Transcrição de FRATURA DO TÁLUS

(https://prezi.com/2i4wjkqipcw4/fratura-do-talus/)

AVALIAÇÃO DE IMAGEM: Raio X AP, lateral e oblíquo (Mortise) do tornozelo e pé

são essenciais.
Canale e Kelly notaram que o deslocamento do colo talar pode ocorrer em dois planos.
Deslocamento dorsoplantar é reconhecido na incidência lateral. O deslocamento varo é
melhor visto na incidência de Canale (essencial no intraoperatório para avaliar a
reconstrução anatômica do talus).
Tomografia computadorizada é útil no melhor delineamento da fratura.
Ressonância magnética não é indicada no contexto agudo.
Fraturas expostas do colo talar são desafiadoras devido ao alto risco de necrose
avascular, infecção e artrose pós-traumática.

Classificação de Gustilo et al

É recomendado debridar a pele rompida pela tensão exercida pelo corpo talar, assim
como tecido interposto. Grob et al sugerem inicialmente a fusão tibiotalar. Ainda assim
Pennal e os outros tiveram semelhantes números quanto a necrose avascular.

Pacientes que passaram por talectomia isolada evoluiram com dor forte, mas tiveram
ganho funcional tibiotalar.

Dilema: ganho de ADM vs risco de dor

(6) Retináculo extensor é dividido e o feixe neurovascular é afastado para medial. O
músculo extensor digitorum brevis é afastado distalmente e plantarmente. (7) Abre-se a
cápsula.

Parafusos podem ser colocados como já descrito.

Pode usar placas nos casos cominutivos, assim como enxertos

PÓS-OPERATÓRIO: Maioria dos autores concorda em ausência de carga com

mobilização precoce do tornozelo e articulação subtalar em, no mínimo 10 a 12
semanas.
PASSOS TÉCNICOS: (1) O colo talar é exposto com incisão medial indo da
tuberosidade do navicular em direção posterior e superior pelo talus. (2) Isolar a veia
safena. (3) Aprofundar incisão através do retináculo e depois entre os tendões tibiais
anterior e posterior. (4) Dissecção através da cápsula articular.

Weber costumava usar clamps de redução e estabilização com no mínimo 2 fios de

Kirschner 1.6-mm.

Incisão pode ser extendida até o maléolo medial.

É possível necessitar de segunda incisão lateral para visualizar e reduzir adequadamente

fraturas cominutivas. (5) Incisão começa distal ao tornozelo e segue longitudinalmente
vindo do seio do tarso seguindo a diáfise do quarto metatarso.
Fraturas com mínimo desvio e cominuição podem ser tratados com redução fechada
com fixação com parafusos percutâneos.

Parafusos podem ser posicionados de anterior para posterior. Fios de Kirschner isolados
não devem ser usados pois não oferecem boa estabilidade.
As vantagens da colocação de parafuso via anterior incluem visualização direta da
fratura e evitamento de vasos sanguíneos posteriores.
Após redução, a fixação interna é obtida com a inserção de dois parafusos corticais de
titânio de 3.5-mm do colo do talus para o corpo. Colocação paralela dá mais
compressão.
Parafuso pode ser colocado de uma posição posterolateral, seguindo anteromedialmente
em direção à cabeça.
É o segundo maior osso do tarso e tem 5 superfícies articulares

2/3 da superfície do talus é articular e todas as articulações suportam peso corporal

Nenhum músculo ou tendão se origina ou se insere nesse osso.

O talus é composto por três partes: cabeça, colo e corpo - e dois processos o lateral e o
posterior.
A cabeça se articula com o navicular
O corpo inclui o domo do talus na articulação do tornozelo e a faceta posterior na
articulação subtalar
O colo repousa sobre o seio tarsal
FRATURA DO TÁLUS
Residência de Ortopedia e Traumatologia
Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE

História
1608 - Primeiro relato de lesão do tálus por Fabricius de Hilden, tratada com talectomia

1818 - Astley Cooper descreveu pela primeira vez a história natural do deslocamento de
tálus

1848 - James Syme verificou em Edimburgo a alta mortalidade dos pacientes com
fratura do tálus

1909 - Stealy reviu a literatura e verificou mortalidade de 50% após fratura exposta do
tálus

1919 - Anderson, cirurgião consultor da Royal Flying Corps associou o mecanismo de

hiperdorsiflexão durante a queda "de barriga" de aeronaves à fratura de tálus. Nomeu a
lesão como "Astragalus do aviador"

Raphael Battisti

História
1952 - Coltart descreveu 228 lesões do talus que coletou da Royal
Air Force durante a 2ª Guerra Mundial. Maior série de casos.

1970 - Hawkins sugeriu a classificação de fraturas verticais do colo do tálus. Importante

no prognóstico com relação a necrose avascular.

Anatomia - Óssea
Corpo do talus - dividido em 5 partes: lateral, medial, superior, inferior e posterior.

A superfície lateral abrange uma superfície articular grande chamada facies malleolaris
lateralis que se articula com a fíbula distal.
No processo lateral, o ligamento talocalcâneo se insere.
Ao longo da borda anterior do processo triangular lateral estão dois tubérculos para
inserção do ligamento talofibular anterior. Na parte posterior desse processo triangular
se insere o ligamento talofibular posterior.

A superfície medial é dividida em superior e inferior. Na porção superoposterior dessa

superfície se insere o ligamento deltóide.

Anatomia - Óssea - Corpo do tálus

Anatomia - Ossos - Corpo do tálus
A superfície superior é completamente coberta por articulação e é em formato de
roldana.

A superfície inferior é quadrilateral, côncava no eixo maior e achatada

transversalmente. Articula-se com a faceta posterior do osso calcâneo.

A superfície posterior consiste de tubérculos que formam sulco onde passa o tendão
flexor longo do hálux. O tubérculo posterolateral é maior e mais proeminente que o
posteromedial. O tubérculo posterolateral pode parecer um trígono conhecido como
processo de Stieda ou como um osso acessório separado.
Anatomia - Ossos - Cabeça e Colo
A cabeça do talus é a porção distal que reside na articulação acetabulum pedis ou
soquete do pé.
Esse soquete é formado pelas superfícies medial e anterior do calcâneo, conectadas
pelos ligamentos calcaneonaviculares.

O colo do talus tem quatro superfícies:

cápsula talotibial se insere na superfície superior
na superfície lateral se insere retinacúlo extensor inferior
a superfície inferior forma o teto do seio do tarso
Anatomia - Vascularização
É rica intraóssea, porém a ausência de inserções musculares dificulta a chegada de
suprimento sanguíneo

Artérias extraósseas que chegam ao talus incluem ramos da a. tibial posterior, dorsal
pedis/a. tibial anterior e artérias peroneais. Esses vasos se anastomosam e formam uma
rede vascular.
Miller et al estudaram o suprimento sanguíneo do talus usando RM com Gadolíneo e
mostraram maior contribuição da a. tibial posterior (47%)

Artéria tibial posterior se divide em: ramo do canal do tarso

ramo medial deltóide

Artéria tibial anterior se divide em: ramo da superfície sup. colo

artéria maleolar lateral
Anatomia - Vascularização
Artéria peroneal se divide em duas também: ramificações se fundem a ramos calcâneos
da a. tibial posterior; artérias perfurantes peroneais se unem a outras pra formar o plexo
do sinus

Artéria do sinus tarsi é formada pela anastomose de várias artérias da região lateral do
pé

Wildenauer demonstrou por estudos arteriográficos a importância da artéria do sinus

tarsi e artéria do canal do tarso para suprimento do talus.
Anastomoses entre várias artérias
intraósseas do talus são responsáveis
pela sobrevivência do talus em lesões
graves.
Fratura da cabeça do talus
Menos de 10% de todas as fraturas do talus
Geralmente associada com fraturas complexas do colo e do corpo do talus ou de fraturas
deslocadas do complexo de Chopart.

MECANISMO DO TRAUMA: geralmente são resultado de quedas ou acidentes

automobilísticos.

CLASSIFICAÇÃO: os dois tipos são: (1) fratura de compressão e (2) fratura de

cisalhamento.
As fraturas de cisalhamento podem ser (a) sem desvio, (b) com desvio ou (c)
cominutiva.
Fratura da cabeça do talus
AVALIAÇÃO CLÍNICA: relato de impacto com pé em flexão plantar, queixa de dor no
dorso do pé na região da articulação talonavicular, podendo haver edema e dor à
palpação na região.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: geralmente evidente na radiografia em AP, lateral e

oblíqua do pé.
TC pode ser solicitada para dimensionar melhor localização e tamanho.

TRATAMENTO:
sem desvio = compressivo gessado suropodálico por 4 semanas e depois carga parcial
liberada aos poucos até resolução clínica da dor
Fratura da cabeça do talus
com desvio = Redução aberta com fixação interna para reestabelecer a função da
superfície articular
cominutiva = Coltart e outros recomendam excisão de pequenos fragmentos para não
bloquear a articulação talonavicular.

DETALHES TÉCNICOS: para fragmentos maiores, é possível corrigir o encurtamento

ou desvio usando fixador externo com ligações do colo do talus ou calcâneo para o
navicular ou cuneiforme

PASSOS TÉCNICOS: (1) Acesso anteromedial ou medial extenso; (2) Redução

anatômica e fixação provisória com fios de Kirschner; (3) fixação com parafusos
esponjosos de mini ou pequenos fragmentos (1.5, 2.0, or 2.7 mm). Preferir parafusos
sem cabeça, se ficarem em contato com a superfície articular.
Fratura da cabeça do talus
Em casos raros de cominução grave, artrodese talonavicular primária pode ser
necessária.

PÓS-OPERATÓRIO: após reconstrução, paciente fica em repouso sem carga por 8

semanas.
Fios de Kirshner ou fixador externo remanescentes são retirados entre 4 e 6 semanas.
Exercícios para ganho de ADM começam de 2 a 3 semanas após.
Fratura do colo do talus
São 50% de todos os danos ao talus.

Associadas a complicações (como necrose avascular, falha de consolidação, infecção,

artrite e perda óssea) que levam a alto índice de incapacidade.

Aproximadamente 20% a 30% das fraturas de colo talar são expostas e associadas a
outras lesões do pé, tornozelo e coluna vertebral.

DETALHE ANATÔMICO: é a porção mais frágil do talus por sua área cross-sectional
pequena e grande porosidade.
Fratura do colo do talus
MECANISMO DO TRAUMA: Peterson e Romanus afastaram o mecanismo de
hiperdorsiflexão e fortaleceram o mecanismo de trauma axial sobre o calcâneo seguido
de trauma no arco plantar.
Supinação forçada também pode gerar fratura do colo.

CLASSIFICAÇÃO:Em 1952, Coltart classificou as fraturas a partir de seus relatos de

caso: fraturas, fratura-luxação e deslocamentos totais.
Hawkins desenvolveu a classificação mais utilizada, depois modificada por Canale e
Kelly. É a mais usada por ser simples, orientar tratamento e ter valor prognóstico. É
baseada na aparência radiográfica no momento da lesão.
Fratura do colo do talus
AVALIAÇÃO CLÍNICA: Maioria dessas fraturas ocorre em adultos jovens homens
Lesões associadas comuns são fratura do maléolo medial e lesão de coluna lombar.
Pacientes se queixam de dor intensa no pé e tornozelo. É possível palpar o talus
anteriormente ou posteriormente ao tornozelo, antes do edema se desenvolver.
Pressão do osso sobre a pele com infiltrado hemorrágico aumenta risco de necrose nas
áreas de proeminência (é uma emergência cirúrgica = realizar a redução!)
Clinicamente, o pé está com os dedos fletidos.
Fratura do colo do talus
Fratura do colo do talus
TRATAMENTO: Os objetivos são redução anatômica, preservação da mobilidade,
estabilidade articular e minimização das complicações.

Tipo I: Tratamento conservador do colo do talus é reservado a fraturas verdadeiramente

sem deslocamentos. Portanto TC é imperativa para avaliar se há mínimo desvio.
Conservador envolve imobilização por 4 a 6 semanas com compressivo gessado
suropodálico sem carga. Muitos autores defendem a ausência de carga até sinais
radiográficos de consolidação (6 a 8 semanas).
Fratura do colo do talus
Tipo II: como há comprometimento da pele, redução imediata é necessária.
Tratamento não-cirúrgico envolve redução fechada na sala de emergência manipulando
o pé em flexão plantar plena, trazendo a cabeça em alinhamento ao corpo. Redução da
articulação subtalar pode ser obtida pela manipulação do calcanhar para medial e lateral.
Se redução anatômica fechada é obtida e confirmada com TC, pode-se tentar tratamento
definitivo. Porém, a maioria dos autores não recomenda pela alta taxa de fracasso.
Fratura do colo do talus
Fratura do colo do talus
Fratura do colo do talus
Fratura do colo do talus
Tipo III: redução aberta é necessária

PASSOS CIRÚRGICOS: (1) A via medial usada pro tipo II é estendida proximalmente
sobre o maléolo medial.
(2) Associa-se osteotomia do maléolo medial, visando melhor redução e proteção do
suprimento sanguíneo.
(3) Após redução da fratura do talus, a osteotomia é reduzida e fixada com parafuso
esponjoso, pré-perfurado e pré-macheado.

Fratura do colo do talus

PÓS-OPERATÓRIO: é similar ao das fraturas tipo II, exceto pelo tempo estendido de
recuperação (5 meses)

PROGNÓSTICO: os resultados a longo prazo não são bons. O problema mais comum é
necrose avascular, com taxas de 75% segundo uma série de Kenwright e Taylor e 100%
para as séries de Pennal e de Penny/Davis.
Fratura do colo do talus
Tipo IV: tratada conforme os princípios anteriores com fixação da articulação
talonavicular uma vez que seja reduzida.

É preocupante pois pode ocorrer tanto necrose avascular do corpo do talus quanto da
cabeça talar.
Fratura do colo do talus exposta
Deslocamento total do Talus
É o puro deslocamento do talus, completa ruptura das articulações do tornozelo, subtalar
e talonavicular sem fratura do talus.
É um acometimento raro, chamado de deslocamento pantalar.

MECANISMO DO TRAUMA: supinação ou pronação forçada, geralmente associada a

flexão plantar, causando um delocamento medial ou lateral subtalar combinado a força
suficiente para deslocar o tornozelo.

TRATAMENTO: pele intacta, pode-se tentar redução fechada com anestesia e tração
esquelética. Na falha, redução aberta.
Ferida exposta segue as recomendações de Gustilo.

Talus completamente livre geralmente não tem suprimento sanguíneo e está

contaminado. Se decidir reimplantar, descontaminar com chlorhexidine gluconate 4% e
fixação interna.
Se houver lesão articular grave, outros autores defender fusão subtalar primária.
Deslocamento subtotal do Talus
Fratura do corpo do Talus
Fratura do corpo do Talus
É o deslocamento das articulações subtalar e talonavicular, enquanto o talus se mantém
intacto na articulação do tornozelo.
Visto em traumas de alto impacto e baixo impacto (basquete).

A direção do pé e do calcâneo geralmente é medial, enquanto a cabeça do talus se

desloca dorsolateralmente com relação ao navicular.

TRATAMENTO: redução fechada com sedação.

Redução aberta se houver outras fraturas associadas.
TC pós-redução para verificar a articulação subtalar (fraturas ocultas)
Imobilização com ausência de carga por 4 a 6 semanas, com posteriores exercícios para
ADM e fortalecimento muscular.
Abrangem 13 a 20% das lesões de talus. Difícil contabilizar pois geralmente está
associada a fratura do colo.
São fraturas intra-articulares, envolvendo geralmente as articulações subtalar e
tibiotalar.

MECANISMO DE LESÃO: geralmente por compressão axial de alta energia (queda de

altura ou acidente automobilístico).
CLASSIFICAÇÃO: segundo Boyd e Knight, pode ser dividida em fraturas de
cisalhamento (shear) e de esmagamento (crush).

AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOLÓGICA: a mesma para fratura do colo talar

Fratura do corpo do Talus
TRATAMENTO: conservador apenas para fraturas sem desvio com gesso suropodálico
por 6 a 8 semanas.
A maioria é desviada/deslocada e necessita de cirurgia.

DETALHES TÉCNICOS:
A via deve ser planejada cuidadosamente: fraturas simples podem exigir apenas
anterolateral, anteromedial, posterolateral ou posteromedial.
Abordagem anteromedial e anterolateral combinada permite visualização da redução de
fratura complexa na articulação tibiotalar e subtalar.
Dificilmente se necessita de osteotomia do maléolo lateral.
PASSOS TÉCNICOS: (1) Após exposição adequada, os fragmentos são reduzidos e
estabilizados. (2) Fixação com parafusos sem cabeça ou introduzindo totalmente no
osso.
Fratura do corpo do Talus
(3) Se as articulações tibiotalar e subtalar ficarem instáveis após fixação, pode-se
associar fixador externo temporário ou fios K.
Em casos raros, a cominuição é tão grave que fica impossível reduzir. Opta-se por
talectomia e fusão tibiocalcânea.

PÓS-OPERATÓRIO: É similar ao descrito para fratura do colo, permanecer 8 a 12

semanas sem carga e depois iniciar exercícios para ganho de ADM.
Fratura do processo posterolateral
MECANISMO DE LESÃO: (1) flexão plantar forçada leva ao esmagamento da
tuberosidade lateral do processo posterior pela parte posterior da tíbia. (2) dorsiflexão
do tornozelo resultando em alta tensão no ligamento talofibular posterior que avulsiona
a tuberosidade.

AVALIAÇÃO CLÍNICA: envolve história de dor no pé ao chutar uma bola ou ficar nas
pontas dos pés durante o ballet. Apresentam dor e edema na parte posterior do
tornozelo. Há edema sensível à palpação no tendão de Aquiles e pode-se escutar
crepitação ao se fletir o pé.

Fratura do processo posterolateral

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: a incidência lateral é a que melhor mostra a
tuberosidade lateral do processo posterior e o os trigonum.

TRATAMENTO: A recomendação é que seja tratamento conservador, gesso

suropodálico com 15graus de equino para o pé por 4 a 6 semanas.
Se os sintomas persistirem por 6 meses após início do tratamento, a excisão cirúrgica é
recomendada.

Fratura do processo posterolateral

Os autores de Mann´s preferem a via posterolateral para excisão de fragmentos. Após
excisão, imobiliza-se o pé por 7 a 10 dias para recuperação de partes moles.
Fratura do processo posteromedial
É uma lesão rara, chamada de Fratura de Cedell.

MECANISMO DE LESÃO (descrito por Cedell): sem exatidão, seriam secundárias a

avulsão óssea pela tensão do ligamento talotibial, quando o tornozelo está
dorsiflexionado e pronado.

AVALIAÇÃO CLÍNICA: Clinicamente palpa-se massa dolorosa abaixo do maléolo

medial.

TRATAMENTO: Cedell tratou seus pacientes com imobilização semi-rígida por 7

semanas.
Houve recorrência de dor em quem praticava esportes.
Procederam para excisão do fragmento, com recuperação total.
Fratura do processo lateral
O processo lateral abrange toda a face lateral do talus.
Articula-se com a fíbula.
Forma a parede posterior do seio do tarso.
É ponto de ligação dos ligamentos talocalcâneo lateral, talofibular anterior e talofibular
posterior.

MECANISMO DA LESÃO: carga axial associada a dorsiflexão +eversão ou rotação

externa resultam nessa fratura.
Conhecida como "fratura do snowborder". Snowboarding é praticado com os joelhos
levemente flexionados e os tornozelos dorsiflexionados. Na queda frontal, o tornozelo já
dorsiflexionado passa por rotação externa ou eversão.
Fratura do processo lateral
AVALIAÇÃO CLÍNICA: geralmente apresentam sinais e sintomas difíceis de
distinguir de entorse de tornozelo: dor localizada na face lateral do tornozelo, distal ao
maléolo lateral.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: feita por radiografias convencionais em AP, lateral e

Mortise.
TC é útil no dimensionamento e avaliação de desvios e cominuições .
Fratura do processo lateral
CLASSIFICAÇÃO: Hawkins descreveu 3 tipos de fratura de processo lateral do talus:
Tipo I é fratura simples, um traço da superfície talofibular até a articulação subtalar.
Tipo II é uma fratura cominutiva envolvendo ambas superfícies articularese todo o
processo lateral.
Tipo III é a fratura pequena em “salgadinho chips” da porção anteroinferior e só
envolve a articulação subtalar.
Fratura do processo lateral
TRATAMENTO: é baseado no tamanho da fratura e no grau de cominuição:
Pequena cominuição e pouco desvio = gesso suropodálico por 4 a 6 semanas sem carga.
Grande cominuição ou desvio maior = RAFI
Há a sugestão pelos autores de Mann´s que fraturas tipo I sejam tratadas com RAFI,
tipo II com excisão de fragmento e tipo III conservador.

PROGNÓSTICO: Valderrabano et al seguiu 20 pacientes por 3,5 anos e demonstrou

90% de bons resultados clínicos em todas as opções terapêuticas.
Obrigado.
Theseus and Pirithous Playing Dice for Helen by Odorico Politi; 1831
Acesso anteromedial do tálus
Fonte: AO Foundation
RISCO OSTEONECROSE!!!