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Monitorização

Hemodinâmica Invasiva
Profª Luciana F. Karsten

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Cateter Swan-Ganz
A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz
(cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo
fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de
1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua
praticidade e eficácia, na medida das pressões
hemodinâmicas e na determinação do débito
cardíaco pelo uso do computador, guiando a
administração de líquidos intravenosos, inotrópicos
e agentes redutores da pós-carga.

O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de


cateterização hemodinâmica ou à beira do leito.
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Descrição do Cateter
Via proximal (azul): seu orifício
situa-se a 29 cm da
extremidade distal. Permite a
injeção de líquidos para as
medidas hemodinâmicas e é
utilizado também para medida
da pressão venosa central
(PVC) e colheita de exames
de sangue.

Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter,


permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas,
direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar,
pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.
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Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela
flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do
cateter e a medida da pressão.

Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria


pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.

Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-


se pelo comprimento do cateter e terminando em um
termistor embutido na parede do cateter, situado na
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal,
que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar,
continuamente, sendo que, através da termodiluição, realiza
as medidas hemodinâmicas com o uso de um computador.

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O cateter possui marcas que indicam a profundidade de
inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as
linhas negras largas indicam 50 cm.

Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres com


módulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa,
central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco,
sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres
padrão.

Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a


falta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos de
pacientes críticos.

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Indicações
O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização
diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.

Está indicado nas seguintes situações:

- Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas


através das medidas seriadas e da monitorização da pressão
atrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar
como nos casos de:

-- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto


agudo do miocárdio(IAM);
-- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo
direito;
-- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);
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-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica;

-- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica,


no grande queimado);

-- Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia


Respiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por
drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica.

-- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;

-- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.:


estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação
(pré-eclâmpsia);

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-- Choques de qualquer natureza.
Complicações
As complicações podem estar relacionadas com a técnica de
passagem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada.

Em relação a passagem do cateter, podemos citar o risco de


pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de
ramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A
presença do cateter na circulação predispõe o paciente
desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e
complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um
de seus sub-ramos pode estar relacionada a migração distal do
catéter ou a insulflação inadequada do balão.

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Localização do cateter
Após sua passagem, o catéter de Swan-Ganz deve
permanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:

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Materiais necessário para Punção
- Bandeja com duas cubas rim;
- Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi;
- Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo
SCIH do hospital);
- Campo estéril fenestrado;
- Gaze estéril, fio mononylon 3,0
- Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem
vasoconstrictor;
- Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia
metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril)
- Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz)
- Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix
com 3 torneiras)
- Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina
- Seringa com êmbolo protegido
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- Material para curativo
Cuidados de Enfermagem na Monitorização
Hemodinâmica Invasiva

- Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica

- Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal

- Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico


(volumes determinados pelo médico)

- Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar


nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter

- Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica

-Auxiliar na paramentação do médico


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- Montar material para passagem do catéter,

- Fornecer os materiais ao médico

- Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre


as curvas de pressão

- Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas


de ar no sistema

- Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão


bem adaptados

- Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH

- Providenciar radiografia de tórax

- Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Uma


observação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada do
catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas
vasculares,

- Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou


conforme BlogEnfermagem.com
as rotinas da instituição.
PVC

Pressão venosa central (PVC) é a medida da


pressão existente nas grandes veias de retomo
ao coração (veia cava superior). A PVC fornece
informações referentes ao volume sangüíneo
que chega ao coração, ao tônus vascular e as
condições do coração (capacidade de bombear
o sangue).

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Como é feito o procedimento?

Através da Introdução de um cateter no sistema


venoso central: Veia cava superior, flebotomia,
punção de jugular interna ou externa, subclávia,
basílica, braquial, cefálica (dissecação).

É fundamental que a porção interna do cateter


esteja mantida próximo ao átrio direito.

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Materiais necessários
- Equipo de PVC.
- Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linha
axilar média) e régua de 30 cm;
- Suporte de soro
- Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias são
conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (tais
como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;
- Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a
5% também é usado).
- Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com este
soro;
- Fita adesiva (ou similar). BlogEnfermagem.com
Prática do procedimento
- Separe o material
- Monte o soro e equipo
- Fixe a fita graduada no suporte
- Fixe o equipo
- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fita
graduada.
- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços e
pernas em posição anatômica.
- Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linha
axilar média, observando em que número se encontra diante à
escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as
vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas
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camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).
Leitura da PVC
- Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros),

- Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com


soro, para evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha a
coluna d’água com o soro fisiológico (SF) instalado no equipo da
PVC;

- Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do


líquido (SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima e
mínima e registre o resultado de sua observação.

- Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no


monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

- Oscilação mínima da coluna dágua como resultado

- Média das oscilações máxima e mínima


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Valor normal:

Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20


em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como
referência, a linha axilar média do
paciente.

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Erros mais freqüentes
Obstrução parcial ou total do cateter em situações,
como:

- Presença de coágulos que diminuem a luz do


cateter ou que provocam a sua obstrução completa;

- Acotovelamento do cateter que pode impedir,


parcial ou totalmente, a passagem de líquido;

- Aderência da extremidade interna do cateter à


parede do vaso;

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- Localização incorreta da extremidade interna do
cateter: antes da última válvula do sistema venoso
central, ou o cateter pode ter-se desviado para a
veia periférica ou jugular;
- Compressão da axila pelo braço do paciente,
caso tenha sido usada a veia braquial.
- Observe: a posição incorreta do paciente
(incluído aqui o estrado da cama, posição
anatômica do corpo, travesseiros, membros não
estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o
ponto zero da coluna d’água diferentes) é o erro
mais freqüente que leva a leituras/resultados
falsos.
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Cuidados de enfermagem na PVC
· Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o
gotejamento das infusões;
· Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo ou
dor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalação
do cateter;
· Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dos
equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço;
· Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comunique
verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrões
considerados normais;
· Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na
avaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, da
pressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débito
urinário e a observação da coloração da pele e mucosas.
· Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a sua
opinião ou queixas.
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PIC

Fisiologia
Calota craniana = tecido cerebral (1400g) +
sangue (75 ml) + LCR (75 ml)

O líquido total dessas três divisões formam o


conteúdo do cérebro e juntos encontram-se em
equilíbrio

Valor normal: 10 a 20 mmHg


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PIC aumentada
• Afeta vários ptes com condições
neurológicas agudas (traumas, TU
cerebrais, HSA, encefalopatias virais e
tóxicas).

• PIC aumentada afeta a perfusão cerebral,


produz distorção e desloca o tecido
cebrebral.

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Manifestações clinicas

• Alteração do nível de consciência:


confuso, letárgico, obtuso, torporoso,
comatoso, coma superficial, coma , coma
profundo)

• Alteração respiratória e vasomotoras

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Complicações da PIC aumentada

• Herniação do tronco cerebral


• Diabetes
• Síndrome de secreção inadequada de
hormônio antidiurético (SIADH)

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Tratamento
Diminuição do LCR
Diminuição do volume sangüíneo

diuréticos, corticóides, restrição de líquidos,


drenagem LCR, hiperventilação, controle da
febre
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Métodos para monitorar PIC
• com um cateter intraventricular (cateter dentro
dos ventrículos do cérebro)

• com um parafuso ou pino subaracnóideo


(parafuso ou pino colocado através do cérebro
no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)

• com um sensor epidural (sensor colocado no


espaço epidural abaixo do crânio)

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Cateter Intraventricular

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PIA

A cavidade abdominal é um compartimento com


complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal
grave, principalmente os submetidos à laparotomia
freqüentemente apresentam aumento da pressão
intra-abdominal.

PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar


relacionada ao índice de massa corporal.

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Pressões acima de 15-20 mmHg podem
causar redução do débito urinário, oligúria,
hipoxemia, aumento da pressão
respiratória e redução do débito cardíaco e
pressões acima de 25 mmHg opta-se
muitas vezes pela descompressão
cirúrgica.

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Indicações

• Trauma abdominal;
• Distenção abdominal;
• Dificuldade respiratória;
• Hipercapnia;
• Oligúria;
• Redução do débito cardíaco;
• Hipóxia

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Técnica de verificação
A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A
mensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.

Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em


posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração.

O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou


agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um
manômetro de pressão.

O método indireto é mais utilizado e é realizado através da


pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical
de demora.
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• Manter o paciente em posição supina;
• Injetar com uma seringa de 60 ml através da
sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9%
diretamente na bexiga,
• Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora
de urina;
• Conectar um manômetro de pressão a um equipo
e a uma agulha 40×12;
• Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do
tubo (local de coleta de amostra de urina) que
deverá estar com o equipo conectado e fechado;
• Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
• Aguardar a expiração do paciente;
• Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
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