PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

RSUD ANDI JEMMA MASAMBA

KABUPATEN LUWU UTARA
ASESMEN AWAL RAWAT INAP ANAK

RIWAYAT DATANG
Asal masuk :
..................................... Nama Pasien : ......................................
Diagnosa medik :
..................................... No. MR : ......................................
Tiba di ruangan (tanggal/jam) :
............../............ Wita Tanggal Lahir : ......................................
Pengkajian (tanggal / jam) :
............../............ Wita
Unit :
.................................... (mohon diisi / Tempelkan pasien label pasien)
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Alergi ⃝ Tidak ⃝ Ya
Alergi Obat ⃝ ............................ ⃝ Alergi makanan
Lain-lain ⃝ ............................
Nyeri ⃝ Tidak ⃝ Ya
Lokasi ⃝ Dada ⃝ Lain-lain.........................
Numeric Pain Rating Scale (0-10) Wong Baker Faces Pain Scale

Skor Nyeri : ⃝ Tidak Nyeri (0) ⃝ Ringan (1-3) ⃝ Sedang (4-6) ⃝ Berat (7-10)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran ⃝ Composmentis ⃝ Delirium ⃝ Koma
⃝ Soporo koma ⃝ Somnolen ⃝ .....................
Tanda Vital
Tekanan Darah :.......... mmHg Suhu : .........⁰ C Saturasi :...........%
Frekuensi Nadi :.......... x / menit Irama ⃝ Teratur ⃝ Tidak teratur
Kekuatan ⃝ Sangat kuat ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Tidak teratur
Frekuensi Napas :......... x / menit
Suara Napas ⃝ Vesikuler ⃝ Ronchi ⃝ Wheezing ⃝ Stridor
Pola Napas ⃝ Normal ⃝ Takipnea ⃝ Bradipnea ⃝ Apnea
⃝ Biot ⃝ Kusmaull ⃝ Cheynes Stokes ⃝ Lain-lain.............
Tangisan bayi/an : ⃝ Kuat ⃝ Lemah
⃝ Melengking ⃝ Merintih
Kemampuan bayi menyusu : ⃝ Kuat ⃝ Lemah
Cara bayi menyusu : ⃝ Spontan ⃝ Dot/Botol ⃝ NGT
Kemampuan anak makan : ⃝ Normal ⃝ Cepat lelah
Kepala ⃝ Normal ⃝ Kelainan, Keterangan :......................................................
Mata :
Sklera ⃝ Normal ⃝ Ikterik
Konjungtiva ⃝ Normal ⃝ Anemia
Palpebra ⃝ Normal ⃝ Edema
Gigi dan Mulut :
Bibir ⃝ Normal ⃝ Pucat ⃝ Sianotik
Mukosa ⃝ Normal ⃝ Kering
Caries ⃝ Tidak ⃝ Ya
Gigi berlubang ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :...........................................
Lain-lain :..............................................................................................
Paru-paru
Bentuk dada ⃝ Normal ⃝ Pigeon Chest ⃝ Barrel Chest ⃝ Lain-lain..........
Batuk ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Keterangan.........................................
Sesak ⃝ Tidak ⃝ Ya
Pergerakan dada ⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris
Menggunakan Otot Bantu Napas
⃝ Tidak ⃝ Ya
Bunyi Paru ⃝ Vesikuler ⃝ Ronchie ⃝ Wheezing ⃝ Rales
Abdomen :
Asites ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Lingkar Perut :.............. cm
Bising usus ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Tidak ada
Hepar ⃝ Tidak teraba ⃝ Teraba
Muskuloskeletal : ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan ............................................
Ekstremitas :
Atas ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan :............................................
Bawah ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan :............................................
Edema ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RSUD ANDI JEMMA MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA
Clubbing Finger ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Persyarafan :
Kejang ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Kejang spell ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Parese ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Integumen
Suhu Kulit ⃝ Hangat ⃝ Lembab ⃝ Dingin
Turgor Kulit ⃝ Baik ⃝ Tidak Keterangan :...............
Ruam Popok ⃝ Tidak ⃝ Ya Lokasi :.......................
Luka Dekubitus ⃝ Tidak ⃝ Ya Skala : .......................
RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN, IMUNISASI DAN TUMBUH KEMBANG
Dikaji pada pasien umur < 12 tahun
Usia ibu saat Hamil :.............. tahun
Gravida :.............................................................................................................................
Gangguan Hamil (Trimester) :.....................................................................................................................
Type Persalinan ⃝ Spontan ⃝ Induksi ⃝ Forcep ⃝ Vacum ⃝ Sectio Caesarea
BB Lahir :............... Kg Tb :............... cm Lingkar Kepala :.....................
BB Saat Dikaji cm
Imunisasi Dasar :............... Kg Panjang:........... cm
⃝ Lengkap ⃝ Tidak Pernah
⃝ Tidak lengkap, sebutkan yang belum .............................................................
Riwayat tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤ 3 tahun)
⃝ Tengkurap, usia.......................... ⃝ Berjalan, usia..................................
⃝ Duduk, usia................................ ⃝ Bicara, usia.....................................
⃝ Berdiri, usia................................ ⃝ Tumbuh gigi, usia...........................
SKRINING GIZI
Tinggi Badan :.................. cm Berat Badan :............ kg
Skor skrinning Gizi :.........................................................................
Penilaian dengan Modifikasi Strong Kids : Nilai
Ya Tidak
1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apaka ada tindakan pembedahan 2 0
besar ?
2. Apakah Pasien tampak Kurus ? 1 0
3. Apakah ada SALAH SATU dari kondisi berikut ( dalam 1 minggu terakhir ) : 1 0
- Diare > 5x / hari dan atau muntah >3x/hari
- Asupan makanan berkurang
4. Apakah terjadi penurunan BB atau tidak adanya peningkatan BB dalam 1 bulan terakhir 1 2

Keterangan :score 0= tidak beresiko score 1-3=Resiko malnutrisi score 4-5=Malnutrisi

(bila terdapat resiko sedang sampai dengan berat pengkajian gizi lebih lanjut dilakukan oleh dietisen )
STATUS FUNGSIONAL
Untuk pasien anak usia ≥ 12-18 tahun lampirkan formulir status fungsional Barthel Index
Skor :
Kategori ⃝ Mandiri ⃝ Perlu bantuan, sebutkan ........................................
⃝ Ketergantungan total
Bila ketergantungan total dikolaborasikan dengan DPJP ⃝ Ya ⃝ Tidak
SKRINING RESIKO JATUH
Lampirkan formulir metoda Morse/Humpty Dumpty
Skor Jatuh : ................................. ⃝ Resiko Tinggi ⃝ Resiko Sedang ⃝ Resiko Rendah
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
(Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Fungsi Bicara ⃝ Normal ⃝ Kelainan, sebutkan
Bahasa sehari-hari ⃝ Indonesia ⃝ Daerah, sebutkan………
⃝ Bahasa Asing,
Perlu penterjemah sebutkan……
Bahasa Isyarat ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan .................
Hambatan Belajar ⃝ Tidak ⃝ Ya
⃝ Fisik ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.............
⃝ Budaya ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan............
⃝ Bahasa ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.............
⃝ Emosi ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.............
Kebutuhan Edukasi ⃝ Tindakan Medis
⃝ Pengobatan ⃝ Nutrisi
⃝ Keperawatan ⃝ Lain-lain........................
PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
(Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Status Psikologis ⃝ Tenang ⃝ Takut ⃝ Merah ⃝ Sedih ⃝ Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RSUD ANDI JEMMA MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA
Status Mental ⃝ Sadar dan orientasi penuh
Status Sosial ⃝ Ada kelainan perilaku, sebutkan
Pekerjaan orang tua ⃝ Apakah ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status sosial : Hubungan dengan pasien keluarga ⃝ Baik ⃝ Kurang Baik
Pekerjaan orang tua ⃝ Swasta ⃝ ABRI/POLRI ⃝ PNS ⃝ Lain-lain
Apakah memerlukan pelayanan/bimbingan rohani selama dirawat :
⃝ Tidak ⃝ Ya
Bila Ya, Rohaniawan apa yang dibutuhkan :
⃝ Islam ⃝ Katolik ⃝ Kristen
⃝ Hindu ⃝ Budha ⃝ Lain-lain, sebutkan ...............................
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Diselesaikan dalam waktu maksimal 48 jam pasien masuk rawat
Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar RS ? ⃝ Tidak
⃝ Ya, sebutkan..........................................
Apakah setelah di rumah, pasien ada yang merawat ? ⃝ Tidak
⃝ Ya, sebutkan..........................................

Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi kesehatan/ ⃝ Tidak

keterampilan khusus, setelah keluar dari RS?
(misalnya : perawatan luka, penanganan kegawatan di
rumah dll)
Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan
kesehatan?
Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang
harus dilakukan di rumah ?
⃝ Ya, sebutkan..........................................
⃝ Tidak
⃝ Ya, sebutkan..........................................
⃝ Tidak
⃝ Ya, sebutkan..........................................

Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelainan setelah ⃝ Tidak

keluar dari RS ? ⃝ Ya, sebutkan..........................................

Apakah pasien memerlukan peralatan medis setelah keluar ⃝ Tidak

dari RS ? (oksigen, NGT, kateter urin, pacu jantung ⃝ Ya, sebutkan..........................................
menetap)
Apakah pasien memerlukan bantuan untuk aktivitas ⃝ Tidak
kebutuhan sehari-hari di rumah? ⃝ Ya, sebutkan..........................................
(misalnya : mandi/makan/minum obat/berpakaian/dll)
Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus di ⃝ Tidak
rumah setelah keluar dari RS ?(mis:home care,home vicite ) ⃝ Ya, sebutkan..........................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
⃝ Gangguan bersihan Jalan Nafas ⃝ Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi mekanik dan ventilator
⃝ Pola napas tidak efektif ⃝ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canule,NRM
⃝ Sumbatan Jalan Nafas ⃝ Monitor tanda – tanda vital secara periodik
⃝ Gangguan pertukaran gas ⃝ Monitor tingkat kesadaran secara periodik
⃝ Penurunan perfusi jaringan ⃝ Berikan posisi semifowler
⃝ Penurunan curah jantung ⃝ Berikan cairan IV,cairan koloid,darah atau produk darah
⃝ Resiko cedera ⃝ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
⃝ Intolerensi aktifitas ⃝ Awasi tetesan cairan ,berikan cairan sesuai kebutuhan
⃝ Nyeri ⃝ Pasang NGT
⃝ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ⃝ Atasi nyeri,delegatif pemberian analgetif,tehnik distraksi
⃝ Gangguan intregitas kulit relaksasi
⃝ Cemas ⃝ Pasang pengaman, spalk, lakukan immobilisasi
⃝ Gangguan suhu tubuh ⃝ Lakukan Perawatan Luka dengan tehnik septik-aseptik
⃝ Gangguan komunikasi ⃝ berikan Kompres hangat
⃝ Gangguan tumbuh kembang ⃝ Monitor intake dan out put cairan
⃝ Gangguan nutrisi lebih/kurang ⃝ Delegatif pemberian anti piretik
⃝ Gangguan mobilitas/aktivitas ⃝ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur
⃝ Gangguan pola tidur ⃝ Mengkaji kekurangan Nadi perifer
⃝ Gangguan eliminasi BAB ⃝ Mengkaji adanya tanda-tanda kompartemen syndrome nyeri
⃝ Gangguan eliminasi BAK lokal,daerah cedera,pucat,penurunan mobilita,penurunan
⃝ Gangguan perawatan diri tekanan nadi,nyeri bertambah saat digerakkan,perubahan
⃝ ………………………………………………….. sensori/baal dan kesemutan
⃝....................................................... ⃝
⃝ ………………………………………………….. …………………………………………………………………………
……
⃝
…………………………………………………………………………
……
⃝
…………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RSUD ANDI JEMMA MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA
……
⃝
…………………………………………………………………………
……