprendido entre los dientes y la
glotis.

Situaciones especiales

Deben tenerse presente las siguientes condiciones que pueden posibilitar la

intubación en determinadas situaciones:

a) En niños menores de tres años, la laringe se encuentra más alta (C3-C4),

que en los adultos(C4-C5), y la epiglotis es más estrecha, corta y
angulada, lo que dificulta su elevación mediante laringoscopio de hoja
curva. Poseen un occipucio prominente y una laringe más anterior
comparado con los mayores, por esto, se aconseja intubarlos sin
almohada, empleando laringoscopio de hoja recta.

b) En una intubación nasal a ciegas, no debe hiperextenderse la columna

cervical.

c) En caso de laringes “altas”, el uso de almohadillas extras, forzando al

máximo la flexión cervical tratando de acercar la laringe a la pared
anterior de la faringe, permite una mejor visualización.
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Figura 9. Esquema de los Ejes: Oro-faríngeo, faringo-laríngeo y laringo-

traqueal
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Figura 10. Vista Anatómica Superior de la Laringe

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Figura 11 Imagen real durante laringoscopía directa

IDENTIFICACION DE LA VIA AEREA DIFICIL

Las causas evidentes de dificultad como masas, abscesos, anomalías

anatómicas, fracturas, etc. son fáciles de diagnosticar. Las causas menos
aparentes, y que se presentan en el curso de una intubación rutinaria son las
que nos exponen a una complicación mayor al no estar preparados para
enfrentarla.

La correcta posición para la intubación exige una flexión cervical normal, la

que debe ser examinada con el paciente sentado solicitándole que acerque el
mentón al esternón. Este movimiento se compone de dos etapas:

1) Flexión de las primeras articulaciones cervicales (principalmente atlanto-

occipital) y que se evidencia por el acercamiento del mentón al manubrio
esternal sin tocarlo.
2) Flexión de las vértebras cervicales inferiores, que se evidencia por el
contacto del mentón con el esternón.
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La extensión cervical se examina pidiendo al paciente sentado que

hiperextienda el cuello mientras se coloca un dedo a la altura de la articulación
atlanto-occipital para apreciar las características de la movilidad articular.

En la boca debe examinarse el estado de la dentadura, grado de apertura

bucal, y la proporcionalidad entre estructuras óseas y blandas.
Una dentadura en malas condiciones puede dificultar la introducción del
laringoscopio o puede resultar dañada durante las maniobras, por lo cual este
punto debe quedar debidamente registrado en la ficha clínica.
La apertura bucal y el funcionamiento de la articulación temporo-mandibular,
principal determinante del grado de apertura bucal, deben ser cuidadosamente
evaluadas. Para esto, con el paciente sentado, y con el operador disponiendo
sus dedos sobre las articulaciones temporo-mandibular, se le pide que abra la
boca. En adultos la apertura debe ser a lo menos de cuatro centímetros entre
incisivos superiores e inferiores. Normalmente debe percibirse un movimiento de
rotación seguido de uno de ante pulsión de los cóndilos maxilares.
El bloqueo de una o ambas articulaciones dificultará la apertura y la
laringoscopía. Cuando existe bloqueo articular, se debe diferenciar si éste es por
alteración de la mecánica articular, o por dolor, en cuyo caso podría intentarse
una laringoscopía bajo hipnóticos y relajantes, teniendo recursos a mano para
manejar un eventual bloqueo anatómico.

Los grados de apertura bucal y visualización del paladar propuestos por

Mallampati (fig. 11)(6) y que se correlacionan con los grados de dificultad para
visualizar la glotis descritos por Cormack (fig. 12)(7), requieren que el examen
sea practicado con el paciente sentado de frente al operador, mientras se le
solicita que abra la boca y saque la lengua, sin pronunciar sonido alguno.
Variaciones de postura o fonación inducen a fallas que se traducen en errores
diagnósticos; principalmente falsos positivos. De la asociación de las
observaciones de Mallampati y Cormack, se estima que cuando con la cabeza
en posición neutra es posible ver el paladar blando incluida la úvula, será
altamente probable la visualización de la glotis durante la laringoscopía

La proporción entre estructuras óseas y partes blandas, puede ser evaluada

mediante las longitudes existentes entre mentón y borde superior del cartílago
tiroides mientras el paciente extiende el cuello, debiendo esta ser al menos de
seis centímetros. Distancias menores se correlacionan con dificultad para
separar la laringe del piso de la boca durante la laringoscopía. De igual manera,
distancias menores de 10 cm entre ángulos mandibulares se acompañan de
paladar ojival, o de bocas relativamente pequeñas con lenguas
proporcionalmente grandes, que pueden dificultar la laringoscopía.

De lo anterior se desprende que cualquier condición clínica que se traduzcan

en imposibilidad de abrir la boca, flexo-extender el cuello o que alteren la
relación continente óseo y partes blandas, representarán una fuente de dificultad
y de probabilidad de accidentes.
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Figura 12. Visualización de la Vía Aérea Superior

Figura 13. Visualización Laringoscópica y su Clasificación

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PREPARACION PARA LA INTUBACION CON PACIENTE DORMIDO

De no existir contraindicación o factores que hagan suponer dificultad de

manejo de la vía aérea, la utilización secuencial de un hipnótico y un relajante
muscular, permite tener un paciente dormido y relajado, lo que facilitará las
maniobras de ventilación, laringoscopía e intubación, y permitirá atenuar los
cambios hemodinámicos determinados por estas maniobras. Ocasionalmente
pudiera administrarse el relajante muscular previo al hipnótico con la idea de
acortar el tiempo para intubar una vez que el paciente está dormido. Esta
conducta no es uniformemente aceptada y corre el riesgo de tener al paciente
despierto y relajado.
Las maniobras se inician con la monitorización del paciente, la obtención de
una vía venosa y oxigenación. Administrado el hipnótico, se verifica la capacidad
de ventilar con mascarilla. Si esto es fácil de realizar, se administra el relajante
muscular y se procede a intubar. De no ser esto posible, dependiendo de la
situación clínica, se deberá despertar al paciente o dar paso a un protocolo de
intubación fallida.

Consideraciones particulares

Algunas consideraciones particulares que deben tenerse presentes al

planificar una intubación:

1. Niños pequeños, embarazadas, pacientes con trauma facial o

endocraneano y obesos mórbidos, presentan características anatómicas
o funcionales que dificultan la laringoscopía o que permiten muy
pequeños períodos de apnea.
2. Las embarazadas hacen edema de faringe y de paladar blando, lo que
dificulta la intubación.
3. La dificultad para abrir la boca en traumas faciales puede deberse a
dolor, y ser corregida fácilmente durmiendo y relajando al paciente.
Debe tenerse presente la existencia de algún bloqueo anatómico que
haga necesaria una ventilación transtraqueal de emergencia.
4. Cada vez que sea posible, disponer de ayuda de otro médico capacitado
para manejar la vía aérea.

La intubación vigil es una alternativa que permite la mantención de

ventilación espontánea hasta que se obtiene el control de la vía aérea. Está
indicada en situaciones en las cuales existen dudas acerca de la capacidad de
poder intubar o ventilar con mascarilla, o cuando se desea preservar la
capacidad de protección de la vía aérea como por ejemplo en casos de
estómago lleno en los cuales se estime difícil realizar un rápido control de la vía
aérea. Presenta, además, el inconveniente de ser molesta para el paciente, y
que para ser realizada de la mejor manera requiere una buena anestesia tópica
de boca, faringe y laringe. Se puede realizar mediante una laringoscopía
habitual, posterior a una buena anestesia tópica y algún grado de sedación, o a
ciegas, sin la utilización de un laringoscopio. Para esto se introduce un tubo a
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través de la nariz hasta el momento en que se escucha el flujo de aire a través

del tubo. En ese momento el tubo se encuentra cerca del orificio glótico. Durante
la inspiración debe tratar de avanzarse suavemente el tubo hasta que entra en la
tráquea, lo que se hace evidente por la incapacidad del paciente de hablar, tos, y
aumento de flujo de aire a través de éste.

Debe tenerse presente que posterior a la intubación por efecto de las drogas
utilizadas, la ventilación con presión positiva, y disminución de catecolaminas
circulantes, las que suelen estar elevadas en pacientes que requieren
intubación, se pueden producir importantes caídas de la presión arterial.

VIA AEREA DIFICIL

La incapacidad de intubar con las técnicas habituales obliga a la

utilización de técnicas especiales para el control de la vía aérea:

1. Empleo de un fibro-laringo o broncoscopio: éste se introduce a modo de

conductor a través del lumen del tubo. A continuación se practica la
broncoscopía, y una vez en el interior del lumen traqueal se desliza el tubo y se
retira el broncoscopio.

2. Intubación retrógrada: se introduce una guía de alambre a través de la

membrana cricotiroidea exteriorizándola por la boca y haciendo las veces de un
conductor del tubo.

3. Ventilación apneica y ventilación transtraqueal: la introducción de una

cánula en la membrana cricotiroidea, además de servir para una intubación
retrógrada permite la realización de ambas técnicas, las cuales permiten una
oxigenación adecuada mientras se intuba con un fibroscopio o se realiza una
traqueostomía. La ventilación apneica consiste en administrar a través de la
cánula, en un paciente en apnea, un flujo de ocho litros por minuto de O 2 . En la
ventilación transtraqueal se conecta un dispositivo que libera, a intervalos
determinados por el operador, un alto flujo de oxígeno cuyo volumen dependerá
del tiempo que se mantenga abierta la válvula (ventilación jet).

4. Máscara laríngea: Las características de este dispositivo y su colocación,

han sido descritas previamente en este capítulo. Entre sus ventajas están su
facilidad de colocación, la posibilidad de intentar a través de su lumen la
intubación con una guía o fibroscopio, y probablemente la más importante, que
es el ser una muy buena alternativa en casos de intubación fallida o en pacientes
en los cuales la ventilación con máscara facial es insatisfactoria. Presenta
algunos inconvenientes como la posibilidad de que el cuff de no ocluya
suficientemente la laringe impidiendo una buena ventilación, la posibilidad de
doblar la epiglotis y que esta actúe obstruyendo, y por último que el esófago
quede incluido dentro del cuff.
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5. Fast-Track: se trata de una máscara laringea modificada a través de la

cual se puede pasar un tubo especialmente diseñado para este propósito. La
máscara puede retirarse o mantenerse en le lugar. La intubación es exitosa en la
medida que se logre instalar la máscara laringea en buena forma y ventilar
adecuadamente el paciente, puesto que el orificio distal estaría directamente
enfrentado a la glotis. El tubo tiene un cuff que permitirá sellar la vía aérea. La
desventaja es el costo del dispositivo que es reutilizable y que requiere de
entrenamiento básico para tener éxito en la intubación.

6. Traqueostomía: generalmente citada como un procedimiento de

urgencia, requiere de instrumental, tiempo y condiciones quirúrgicas que
dificultan su ejecución en situaciones de emergencia. Es una medida útil cuando
se ha planificado con anterioridad en situaciones de difícil manejo, por ejemplo
en un trauma facial grave. Para emergencias se cuenta con cánulas de
cricotirotomía, las que existen en dimensiones pediátricas y de adulto (hasta 8
Fr.) siendo empleados para ventilación de tipo jet o convencional.

PROTOCOLO DE INTUBACION FALLIDA

(Adaptado del algoritmo propuesto por la Asociación Americana de

Anestesia, revisado por la Asociación Internacional de Anestesia y Cuidados
Intensivos del Trauma).

ALGORITMO PARA MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL

Identificado un paciente con una vía aérea que presente características para
hacer suponer dificultad de manejo, deben evaluarse las siguientes situaciones:

1. Impacto clínico del problema de manejo:

a. Intubación difícil
b. Ventilación difícil
c. Dificultad de cooperación o consentimiento de parte del paciente.

2. Considerar posibilidades y factibilidad de las alternativas de manejo:

Intubación no quirúrgica v/s Intubación quirúrgica.

Intubación despierto v/s Intubación dormido y relajado

Preservación de ventilación v/s Control de la ventilación

espontánea.
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3. ¿Se requiere ayuda especializada?

Desarrollo de estrategias:
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CONSIDERACIONES ESPECIALES RELATIVAS AL TRAUMA

TRAUMA ENCEFALO CRANEANO (TEC)

En estos pacientes, la necesidad de proteger la vía aérea y asegurar un

adecuado intercambio gaseoso, o de ventilar para tratar un cuadro de
hipertensión endocraneana, pueden hacer necesario el control de la vía aérea.
Esto debe realizarse evitando desencadenar respuestas hemodinámicas o tos
que se traduzcan en elevación de la presión endocraneana. Se recomienda el
uso de hipnóticos en dosis suficiente para controlar las respuestas
hemodinámicas condicionadas por la laringoscopía e intubación, relajación
muscular e hiperventilación. Mientras no se descarte con seguridad fracturas de
la base de cráneo, no deben intubarse por nariz.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

En TRM puede ser necesario intubar cuando la parálisis o fatiga de

músculos intercostales y/o diafragma impiden una ventilación adecuada.
No todos los TRM presentan inestabilidad de columna cervical pero mientras
se desconozca si el paciente la presenta, la intubación debe realizarse sin
movilizar el cuello. Si no existen evidencias que hagan sospechar fractura de
base de cráneo se puede intubar vigil por la nariz, a ciegas o con un
fibrobroncoscopio, tomando las medidas para evitar que el paciente tosa y
movilice el cuello. Cuando se dispone de ayuda suficiente y personal entrenado,
puede practicarse una intubación a seis manos. En esta técnica, un operador
inmoviliza y tracciona la cabeza en el sentido del eje longitudinal del cuerpo, otro
estabiliza la columna con una mano sobre el cartílago tiroides y otra en el dorso
del cuello, y el tercero intuba sin hiperextender ni flectar el cuello.

Diagnóstico de inestabilidad de columna cervical

Un número importante de lesiones inestables de columna cervical puede

pasar desapercibidos, debido principalmente a la ejecución de estudios
radiológicos incompletos. Un adecuado estudio debe incluir proyecciones
anteriores y laterales; incluyendo visualización de C7 y una proyección
anteroposterior de C1 y C2 a través de la boca abierta. Si se encuentran
alteraciones radiográficas sugerentes de inestabilidad, el estudio debe ser
ampliado mediante ejecución de imágenes tomográficas.
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Los cuerpos vertebrales deben estar alineados unos sobre otros, las apófisis
espinosas alineadas y próximas, excepto C2 y C3, y la arquitectura de las
vértebras debe estar conservada.

Elementos sugerentes de lesión son:

1) Disrupciones de la arquitectura normal de las vértebras.

2) Aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales:
C1.- Mayor de 10 mm
C2.- Mayor de 5 mm
C3.- Mayor de 7 mm
C5.- Mayor de 20 mm
3) Separación atlanto-odontoidea mayor de 3 mm.

Altamente sugerentes de inestabilidad son:

1) Anterolistesis mayor de 3,5 mm

2) Acuñamiento mayor de 11º en caras superiores de vértebras adyacentes
3) Dislocación facetaria unilateral o luxación bilateral en la radiografía AP
4) Espacio atlanto-odontoideo mayor de 3 mm
5) Ausencia de correspondencia entre facetas de C2 y cóndilos articulares
occipitales.

Existen algunas alteraciones que no constituyen inestabilidad y que se

encuentran presentes en la población normal, por ejemplo, anterolistesis de C2-
C3 menor de 3mm, debida a laxitud de los ligamentos vertebrales comunes
anterior y posterior, y centros secundarios de osificación en apófisis espinosas
que pueden simular fracturas de avulsión.

Un paciente con una lesión inestable de columna cervical corre el riesgo de

sufrir daño o agravación de una lesión medular durante la intubación. Este riesgo
puede ser disminuido si se toman las providencias del caso para evitar la
movilización del segmento inestable durante la maniobra.
A los problemas originados por la inestabilidad de la columna, debe tenerse
presente que estos pacientes pueden presentarse en fase de shock medular,
que determina importantes alteraciones como dilatación gástrica aguda,
disminución de volúmenes pulmonares respiratorias e hipotensión, que pueden
complicar las maniobras de control de la vía aérea.
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TRAUMAS ABDOMINALES COMPLICADOS

Estos pacientes pueden cursar con hemoperitoneos que se encuentran

estabilizados por efecto del aumento de la presión intraabdominal. La relajación
muscular y consiguiente aumento de la capacitancia abdominal, puede
traducirse en aumentos del hemoperitoneo, hipovolemia brusca y paro cardíaco
de difícil recuperación. En estos pacientes puede ser aconsejable intubar
evitando los relajantes musculares, salvo que se pueda efectuar una laparotomía
con prontitud, teniendo en cuenta que esto puede dificultar las maniobras y que
finalmente pudiera ser de mayor riesgo.

TRAUMATISMOS FACIALES

La vía de elección depende del tipo de trauma facial. En general es mejor

intubar estos pacientes dormidos. Si se teme por la pérdida del control de vía
aérea por el efecto de relajantes musculares, se puede evitar el uso de éstos y
hacer el intento de intubar sólo con hipnóticos administrados en forma lenta y
gradual para tratar de evitar que se produzca apnea y verse en la obligación de
controlar la ventilación.
En las fracturas LeFort II y III, no se debe intubar por la nariz, debido a la
alta probabilidad de encontrarse comprometida la lámina cribosa del etmoides,
con lo que aumenta el riesgo de introducir el tubo a la cavidad craneana. En la
fractura LeFort I, puede realizarse la intubación por la nariz, siempre y cuando la
epistaxis o el trauma nasal no lo impidan. Esta vía está reservada para estos
pacientes en casos en que se deba intubar vigil.

El dolor suele limitar la apertura bucal en todos los casos de traumatismos

faciales, sin que exista un impedimento anatómico. El bloqueo de la articulación
temporo mandibular aparece hasta en el 30% de los pacientes con fracturas de
mandíbula. Es importante identificar a estos pacientes, pues son candidatos para
una intubación endoscópica, retrógrada o ventilación transtraqueal. El problema
se reconoce por impedimento severo de la apertura bucal, trismus y dolor
intenso a la palpación de una o ambas articulaciones, o de las ramas del maxilar.
La radiología confirmará la existencia de fracturas en estos puntos. Los
pacientes que sólo están bloqueados por el dolor pueden ser intubados una vez
dormidos y relajados.

Las fracturas complejas e inestables de mandíbula, representan una

dificultad para la elevación del piso de boca durante la laringoscopía. Puede
requerirse la ayuda de un tercer operador para que traccione los segmentos
óseos móviles en el mismo sentido que lo hace el laringoscopio, estos
fragmentos óseos inestables pierden su capacidad estructural, lo que facilita la
obstrucción de la vía aérea por desplazamiento del piso de la boca.
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ESTOMAGO LLENO

Una de las razones de intubar un paciente es la protección de la vía aérea,

es decir, impedir el paso de material extraño a la traquea y pulmones. En el
mismo proceso de intubación, sin embargo, está presente el riesgo de aspirar,
en el breve lapso entre el cual el paciente pierde conciencia y el tubo es
asegurado e inflado el manguito de sello.
La presencia de contenido en el estómago aumenta este riesgo y es la
condición que llamamos estómago lleno. La forma mas obvia de estómago lleno
es la ingesta de alimentos. Basados en los conocimientos actuales de fisiología
gástrica, los tiempos mínimos de ayuno para un adulto que va a ser sometido a
una cirugía electiva son de 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros
(agua, jugo de frutas sin pulpa, gaseosas, té, café). La leche es considerada un
alimento sólido. Existen condiciones que hace suponer que estos tiempos de
ayuno no son suficientes y los pacientes persisten con estómago lleno ej.
embarazadas, trauma, patología intraabdominal, trauma medular, diabético con
gastroparesia, en general cualquier patología que pudiese retardar el
vaciamiento gástrico o aumentar el contenido gastro-intestinal. (ver tabla 2)
Ocurrido un traumatismo es frecuente que se retarde el vaciamiento gástrico.
Por esto, el período de ayuno debe considerarse entre la última ingesta y la hora
del accidente. Después del traumatismo numerosos factores actúan permitiendo
la acumulación de contenido en el estómago, determinando que en estas
condiciones siempre deba ser considerado como lleno.

Factores asociados al estómago lleno

Vaciamiento gástrico disminuido Aumento del contenido gástrico
Obstrucción intestinal Aumento de secreción ácidos gástricos
Dolor Aire insuflado en ventilación facial
Trauma
Gastroparesia diabética
Drogas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades neuromusculares
Tabla 2 Condiciones en las que son posibles suponer un estómago lleno y por lo
tanto riesgo de aspiración.

Ante un paciente con estómago lleno, lo ideal es esperar el tiempo de ayuno

adecuado. Si la situación clínica impide esperar para cumplir el tiempo de
vaciamiento gástrica, existen alternativas de manejo para disminuir la posibildad
de aspiración, pero el riesgo persiste.
Las alternativas de manejo en esta situación son la intubación vigil, o una
inducción-intubación en secuencia rápida. La intubación vigil permite mantener
los reflejos de protección de vía aérea del paciente, pero es la alternativa menos
frecuente. La inducción-intubación en secuencia rápida se refiere al concepto de
usar drogas de muy rápido inicio de efecto, inyectadas secuencialmente sin
 Manejo de Vía Aérea

tiempo de espera entre ellas que permitan condiciones de intubación en el

menor tiempo posible, dejando la menor posibilidad de aspiración. Estas dos
alternativas pueden acompañarse o no de la maniobra de Sellick. La maniobra
consiste en presionar el cartílago cricoides contra la columna vertebral
comprimiendo a su paso el esófago. Esta maniobra permitiría detener contenido
gástrico regurgitado hacia la faringe pero no así un vómito. Ante un esfuerzo
activo como el vómito está contraindicado el uso del Sellick pues podría generar
ruptura de esófago. El uso de una sonda naso-gástrica pasada antes de la
maniobra de intubación NO asegura el vaciamiento adecuado del estómago y
por lo tanto no es solución al estómago lleno.
 Manejo de Vía Aérea

REFERENCIAS

1) Benumof JL: Management of the difficult airway. Anesthesiology 75: 1087-

1110,1991.

2) BellhouseCP:Anae Intensive Care 16:329-337, 1987.

3) Management of the difficult Airway: The ASA Algorithm.

J.Benumof. 993 Annual Refresher Course October 9-13, 1993.

4) Management of the Traumatized Airway: Alexander W. Gotta.1993 Annual

Refresher Course Lectures. October 9-13, 1993.

5) Airway Gadgets: Michael L. Good 1993 Annual Refresher Course

Lectures. October 9-13, 1993.

6) Mallampati SR, Gatt SP, Guigino LD et al: A clinical sign to predict difficult
tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 32: 429, 1985

7) Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia

39: 1105, 1984