Nama : ................................................

Tanggal lahir : ................................................

No. RM : ................................................
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan

FORMULIR PENGKAJIAN APOTEKER

Ruang Rawat:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

HASIL PEMERIKSAAN FISIK:

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:

DIAGNOSIS:

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Nama Obat Regimen Indikasi Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Tanggal: Jam: Tanda tangan & Nama Apoteker:

0041/rev00/IRM/RI/2018