CULTURA SUBDIRECCION GENERAL DE EDU DIRECCION DE ASUNTOS AC/ SUBDIRECCION DE DESARROLLO Y EXTENSION ACADIMICA Departamento de Desatll Acaiémiso SOLICITUD DE INSCRIPCION No. de folio Clave de registro. _2018 09 SGEIACL 05 M Nombre del Dipiomado _Diplomado de Literatura Europea Conlempordnea _ Entidad federativa Nombre del Coordinador Towes Petiodo de realizacion “24 de agosto de 2018 al 09 de febrero de 2015 Programas de apoyo Ninguno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno | Edad: 2 6 Enlidad federativa de nacimiento: Ag Yas caliente OURP: 1 APD411024 HA SARV Of | Entidad federativa de residencia Que rétare oe Suhr 242-4 Teléfono: 42 Slo FY Pe Cored electronica: spi _ 186% @ hobmai| com Direccién: Lugar de trabajo y/o escuela: Beg.) de\ Yonca Areaartistica: |_ (ter ature [ue que haya escrio covrectamerle nombre(a) y apeliides completes, con acentos, mayasculas y mindsculas. Su nombre se mprimira on la Constanla al Gal aparece en lresisttoy no habra correccién Londres # 16, Colonia Juirez, Deleacion Cuauhtémoe, CP. 06600 CDMX “Tel. Conm. 86 47 57 00 Ext. 3058 y 3059, ‘ww bellasartes gob mxCULTURA sla ta SUBDIRECCION GENERAL DE EDUCACION E INBA NATE DIRECCION DE ASLINTOS ACA SUBDIRECCION DE DESARROLLO Y EXTENSION ACADEMICA ‘Departamento de Desarallo Acaico Marque con una *X" el nivel educativo al que corresponda su formacién Formacion Primaria Secundaria Nivel técnico Bachillerato Licenciatura x Especialidad Posgrado Otro. Especifique Si usted ha recibido capacitacién en el tiltimo afio en tomo a la actualizacién o perfeccionamiento del area artistica en la que se desempefia, marque con una *X” la opcién que corresponda. Capacitacion durante el ultimo aio n externa al INBAL n externa a la Secretaria de Cultura Modalidad educativa de la capacitacion n externa a la institucién de cultura estatal Presencial n del INBAL ‘A distancia Capacitacin de la Secretaria de Cultura Mixta L ‘Capacitacién como parte de la institucién estatal de cultura Otro. Especifique: Nombre y firma del participante David © Nombre y firma del coordinador Londres #16, Colonia Juirer, Delezacién Cuauhtémoe, CP. 06600 CDMX ‘Tel. Conm. 86 47 57 00 Ext, 058 y 3059 ‘wwchelasartes gobs