ARTRITA

JUVENILĂ
IDIOPATICĂ
 DEFINIŢIE

 CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ REUMATICĂ

A COPILULUI

 UNA DINTRE CELE MAI

FRECVENTE BOLI CRONICE LA
COPIL
DEFINIŢIE

Denumirea de artrită idiopatică juvenilă (AIJ) se referă la acele forme de

artrită de etiologie necunoscută care debutează înaintea vârstei de
16 ani şi persistă cel puţin şase săptămâni.

DEFINITIE: „O boală sau un grup heterogen de procese inflamatorii

sistemice caracterizate prin sinovită cronică asociată cu diverse manifestări
extraarticulare, artrita persistentă sau recidivantă fiind semnul major şi
definitoriu al bolii.“
Tipul de debut: definit de tabloul clinic în primele 6 luni de boală:
oligoartrita = 1-4 articulaţii afectate;
poliartrita = ≥5 articulaţii afectate;
forma sistemică = artrită cu febră caracteristică;
artrită psoriazică;
artrită asociată cu entezită;
dupa excluderea altor tipuri de artrită juvenilă.

(entezita = inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si

ligamentelor)
 CLASIFICARE
Ansell şi Bywaters (1959): propun o clasificare bazată pe caracteristicile bolii la
momentul debutului, criteriu care se menţine şi azi.

Acest criteriu s-a mentinut in -clasificarea EULAR (European League Against Rheumatism)
a artritei cronice juvenile ACJ,
-cea a ACR (American College of Rheumatology) a artritei
reumatoide juvenile ARJ,
-precum si a ILAR (International League of Associations for
Rheumatology) pt artrita idiopatica juvenila AIJ.

DIFERENŢA între primele 2 clasificări: criteriul timp (min. 3 luni pt. EULAR resp. 6
săptămâni pt. ACR) şi includerea în clasificarea EULAR a mai multe forme de artrită
juvenilă, în timp ce criteriile ACR erau mai exclusive.

Noua clasificare ILAR (International League of Associations for Rheumatology) unifică cele
2 sisteme, pentru a atenua diferenţele şi a facilita cercetarea.

Rezultă “termenul-umbrelă” de artrită idiopatică juvenilă.

 CLASIFICARE
EULAR (ACJ)
 ACJ pauciarticulara
 ACJ poliarticulara
 ACJ cu FR prezent
 ACJ cu debut sistemic
 Spondilita anchilozanta juvenila
 Artrita psoriazica juvenila
 CLASIFICARE
ACR (ARJ)

 ARJ POLIARTICULARA
 ARJ PAUCIARTICULARA
 ARJ SISTEMICA
 CLASIFICARE
ILAR (AIJ)

 1. AIJ CU DEBUT SISTEMIC

 2. OLIGOARTRITA PERSISTENTA SAU EXTINSA
 3. POLIARTRITA FR +
 4. POLIARTRITA FR –
 5. AIJ PSORIAZICĂ
 6. ARTRITA ASOCIATĂ CU ENTEZITĂ
 7. ARTRITA NEDIFERENTIATA ( nu intruneste
criteriile pt niciuna dintre subgrupe sau
intruneste mai mult decat un criteriu si nu
poate fi clasificata in niciuna dintre subgrupe).
 ETIOPATOGENIE
Etiologia afecţiunilor clasificate sub denumirea de AIJ rămâne
necunoscută.

 AIJ – boală multifactorială? Forma sistemica boala distincta?

 Rezultă din interacţiunea a minimum 2 factori:

- un factor predispozant susceptibilitatea imunogenetică
(asocierea formelor clinice diferite cu Ag de histocompatibilitate
diferite: Ag HLA B27 pt. f. pauciarticulară cu debut tardiv, Ag
HLA DR4 pt. f. poliarticulară seropozitivă, etc.)

- un factor declanşator, cel mai probabil din mediul exterior =

Ag artritogenic: -exoantigen (infecţie virală = parvovirus
B19, EBV, rubeolă) sau endoantigen (glicoproteina 39 din
cartilaje, colagenul tip II)
(Ag artritogenic stimulează Lf CD4 stimulează
macrofagele şi fibroblaştii sinovialei produc citokine
proinflamatorii TNF-alfa,IL1,IL6 şi secretă metaloproteinaze;
Lf CD4 stimulează Lf B
produc imunoglobuline, incl. FR;
Lf CD4 stimulează osteoclastele
ETIOPATOGENIE
 Toate aceste celule stimulează angiogeneza şi celulele endoteliale din
sinovială

 Eliberează mediatori ai inflamatiei

 Atrag celulele inflamatorii la nivelul sinovialei

 TNF-alfa şi IL1 = principalele citokine proinflamatorii cu rol în

inflamaţia sinovială
- stimulează fibroblaştii, osteoclastele, condrocitele;
- se opun eliberării de inhibitori tisulari ai
metaloproteinazelor;
- stimulează sinteza de molecule de adeziune
intercelulară care cresc transportul de leucocite la
sediul inflamaţiei ;
- se eliberează elastaze, proteaze care degradează
proteoglicanii de la suprafaţa cartilajelor;
- metaloproteinazele din fibroblaştii sinoviali şi
condrocite degradează matricea de ţesut conjunctiv;

 Rezultat = inflamaţia sinovială cronică definitorie pt. AIJ

 EPIDEMIOLOGIE

 Incidenţa este dificil de determinat;

 În SUA =13,9/100000 copii/an la grupa de vârstă <

15 ani;

 Prevalenţa generală = 113/100000 copii.

 Sexul feminin este de 2 ori mai afectat la vârstă mică;

pt. debutul sistemic, sex ratio este egală.
 ANATOMIE PATOLOGICA

 Leziunea caract.în AIJ: SINOVITA CRONICĂ=

-hipertrofia vilozităţilor;

-hiperplazia cu hiperemie şi edem

a ţesuturilor subsinoviale;

- hiperplazia marcata a endoteliului vascular;

există infiltrat celular: 60-90% PMN; restul =
limfomonocite şi plasmocite;
 TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este dominat de artrita.
 ARTRITA= manifestare definitorie a bolii;
 Artrită activă minimum 6 săptămâni (persistenta);
 Caracteristicile clinice ale artritei în ARJ:
1. redoare matinală;
2. meteorosensibilitatea;
3. durere m.a. la mobilizare;
4. poziţie antalgică de repaus şi impotenţă
funcţională determinate de durerea
articulară.
 FORME CLINICE
1. OLIGOARTRITA (forma pauciarticulară)

Forma monoarticulară: 5% din cazurile de AIJ;

frecvenţă > la F;
debut < 12 ani;
debut acut (febril) sau insidios;
articulaţiile mari = cel mai frecvent interesate:
genunchi 75%
pumn, cot, gleznă
UVEITA CRONICĂ (iridociclita) = 1/6 cazuri;
paraclinic: sd. inflamator +/- sau -;
FR -;
AAN + (element de gravitate; se corelează cu afectarea
oculară);

prognosticul -afectării articulare f. bun (30% monoartrită, toate la

genunchi,70% oligo/poliartrită);
-afectării oculare potenţial grav.
Monoartrită genunchi
stg: tumefacţie,
contractură în flexie,
Monoartrita genunchi dr;
pozitie antalgica
 FORME CLINICE
Forma oligoarticulară: ≤4 articulaţii afectate; 40-60% cazuri de ARJ;

- tipic, articulaţii mari ale membrelor inf: genunchi,

gleznă;
- afectarea izolată a artic. mb. sup. NU e
caracteristică în această formă;
- afectarea şoldului NU survine la debut, ci în
evoluţie, ca indicator de evoluţie nefavorabilă.
- vârsta de debut 2-6 ani;

paraclinic: sd. inflamator +/-;

FR -;
AAN + 50% (corelaţi cu uveita);

prognosticul: f. bun al afectării articulare;

grevat de afectarea oculară.
FORME CLINICE
2. POLIARTRITA

- ≥ 5 articulaţii afectate;
- 50% dintre cazurile de AIJ;
a. Poliartrita seronegativă (FR -)=f. cu debut precoce
b. Poliartrita seropozitivă (FR+) = f. cu debut tardiv
-sexul F mai frecvent afectat;
-interesare articulară difuză, frecvent SIMETRICĂ;
-articulaţiile afectate = art.periferice,atât mici cât şi mari;
- semne de boală sistemică +/-;
-paraclinic: sd. inflamator moderat;
FR -,debut precoce; FR+ la 75% cazuri debut tardiv
AAN + în unele cazuri (> 25%);
-prognostic: prezenţa FR semnifică risc de evoluţie severă spre
poliartrită severă cu anchiloză
Pot fi afectate art.temporomandibulară, art. coloanei cervicale
(sugestiv pt. DG);
NODULII REUMATOIZI pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor – se
corelează cu evoluţie severă;
FORME CLINICE
 FORME CLINICE
3. FORMA CU DEBUT SISTEMIC (BOALA STILL)

- 10% cazuri AIJ;

- semnele sistemice pot preceda artrita cu săptămâni/luni sau
pot fi concomitente; cel mai lung interval = 3 ani;

 FEBRA 39-40ºC de tip intermitent;

 RASH-UL REUMATOID= macule eritematoase, discrete,

cu diametrul de 2-5 mm, pe trunchi,
“fugace”, “migratoare”, “evanescente”;
= acompaniază febra intermitentă;
 FORME CLINICE

 AFECTAREA VISCERALĂ

Adenohepatosplenomegalia
-HM de diferite grade apare la majoritatea copiilor cu
boală sistemică activă;
-chiar hepatomegalii masive se însoţesc de afectare
funcţională uşoară;
-nu se notează boală hepatică progresivă;
-SM prezentă la 25% cazuri; mai evidentă în primul an;
-adenopatia generalizată poate fi importantă şi este simetrică;
Poliserozita
-PERICARDITA: frecvent subclinică;
se însoţeşte de exacerbarea semnelor sistemice;
durata unui episod=1 săpt.-4 luni;
recurenţa=boală necontrolată terapeutic;
DG.+ ecografic;
nu progresează spre tamponadă sau pericardită constrictivă;

-PLEUREZIA, PERITONITA
 FORME CLINICE

 AFECTAREA ARTICULARĂ:simetrică, la articulaţiile periferice;

este estompată de intensitatea semnelor
sistemice.
 PARACLINIC: sd. inflamator intens;
FR-;
AAN-.
 PROGNOSTIC: 20% evoluţie spre artrită severă.
 FORME CLINICE
 ALTE MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE
Uveita cronică
- poate fi cauză de orbire;
-frecvenţă crescută la F cu oligoartrită cu debut
precoce şi cu AAN +;
-frecvent asimptomatică; ex. oftalmologic de
rutină după stabilirea DG.
-< 2% cazuri au uveită simptomatică la debut:
durere oculară;
hiperemie;
scăderea acuităţii vizuale.
TABLOU PARACLINIC
 ANEMIA: hipocromă, normocitară;
moderată – Hb = 7-10 g/dl;
prezentă în cursul perioadelor de activitate a bolii;
 LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZĂ:
valori de 30-50000/mm³;
mai ales în formele sistemice, în perioadele de activitate
a bolii;
 TROMBOCITOZA
 MARKERII INFLAMAŢIEI:-VSH, CRP cu rol în aprecierea activităţii
bolii şi a răspunsului terapeutic;
-imunoglobulinele serice crescute;
-fracţiunile complementului crescute în ser
-CIC în serul pacienţilor cu boală sistemică.

INTENSITATEA SEMNELOR INFLAMATORII

VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ DE AIJ
 TABLOU PARACLINIC
 FENOMENELE AUTOIMUNE

FACTORUL REUMATOID = IgM cu funcţie de autoAc faţă de IgG

modificate;
FR negativ nu înseamnă infirmarea DG.
FR pozitiv: în formele cu debut tardiv, cele cu noduli reumatoizi.
FR pozitiv are semnificaţie de prognostic rezervat.
ANTICORPII ANTINUCLEARI = autoAc heterogeni îndreptaţi
împotriva unor variate Ag nucleare;
AAN pozitivi la 40% copii cu ARJ.
AAN pozitivi 65-85% în formele cu oligoartrită şi uveită.
AAN pozitivi au importanţă în selectarea pacienţilor ce vor fi
urmăriţi d.p.d.v. oftalmologic.
AC ANTI PEPTID CICLIC CITRULINAT: specificitate > 95% si sensibilitate 80%;
reprezinta criteriu de DG pt AIJ, adaugat de American College of Rheumatology din
2010 ; > 10u/ml.
 TIPAJUL IMUNOGENETIC = HLA B27 caracteristic pt. spondilită;
HLA DR4 se asociază cu forma
poliarticulară.
 CITOKINELE = INTERLEUKINELE 1,2,6 cresc în ser şi în lichidul sinovial.
 MODIFICĂRILE
RADIOLOGICE
 OSTEOPOROZĂ (stadiul I)
 PENSAREA SPAŢIILOR ARTICULARE (stadiul II)
 EROZIUNI ŞI MICROGEODE OSOASE (stadiul III)
 ANCHILOZE, FUZIUNI OSOASE (stadiul IV) +
 TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI MATURARE OSOASĂ REGIONALE
 CALCIFICĂRI EXTRAARTICULARE
 FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Diferitele f. clinice au viteze diferite de evoluţie a leziunilor osoase:

- mono- şi oligoartritele mx. st. II;
- f. sistemică atinge st. I în 2 ani, st. IV în 5-17 ani;
- poliartrita deformantă şi anchilozantă evoluează cel mai
rapid: st. IV după 3-9 ani.
MODIFICĂRILE
RADIOLOGICE

15a, sex F. Lărgirea

importantă a
extremităţilor distale
ale falangelor
proximale.

2a6l, sex F.
Modificări
periostale extensive
m.a. la
metacarpianul IV şi
la toate falangele
proximale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV ÎN AIJ (revizuite de ACR in 2010)
A. Afectarea articulara: 1 articulatie mare 0
2-10 articulatii mari 1
1-3 articulatii mici (± art. mari) 2
4-10 articulatii mici (± art. mari) 3
> 10 articulatii (min. o art. mica) 5
B. Serologie (min. un test +): FR - si Ac anti peptid ciclic citrulinat - 0
FR ± sau APCC ± 2
FR ++ sau APCC ++ 3
C. Reactanti de faza acuta: CRP si VSH N 0
CRP sau VSH aN 1
D. Durata simptomelor: < 6 sapt. 0
> 6 sapt. 1
DG + 6/10
(pacienti cu min. o articulatie cu sinovita certa –inflamatie,
neexplicata de alta afectiune)
 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
 MONOARTRITA
artrita septică
artrita TBC
sinovita tranzitorie benignă
artropatia traumatică (inclusiv hemartroza din hemofilie)
coxita acută virală
monoartrite intrainfecţioase (ex. streptococice)
 OLIGOARTRITA
artritele din colagenoze
artritele din bolile intestinale inflamatorii cronice
artritele din psoriazis
artritele din sarcoidoză
artritele şi durerile osoase neoplazice
 BOALA STILL (FORMA SISTEMICĂ)
febrele eruptive
septicemiile
procesele septice profunde, localizate (abces hepatic, subfrenic,
perinefretic)
hemopatiile maligne
 DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
 POLIARTRITA
poliartrite, poliartralgii în bolile infecţioase:
- hepatite acute
- parotidită epidemică
- rubeolă
- mononucleoză infecţioasă
- bruceloză
boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv
boli inflamatorii cronice intestinale
neoplazii
 TRATAMENT

ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ, ÎNTR-O ECHIPĂ CU

PEDIATRU, REUMATOLOG, FIZIOTERAPEUT, ORTOPED,
OFTALMOLOG, PSIHOLOG

NU EXISTĂ O ABORDARE TERAPEUTICĂ UNIVERSALĂ A

TRATAMENTULUI ARJ.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- CONTROLUL SIMPTOMELOR
- SUPRIMAREA INFLAMAŢIEI
- PREVENIREA PROGRESIEI BOLII
 TRATAMENT
 CRITERIILE ACR PT AFIRMAREA REMISIUNII COMPLETE
- fara inflamatie/durere articulara
- fara redoare matinala
- fara fatigabilitate
- fara sinovita
- fara progresie a leziunilor demonstrabila radiologic
- fara VSH aN, fara CRP aN
 ABORDARE TERAPEUTICA DIFERITA PT ≠ SITUATII (ACR
2011): - istoric de artrita in ≤ 4 articulatii
- istoric de artrita in ≥ 5 articulatii
- articulatie sacroiliaca activa
- artrita sistemica fara artrita activa
- artrita sistemica cu artrita activa
 TRATAMENT
 ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE

- reprezintă terapia iniţiala la majoritatea pacienţilor cu AIJ

- doar 25-30% dezvolta un răspuns semnificativ la AINS;
- nefiind modificatoare ale evoluţiei bolii, se folosesc m.a. pt
tratarea durerii, a redorii, a febrei;
- au eficacitate şi toxicitate similară; alegerea se bazează pe
experienţă şi pe disponibilitatea preparatelor lichide pt.
vârstele mici; nici un AINS nu s-a dovedit a fi evident mai
eficace ca altul;
- necesită administrare min. 3-4 săpt. pt. aprecierea
eficienţei;
- ex. AINS: Ibuprofen= 30-50mg/kg/zi în 3 prize;
Naproxen= 20mg/kg/zi în 2 prize;
Diclofenac, Indometacin
Inhibitorii de ciclooxigenază-2
 TRATAMENT
 MEDICAMENTE ANTIREUMATICE CARE MODIFICĂ EVOLUŢIA
BOLII (DMARDs=disease modifying antirheumatic drugs)

Lezarea articulară precoce din poliartrita seropozitivă poate fi prevenită

prin administrarea precoce, intensivă a medicamentelor antireumatice
cu acţiune lentă: metotrexat, sulfasalazină.
MTX: a fost considerat “gold standard” în această grupă terapeutică
peste 10 ani;
: 72% pacienţi prezintă min. 30% ameliorare cu diminuarea
fenomenelor articulare şi ameliorare funcţională;
: necesită administrare 4-6 săptămâni pentru a se obţine efect
terapeutic;
: în general bine tolerat;
: efecte adverse: supresie medulară, hepatită toxic-
medicamentoasă, teratogenitate, intoleranţă digestivă;

DOZA = 10mg/m²/săpt sc sau po; se poate creşte până la

25mg/m²/săpt parenteral, în lipsa răspunsului
 TRATAMENT
 TERAPIA BIOLOGICĂ
(biologic response modifying drugs)
= produse îndreptate împotriva citokinelor implicate în patogenia
artritei.
TNF-α este crescut în sinoviala pacienţilor cu AIJ şi se consideră că
iniţiază cascada inflamatorie patogenică.
[TNF – citokină proinflamatorie cu 2 forme cunoscute, având proprietăţi
biologice similare; TNF-α (caşectină) produsă de macrofage şi TNF-β
(limfotoxină) produsă de limfocite]

BLOCANTI DE TNF-α: etanercept (ENBREL), adalimumab (HUMIRA),

infliximab (REMICADE).

Blocant al receptorului IL-1 = ANAKINRA

Antagonist al receptorului IL-6 = TOCILIZUMAB

Inhibitor al receptorului IL-1 beta = CANAKINUMAB (aprobat in 2013)

 TRATAMENT

 CORTICOTERAPIA
Nu modifică evoluţia naturală a bolii.

Indicaţiile în AIJ:
1. forma sistemică cu manifestări ameninţătoare de
viaţă (pericardită, anemie severă);
2. sindromul de activare macrofagică (proliferare excesiva non-maligna a
macrofagelor diferentiate, hemofagocitoza si activarea citokinelor proinflamatorii).
3. uveită , iridociclită;
4. în poliartrita severă, ca “temporizator” până când medicamentele antireumatice cu
acţiune lentă încep să-şi facă efectul; in prezent, unii autori recomanda administrarea
precoce de inhibitori de TNF, pt a evita efectele adverse ale corticoterapiei.
5. în forma oligoarticulară, intraarticular.

Doze: -prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi

-metilprednisolon 30mg/kg/adm., 3 zile consecutive,
asigură efect antiinflamator rapid şi scade riscurile
legate de corticoterapia prelungită;
-triamcinolon hexacetonid 40 mg intraarticular.
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
 Steroizii intraarticulari, metotrexatul si medicatia biologica au
imbunatatit dramatic prognosticul afectarii articulare in AIJ.

 PROGNOSTIC REZERVAT = afectare precoce sold/pumn, afectare

art. simetrica, FR +, boala sistemica activa prelungita.

 COPIII CU OLIGOARTRITĂ AU RISC DE AFECTARE OCULARA. NU

EXISTĂ CORELAŢIE ÎNTRE SEVERITATEA ARTRITEI ŞI A UVEITEI.

 COPIII CU BOALA SISTEMICĂ AU RISCUL COMPLICAŢIILOR

AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ, UNEORI FATALE: ANEMIE,
PERICARDITA.

 CEL MAI MARE RISC DE LEZIUNE ARTICULARA SEVERA ÎL PREZINTĂ

FETELE CU POLIARTRITĂ CU DEBUT TARDIV ŞI CU AFECTARE
PRECOCE A ARTICULAŢIILOR MICI.

 RATA MORTALITĂŢII: 0,4-2% MAI ALES ÎN F. SISTEMICĂ, LA CEI CU

AMILOIDOZĂ ŞI CU SD. DE ACTIVARE MACROFAGICĂ.
LUPUSUL
ERITEMATOS
SISTEMIC
DEFINITIE

 Boală inflamatorie cronica cu patogenie

autoimuna, caracterizată prin sinteza de
autoAc indreptaţi împotriva Ag proprii şi
leziuni inflamatorii în organele ţintă
(tegumente, articulaţii, rinichi, celule
hematoformatoare, SNC).
 Prima mentiune scrisa dateaza din sec XIII
cand Rogerius a denumit boala cu cuvantul
din lb latina pt LUP, leziunile cutanate pe
care le-a descris (leziuni faciale erozive)
parandu-i-se asemanatoare cu muscatura de
lup.
ETIOPATOGENIE
 FACTORI INCRIMINAŢI: genetici
hormonali
imunologici
de mediu

 PATOGENIE AUTOIMUNĂ
Cauza formării autoAc e necunoscută.
Formarea autoAc = rezultatul scăderii funcţiei LfT supresoare,
cu rol esenţial în toleranţa imunologică şi în discriminarea
self/nonself.
Estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoAc; androgenii
au efect contrar; ar explica predominanţa la F.
Factor de mediu: soarele.
ETIOPATOGENIE
 Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in
particular ADN, ca si alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de
coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite. Nivelele crescute de autoAc,
m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune circulante si
tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune
tisulara.
 Răspuns nespecific la un Ag viral
 Pierderea toleranţei la Ag proprii
(sec. pierderii funcţiei LfT supresoare)
Activare policlonală a LfB (mecanism ?)

Creşterea nivelului de imunoglobuline serice

Creşterea nivelului autoAc

EPIDEMIOLOGIE

 INCIDENŢA nu se cunoaşte; variază f.

de aria geografică şi f. de rasă.
 PREVALENŢA = 4-250/100000
 DEBUTUL < 8 ani e rar
s-au descris cazuri Dg < 1 an.
 SEX RATIO: < 4F:1B înainte de pubertate
8F:1B după pubertate
ANATOMIE PATOLOGICA

 Se caracterizeaza prin modificari minime in organele afectate.

 Leziuni carcteristice: corpusculii hematoxilinici = mase
rotunde, colorate cu hematoxilina, de marimea unui nucleu
(nuclei degenerati?) care se intalnesc in zonele inflamate;
fibrinoidul = subst. amorfa, acelulara
(nu are legatura cu fibrina), identificata in peretii vaselor si in
tesuturile afectate (depozite de complexe imune?);
 leziuni de tip membranos sau proliferativ la nivelul
membranei bazale glomerulare = depozite de complexe
imune;
 fibroza perivasculara concentrica = la nivelul splinei;
 vegetatii abacteriene = endocardita verucoasa Libmann-
Sachs.
TABLOU CLINIC
 DEBUT: febră, oboseală
manifestări articulare
manifestări cutanate (rash)

 MANIFESTĂRILE CUTANATE – RASH MALAR (RASH ÎN

FLUTURE)
- uşoară roşeaţă epidermă îngroşată cu scuame
- fotosensibil
- ulceraţii pe mucoasa palatului,
mucoasa nazală
- leziunile discoide rare la copil
- VASCULITĂ
- LIVEDO RETICULARIS
- FENOMEN RAYNAUD
- erupţie psoriaziformă, buloasă, alopecie
MANIFESTĂRI DE DEBUT ÎN LES
ORGAN ŢINTĂ MANIFESTĂRI
Oboseală, anorexie, scădere în
Semne generale greutate, febră prelungită,
limfadenopatie
Artralgii, artrită, miozită
Musculoscheletale
Rash malar, leziuni discoide,
Cutanate livedo reticularis
GN, SN, insuficienţă renală
Renale
Pericardită, endocardita, HTA
Cardiovasculare
Convulsii, psihoză, AVC,
Neurologice tromboză venoasă cerebrală,
pseudotumor cerebri, meningită
aseptică, deficit cognitiv, mielită
transversă, nevrită periferică
Durere pleuritică, hemoragie
Pulmonare pulmonară
Anemie hemolitică Coombs poz.,
Hematologice
trombocitopenie, leucopenie
 Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita.
Artrita deformanta e neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni
ligamentare si laxitate articulara severa. Osteonecroza e frecventa si
se presupune a fi secundară vasculopatiei sau tratamentului corticoid.

 Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul.

 Adenohepatosplenomegalia : frecventă. Diferite manifestari
gastrointestinale, frecvent rezultat al vasculitei, includ durere
abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie intestinala,
hepatita.
 Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include
ingrosari valvulare, endocardita verucoasa (b. Liebmann-Sachs),
cardiomegalie, miocardita, anomalii de conducere, ins. cardiacă,
vasculita si tromboza a arterelor coronare.
 Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele
pulmonare (uneori cu infectie supraadaugata), fibroza cronica.
 Manifestarile neurologice: afectează SNC si SN periferic. Multi pacienti
cu LES au pierderi de memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia
bolii. Manifestarile neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile
de psihoza. RMN si CT pot fi normale desi anomaliile la SPECT sunt
frecvente.
 Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii
electrolitice , nefroza sau IRA.
NEFRITA LUPICĂ
 Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)

- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare

mesangiala de CIC in imunofluorescenta ± ME, fara modificari la MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa, caracterizata
prin proliferare mesangiala si depozite imune mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care afecteaza <
50% glomeruli,cu leziuni proliferative endocapilare sau cicatrici
glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze si semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza >
50% glomeruli (depozite mezangiale, subendoteliale masive, în toţi
glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);
- nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune
granulare subepiteliale continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR (cicatrici ale
unor leziuni inflamatorii); fara dovezi de boala glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m.a. la
pacienţii inadecvat trataţi, rezultând în gen. o formă mai severă.
 NEFRITA LUPICA
MANIFESTARI CLINICE

Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.

30-70% au semne clinice de boala renala
Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de
nefrita lupica: H, functie renala normala,
proteinurie < 1g/24h
Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IV au H si P, f renala
scazuta, sd nefrotic sau ins renala acuta
Rarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normal
Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic
DIAGNOSTIC
 - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
 - confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
 - in boala activă: C3 si C4 scazute
 - dată fiind absenţa unei corelatii precise intre manif clinice si
severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti
pacientii.
MANIFESTĂRI PARACLINICE
 HEMOGRAMA - anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +)
- leucopenie

- trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac

antitrombocitari +)
 SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h
 DISPROTEINEMIE - hipoalbuminemie
- hipergamaglobulinemie
- hiper α2-globulinemie (cand exista afectare
renala cu sindrom nefrotic)
 CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE
 ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice
- AAN, antiADNds; alti autoAc;
- FR
- Cp seric scăzut (în b. renală)
- Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic
reacţionează cu cardiolipina fol. în Dg luesului şi cu reactivul fosfolipidic fol. la det.
timp. partial de tromboplastină)
MANIFESTĂRI PARACLINICE
 Anticorpii antiADN:- cu o singură spirală, mai puţin specifici

- cu dublă spirală, + în 70% cazuri;

formează cu Cp complexe imune
circulante care se depozitează în
ţesuturi, unde iniţiază inflamaţia
şi injuria tisulară.

 Ac antifosfolipidici: descrişi în 1906 ca Ac fixatori de Cp care

reacţionau cu extractul de cord bovin şi erau + la
bolnavii cu sifilis; Ag = CARDIOLIPINA, un
fosfolipid mitocondrial;ulterior s-a descoperit că
bolnavi indemni de lues, dar cu LES, aveau Ac
anticardiolipinici; ei se asociază cu Ac
anticoagulanţi, test VDRL fals + şi fenomene
trombotice.
CRITERII DE DG (SLICC 2012)
 Criterii clinice
1. lupus cutanat acut
2. lupus cutanat cronic
3. ulceratii orale sau nazale
4. alopecie necicatriciala
5. artrita
6. serozita
7. afectare renala
8. afectare neurologica
9. anemie hemolitica
10. leucopenie
11. trombocitopenie < 100000/mm³
SLICC = Systemic Lupus International Collaborative Clinics
CRITERII DE DG (SLICC 2012)

 Criterii imunologice
1. ANA
2. Ac antiADN ds
3. Ac antiSm
4. Ac antifosfolipidici
5. Complement seric scazut
6. test Coombs direct + (in absenta anemiei hemolitice)

Criteriile sunt cumulative si nu trebuie sa fie prezente in

acelasi timp!

Pt DG+: ≥ 4 (cel putin 1 clinic si 1 de laborator)

SAU
afectare renala DG prin biopsie +ANA sau Ac antiADNds
 DIAGNOSTIC POZITIV

Dg e sugerat de asocierea de manifestări clinice şi paraclinice

relevante pt. o boală multisistemică.

Pt Dg sunt necesare min. 4 criterii, prezente seriat sau simultan.

Biopsia renală este necesară pt Dg de nefrită lupică şi pt tratament.

Poate fi criteriu de DG+ daca asociaza ANA+ sau Ac anti ADNds+.

Pacienţii suspectaţi a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie trataţi

adecvat.

Acestea sunt criteriile aplicabile în Dg bolii lupice a adultului. Nu s-

au publicat criterii de Dg pediatrice.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 LES trebuie considerat in DG≠: febra de origine necunoscuta,
artralgii
anemie
nefrita
 DG≠ depinde de tabloul clinic de debut:
-AIJ cu debut sistemic
-GNAPS
-RAA
-endocardita infectioasa
-leucemie
-purpura trombocitopenica imunologica
-anemie hemolitica idiopatica

LES trebuie considerat in DG pacientilor cu simptomatologie

multisistemica, m.a. daca prezinta manifestari hematologice
sau/si renale.
TRATAMENT

 Trebuie întotdeauna individualizat

 Depinde de manifestările clinice şi de activitatea bolii
 Numai manifestările imunologice nu sunt suficiente pt a iniţia
tratamentul
-evită expunerea la soare; creme cu factor de protecţie solară;
-cele mai importante grupe terapeutice: AINS
hidroxiclorochina
corticosteroizii
imunosupresoarele
 TRATAMENT
 HIDROXICLOROCHINA ŞI AINS se folosesc în formele clinice
uşoare - manifestări cutanate, artralgii. Dacă răspunsul
terapeutic e insuficient, se adaugă o doză mică de prednison <
0,5-1mg/kg/zi.
 CORTICOSTEROIZI în doze mari prednison > 2mg/kg/zi în
serozite, formele clinice severe - nefrită lupică şi scădere
marcată a Cp seric, manifestări neurologice,
hematologice. Se pot asocia cu pulse-terapie cu
metilprednisolon 30mg/kg/doză, 3 zile consecutive.
 Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinică
 Rezultatele clinice se obţin lent, în 3-4 săptămâni;
corectarea manifestărilor hematologice-în 2 luni, ameliorarea
funcţiei renale-în 10-16 săptămâni.
 NEFRITA LUPICA
TRATAMENT
f.dificil;va fi adaptat formei clinice şi histopatologice, cf. biopsiei
renale;severitatea bolii renale discordantă cu sumarul de urină;
 Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA
C3 si C4)
 -prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata
in decurs de 4-6 luni, incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea
remisiunii serologice;
 Pulse-terapie cu metilprednisolon;
 -forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS
ciclofosfamida iv 6 luni:500-1000mg/m²/luna apoi la 3 luni
timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie renala
progresiva
 -azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi
folosita pt a reduce doza de cortizon in nefrita lupica cls I si II
 -micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in
inducerea remisiuniii acidul micofenolic, inhibitor al inozin-
monofosfat dehidrogenazei, blochează proliferarea Lf B şi T şi
formarea de autoAc; pare eficient în formele agresive de nefrită
lupică cu creatinină > 3mg/dl; s-au obţinut remisiuni în 77%
cazuri;; .
 Imunoglobuline iv ? Plasmafereza; Ac monoclonali (rituximab?)
 TRATAMENT

 Se impune monitorizarea pe termen lung

a pacientului, practic pe toată durata
vieţii, pt. diagnosticarea eventualelor
recidive, recăderi sau efecte adverse la
distanta ale acestor terapii agresive.
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
 LES boală gravă, potenţial fatală;
 Evoluţie în puseuri, alternând cu remisiuni; boala copilului
NU se caracterizează prin remisiuni de lungă durată;
 Evoluţie imprevizibilă, mai gravă ca la adult;
 Prognostic ameliorat; > 90% supravieţuire > 5 ani, ca
urmare a schemelor terapeutice agresive;
 Deces: infecţii, nefrită, boală SNC, hemoragie pulmonară,
infarct miocardic.
 Terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult
prognosticul LES la copil
 Supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de
la dg de nefrita lupica
 Nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de progresie spre
IRC terminala
 Efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si
riscul recurentei bolii raman pe viata
 Riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ
 Riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de
ciclofosfamida cumulata > 20g.