PERMINTAAN AMBULANCE

 Panggilan  Rujuk
PELAYANAN PANGGILAN PELAYANAN RUJUK

Lokasi RS Tujuan

Nama Penerima Nama Pasien

No. Telepon Tgl. Lahir / Umur

Jam Permintaan NO. RM

Nama Pasien Ruang / Kelas

Tgl. Lahir / Umur Perawat Rujuk

Alamat Pasien Jam Permintaan

NO. RM Jam Berangkat

Perawat Ruang Perawat IGD Petugas Informasi Keluarga Pasien

Nama Terang

Tanda Tangan

CHECKLIST KELENGKAPAN AMBULANCE

No. Pol. Ambulance : ………………………………….

Diisi oleh Perawat sebelum berangkat ( = Siap, x = Tidak Siap )

No. Kelengkapan Kriteria Kesiapan

1. LINEN
a. Bantal Ada / Bersih
b. Sprei Ada / Bersih
c. Sarung bantal Ada / Bersih
d. Selimut Ada / Bersih
e. Perlak Ada / Bersih
2. STREATCHER / BRANGKART Ada / Baik
3. TABUNG OKSIGEN Ada / Full
4. SUCTION PUMP Ada / Berfungsi
5. GANTUNGAN INFUS Ada / Baik
6. EMERGENCY KIT Ada / Lengkap

Jumlah Kilometer pemakaian : ………………………………………….. Km

Purwodadi, ………………………………… 2014

Petugas RS Tujuan Driver Ambulance Perawat Pengantar

Nama Terang

Tanda Tangan Cap/Stempel

RS Tujuan