PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA ………………………………………………………………………… PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA …………………………………………………………………………

PUSKESMAS : …………………………………………………………………………………………………………………. PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Pasien / Klien : Nama KK : ………………………………… Nama Pasien / Klien : Nama KK : …………………………………

Umur : (Hari / Bulan/Tahun) Umur : (Hari / Bulan/Tahun)

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : …………………………………… Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : ……………………………………

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….

Golongan : Umum / Askes / Lain-lain : Golongan : Umum / Askes / Lain-lain :

Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan
Masalah Masalah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA ………………………………………………………………………… PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA …………………………………………………………………………

PUSKESMAS : …………………………………………………………………………………………………………………. PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Pasien / Klien : Nama KK : ………………………………… Nama Pasien / Klien : Nama KK : …………………………………

Umur : (Hari / Bulan/Tahun) Umur : (Hari / Bulan/Tahun)

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : …………………………………… Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : ……………………………………

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….

Golongan : Umum / Askes / Lain-lain : Golongan : Umum / Askes / Lain-lain :

Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan
Masalah Masalah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA ………………………………………………………………………… PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA …………………………………………………………………………

PUSKESMAS : …………………………………………………………………………………………………………………. PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Pasien / Klien : Nama KK : ………………………………… Nama Pasien / Klien : Nama KK : …………………………………

Umur : (Hari / Bulan/Tahun) Umur : (Hari / Bulan/Tahun)

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : …………………………………… Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : ……………………………………

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….

Golongan : Umum / Askes / Lain-lain : Golongan : Umum / Askes / Lain-lain :

Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan
Masalah Masalah
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA ………………………………………………………………………… PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA …………………………………………………………………………

PUSKESMAS : …………………………………………………………………………………………………………………. PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Pasien / Klien : Nama KK : ………………………………… Nama Pasien / Klien : Nama KK : …………………………………

Umur : (Hari / Bulan/Tahun) Umur : (Hari / Bulan/Tahun)

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : …………………………………… Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan No. HP : ……………………………………

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….

Golongan : Umum / Askes / Lain-lain : Golongan : Umum / Askes / Lain-lain :

Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan Tanggal Anamnesa / Terapy / Saran Keterangan
Masalah Masalah