18

4.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(TBC, HIV/AIDS, Hepatitis), menurun seperti ( Asma, DM, Hepatitis),
dan menahun seperti (jantung).
4.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ada yang menderita riwayat penyakit
hipertensi, diabetes militus dan tidak mempunyai keturunan kembar.
5. Riwayat Persalinan
Kawin 1 kali, umur saat menikah 30 tahun dengan suami umur 34 tahun,
lamanya 4 tahun.

6 . Riwayat Obsetri
a. Riwayat menstruasi
Menarce pada usia : 13 th
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut
Sifat Darah : merah segar,bau anyir,cair
Dismenorhoe : tidak ada
HPHT : 15-04-2012
Fluor Albus : kadang-kadang
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas (yang lalu )
Hamil UK Bayi Jenis Komplikasi/ Nifas/ Ket.
ke Tgl Lahir JK BBL H Persalinan Penyulit Perdarahan

1. 40 12-09-2010 L 3000 H Spontan - - -

mgg
2. 27 HAMIL INI
mgg
 19

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 15-04- 2012 HPL : 22-01-2013
Riwayat ANC
TM I : 1 X Terapi: B Complex ,Vit C 3x1, Kalk 3x1
TM II : 2 X Terapi: Fe 1x1, B Complex 2x1,Vit C 3x1, Kalk 3x1
TM III : 2X Terapi: B Complex 2x1, Vit C
Pergerakan anak pertama kali:-
TT1 tanggal : Tidak dikaji
TT2 tanggal : Tidak dikaji
7. Riwayat Keluarga Berencana
No. Alat/Cara Mulai Pakai Berhenti /Ganti Alasan
Berhenti
Tgl Oleh Di Tgl Oleh Di
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik sebelum kehamilan ini

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

No. Sebelum Hamil Selama Hamil
1. Pola Nutrisi:
a. Makan a. Makan
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3-4x sehari
Porsi : 1 piring penuh Porsi : kadang 1 porsi
Jenis : nasi, sayur dan lauk Jenis : nasi, sayur dan lauk
Buah : kadang-kadang Buah : kadang-kadang
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
b. Minum Minum
Frekuensi : ± 6 gelas sehari Frekuensi : ±7-8 gelas sehari
Jenis : air putih Jenis : air putih
2. Pola eliminasi
a. BAB a. BAB
Jumlah : ± 1x sehari Jumlah :± 1x sehari
 20

Bau : khas Bau : khas

Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak
Warna : kekuningan Warna : kekuningan
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
b. BAK b. BAK
Jumlah : ± 4-6x sehari Jumlah : ±5-7x sehari
Bau : khas amoniak Bau : khas amoniak
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
3. Pola Aktifitas
Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga
Menyapu, memasak, mencuci dll Hanya Menyapu dan memasak
4. Pola Istirahat
a. Tidur dalam Sehari a. Tidur dalam Sehari
Siang : ± 1 jam Siang : ± 2 jam
Malam : ± 7-8 jam Malam : ± 5-6 jam
b. Keluhan : tidak ada b. Keluhan : tidak ada
c. Kebiasaan Tidur : tidak ada c. Kebiasaan Tidur : tidak ada
5. Pola Personal Higyene
Mandi : 2x sehari Mandi : 3x sehari
Ganti Pakaian : 2x sehari Ganti Pakaian : 3x sehari tiap mandi
Ganti Celana Dalam : 2x sehari Ganti Celana Dalam : 3x sehari tiap mandi
Gosok Gigi : 2x sehari pagi dan jika basah
dan sore Gosok Gigi : 3x sehari
Kermas : 2x dalam Kermas : 3x dalam seminggu
seminggu
6. Pola Seksual
Frekuensi : 3x seminggu Frekuensi : 1x seminggu
Kontak Bleeding : keluar pada saat Kontak Bleeding :-
malam pertama Keluhan : sulit mengatur posisi
 21

Keluhan : tidak ada saat berhubungan

9. Psiko Sosio Spiritual : menjalankan sholat 5 waktu

Respon ibu terhadap kehamilan : ibu sangat senang dengan kehamilan
Respon keluarga terhadap kehamilan : sangat senang
Adakah dukungan : ada
Siapa pengambil keputusan dalam keluarga:
I: Suami II: keluarga
Ketaatan beribadah : taat
Lingkungan yang berpengaruh : Keluarga
Tinggal bersama : suami
Punya hewan peliharaan? Tidak ada :Tidak punya
Kebiasaan merugikan kesehatan : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
1.1 Keadaan Umum : baik
1.2 Kesadaran : composmentis
1.3 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7o C
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
1.4 BB sebelum hamil : 46 kg
BB setelah hamil : 57,5 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
2.1 kepala
Rambut : bersih,hitam, tidak ada ketombe,rambut tidak rontok,
penyebaran merata
Muka : tidak pucat dan tidak odem,tidak ada cloasma gravidarum
 22

Alis : warna hitam, bentuk simetris

Mata : simetris,tidak terjadi oedem pada palpebra, sclera putih,
konjungtiva merah muda
Hidung : tidak ada secret, tidak ada perdarahan dan polip
Mulut : bersih,tidak ada stomatitis,mukosa lembab
Gigi : bersih, tidak ada caries
Gusi : warna merah muda,tidak ada perdarahan
Telinga : simetris, tidak ada serumen,tidak ada otitis media
purulenta
2.2 Leher : tidak ada pembesaran kelenjaar tiroid dan bendungan vena
jugularis
2.3 Dada
Payudara : membesar
Areola : hiperpigmentasi areola mamae
Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
ASI : belum keluar
Benjolan : tidak ada
Retraksi : tidak ada
2.4 Abdomen
Bentuk : membujur
Bekas operasi : tidak ada
Linea Nigra : ada
Striae Albican : ada
Striae livide : tidak ada
2.5 Genetalia
Fluor Albus : tidak ada
Kebersihan : bersih
Kelainan : tidak ada
2.6 Ekstremitas
Atas/ tangan
 23

Oedema :tidak ada

Warna kuku : merah muda
Kelainan : tidak ada
Kelengkapan jari : lengkap
Bawah / kaki
Oedema : tidak ada
Warna kuku : merah muda
Varises : tidak ada
Kelengkapan jari : lengkap
2.7 Punggung
Kelainan bentuk punggung : tidak ada
Bentuk : normal

3. Status Obstetri
3.1 Palpasi
Leopold I : TFU (34 cm) pertengahan antara pusat dengan px
(processus xypoideus) , pada fundus teraba keras,
bulat, dan melenting (kesan kepala)
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba panjang, keras seperti
papan ( kesan punggung), pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian kecil janin kesan (ekstremitas)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bundar, lunak, tidak
melenting (kesan bokong).
Leopold IV : tidak dikaji
3.2 Auskultsi
DJJ : 140 x/menit
TBJ : 34 – 12 x 155 = 3410 gram
3.3 Perkusi
Reflek patella : +/+
3.4 Ukuran panggul
Distansia Spinarum : - cm
 24

Distansia Kristarum : - cm
Konjugata eksterna : - cm
Lingkar panggul : - cm
3.5 VT (apabila ada indikasi) : tidak dikaji
4. Pemeriksaan penunjang
Hb : - gr %
Urine (apabila ada indikasi)
Albumin : Tidak dikaji
Reduksi : Tidak dikaji

Kesimpulan:
Ny. “F” GIIP10001 UK 38 minggu, janin hidup, tunggal, letak sungsang, intra
uteri,keadaan ibu dan janin baik.

3.2 INTERPRETASI DATA DASAR

DATA DASAR DX, MASALAH,

KEBUTUHAN SWGERA
DS: DX:
- Ibu mengatakan ingin Ny. “F” GIIP10001 UK 38 minggu,
memeriksakan kandungannya dengan kehamilan letak
- Ibu mengatakan saat ini tidak ada sungsang.
keluhan apapun dan ini merupakan
kehamilan yang ke dua. Masalah : Ibu merasa cemas
dengan keadaannya
DO:
- K/U : baik Kebutuhan :
- Kesadaran: composmentis - Motivasi
- TTV - Penjelasan bahaya
TD : 110/70 mmHg kehamilan
S : 36,7o C - Persiapan persalinan
 25

RR : 20x/menit - Rujukan.
N : 78x/menit
BB : 57,5 kg
Hpl : 22-01-2013
HPHT : 15-04-2012
Palpasi :
- Leopold I : TFU (34 cm)
pertengahan pusat dengan PX
(processus xypoideus), pada
fundus teraba bulat, keras dan
melenting ( kesan kepala)
- Leopold II : Pada bagian kiri perut
ibu teraba panjang, keras seperti
papan ( kesan punggung), pada
bagian kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin (kesan
ekstremitas).
- Leopold III : Bagian terendah
janin teraba bundar, lunak dan
tidak melenting bisa digoyangkan
- Leopold IV : Letsu W puka

3.3. DIAGNOSA POTENSIAL

a. Pada Ibu : - Partus lama
- Partus macet
b. Pada bayi : - Asfiksi
- Trauma kelahiran
3.4. TINDAKAN SEGERA
a. Motivasi pada ibu dan keluarga
b. Kolaborasi dengan dokter
c. Persiapan rujukan
 26

3.5. PERENCANAAN

Tanggal: 10-01-2013 Jam: 09.10 WIB

1. Melakukan pendekatan terapeutik pada pasien.
R/ untuk menjalin komunikasi yang baik antara klien dan tenaga kesehatan
2. Lakukan pemeriksaan (ANC) dengan 10 T yang baik dan teliti
R/ untuk mengetahui keadaan pasien dan janin jika ada kelainan.
3. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu.
R/ agar ibu dapat mengetahui kondisi janinnya
4. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan
R/ mengetahui deteksi dini adanya komplikasi pada ibu hamil
5. Jelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan
R/ Agar ibu dapat mempersiapkan keperluan persalinan yang dibutuhkan
6. Berikan motivasi dan yakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan
lancar.
R/ agar ibu tidak cemas dan khawatir dalam menghadapi persalinan
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan terapi untuk tindakan
segera
R/ Memberikan terapi tablet B Complex, Vitamin C
8. Persiapan proses rujukan
R/ Memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur yang ada

3.6. PELAKSANAAN

Tanggal: 10-01-2013 Jam: 09.15 WIB

1. Melakukan pendekatan pada klien dengan cara:
a. Menyapa klien dengan ramah, sopan dan tersenyum
b. Mendengarkan keluhan pasien
2. Melakukan pemeriksaan (10T) meliputi:
a. Pemeriksaan umum: untuk mengetahui keadaan ibu dan keadaan
emosionalnya
 27

b. Tanda-tanda Vital: TD: 110/70 mmHg, S: 36,7o C, RR: 20x/menit, N:

78x/menit, TFU: pertengahan pusat dan PX,

c. Pemeriksaan fisik: BB : 57,5 kg,TB : 150 cm, lila : 26 cm dan

pemeriksaan head to toe(termasuk palpasi abdomen / leopold dan
auskultasi DJJ)

d. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium (HB,reduksi urine

dan protein urine), USG.

3. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa Ibu dan janin
dalam keadaan baik / normal, ditandai dengan : TTV, normal, janin baik,
TFU, DJJ dalam batas normal.
4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kehamilan ibu
mengalamiletak sungsang ditandai dengan
Leopold 1 : TFU pertengahan antara pusat dan PX ( processus xypoideus)
(34 cm), pada fundus teraba keras, bulat dan melenting (kesan
kepala)
Leopold 2 : Bagian kana poerut ibu teraba panjang, keras seperti papan
(kesan punggung), bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil
janin (kesan ekstremitas)
Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba bundar, lunak, tidak melenting
(kesan bokong)
Leopold 4 : Letsu W puka

5. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti:

Perdarahan pervaginam, sakit kepala hebat, penglihatan kabur, gerak janin
berkurang, bengkak pada wajah kaki dan tangan, demam tinggi, ketuban
pecah dini
6. Menjelaskan tentang persiapan persalinan seperti tempat persalinan,
penolong persalinan, pendamping persalinan, dan tanggal tafsiran
persalinan
 28

7. Memberikan motivasi dan yakinkan ibu bahwa persalinan akan berjalan

lancer.

8. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi tablet Vit C

3x1 dan B.Complex 3x1.

3.7 EVALUASI

Tanggal: 10-01-2013 Jam: 09.20 WIB

S : - ibu mengatakan telah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
oleh bidan.
- ibu mengatakan setuju untuk dirujuk demi keselamatan ibu dan janin
O: K/U : baik
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7o C
RR : 20x/menit
N : 78x/menit
BB : 57,5 kg
TFU : pertengahan pusat dengan px

A : Ny. “F” GIIP10001 UK 38 minggu,dengan kehamilan Letak sungsang

P : - Motivasi dan yakinkan ibu dan keluarga bahwa persalinan akan
berjalan dengan lancar
- Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada
keluhan
- Persiapan rujukan dengan BAKSOKU