AUDIT KEBERSIHAN LINGKUNGAN

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :
NO ITEM YA TIDAK KET
BAK / KAMAR MANDI
1 Ruangan tampak bersih dan rapi
2 Adakah kebijakan yang menunjuk siapa yang membersihkan kamar mandi / wc
3 Apakah ada protokol yang dipasang untuk membersihkan kamar mandi, wc dan
wastafel?
4 Apakah ada jadwal pembersihan yang teratur?
5 Apakah ada persediaan laundry untuk linen bekas dan lemari untuk persediaan?
RUANGAN PASIEN / RUANGAN PETUGAS
1 Apakah kamar pasien dan ruangan petugas bersih dan rapi?
2 Adakah ruangan khusus untuk pasien dengan risiko penularan infeksi?
3 Apakah tekanan negatif tersedia di ruangan ini?
4 Apakah ada tempat cuci tangan yang bisa diakses di ruangan ini?
5 Jika tidak ada di atas, adakah handrub yang tersedia?
6 Bisakah petugas dapat melewati tempat tidur tanpa menyentuh tempat tidur
yang berdekatan?
7 Tersedianya wadah Urinal-Pot dan Stick-Pan
8 Apakah ada petugas yang diatur untuk membersihkan Urinal-Pot dan Stick-Pan?
9 Apakah ada wadah pengukur / pembuangan urin pasien?
10 Tersedianya Spoel Hoek (Tempat pembuangan “Kotoran” Pasien)
11 Apakah ada penyimpanan yang sesuai untuk Urinal-Pot dan Stick-Pan?
Score = (Ya / Jumlah Indikator) x 100%

AUDIT FASILITAS HAND HYGIENE

NO ITEM YA TIDAK KET
KEBERSIHAN TANGAN
1 Apkah petugas tahu bagamana cara dan kapan harus melakukan cuci tangan?
2 Tersedianya Handrub
3 Apakah Handrub mudah diakses oleh Petugas?
4 Adakah Wastafel dengan air mengalir
5 Apakah Wastafel mudah diakses oleh petugas?
6 Apakah wastafel dapat diakses dan dalam jumlah yang memadai?
7 Ada Poster cuci tangan di setiap wastafel
8 Ada sabun cair disetiap wastafel
9 Ada tissue kertas disetiap wastafel
10 Ada tempat sampah disetiap wastafel
11 Apakah air berfungsi dengan baik ketika dibutuhkan?
Score = (Ya / Jumlah Indikator) x 100%

AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

NO ITEM YA TIDAK KET
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain gunakan container
4 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan dibuang ke tempat penyimpanan
sampah sementara
6 Tidak ada jarum/benda tajam medis (ampul/botol kaca) yang berserakan
Score = (Ya / Jumlah Indikator) x 100%
AUDITOR,

___________________________________
ICN/IPCN RSUD BITUNG

1 | AUDIT PPI RSUD BITUNG