Ciclo menstrual normal y sus alteraciones

Hoy en día muchas alumnas quedan embrazadas cuando

suponían que no iba a pasar y yo creo que es justamente porque
no sabemos bien como calcular el periodo de mayor fertilidad y
saber cuándo aproximadamente va a ovular.

El ciclo menstrual marca los años reproductivos en la vida de la

mujer y se extiende desde la menarquia (primera menstruación) y
sigue durante la pubertad hasta su cese en la menopausia (última
menstruación). Todo esto obviamente tiene relación con el eje
hipotalamo-hipofisis-gonada.

Para que la gónada funcione adecuadamente y tenga un control

endocrino ¿Cuáles son las hormonas que van a participar en la
función del ovario? La LH y FSH.

Normalmente uno dice que el ciclo menstrual es de 28 días, pero en la realidad no es así porque tenemos
ciclos menstruales regulares, normales con ovulación de diferente tiempo desde la primera menstruación y la
primera menstruación del siguiente ciclo.

Este es el periodo de duración del ciclo menstrual, desde el primer día de la menstruación hasta el primer día
de la siguiente menstruación y cuando son 28 días la gente dice el día 14 va a ocurrir la ovulación porque son
14 días de la fase lútea, pero el ciclo menstrual está dividido en fases, la fase folicular, la fase periovuatoria
donde se produce la ovulación y la fase lútea. El periodo de mayor fertilidad es +/- 2 días desde que se
produce la ovulación sin embargo la ovulación no siempre se produce en el día 14 y esto ocurre porque la
fase folicular es muy variable sin embargo la fase lútea es siempre constante y son 14 días, por lo tanto,
cuando la mujer tiene por ejemplo 24 días de ciclo la ovulación es el día 10 entonces obviamente si están
pensando en que la ovulación es el día 14 puede que la mujer
tenga relaciones sexuales justo en el periodo de mayor
fertilidad.

¿Cómo calcular la fecha probable de ovulación del siguiente

ciclo?

Una de las formas para predecir la ovulación del siguiente ciclo

es sacar un promedio y se resta 14 y ese sería el día de la
siguiente ovulación, pero no es la única forma de predecir la
siguiente ovulación también se puede medir la temperatura
basal y ver el moco cervical.

Acordarse también la importancia que tiene las hormonas hipofisarias LH y FHS y me imagino que la doctora
les contó toda la formación, el crecimiento del folículo donde están involucradas las hormonas hipofisarias
porque los folículos están constituidos por el ovocito, las células de la granulosa que los rodea cuando son
folículos primario o secundarios, después la membrana basal y después las células de la teca y en el ovario,
estos dos tipos celulares, son células estereidogenicas que sintetizan estrógenos y lo que ocurre es que las
células de la teca tiene receptores de LH, reconocen LH secretadas y liberadas por la hipófisis y que hay una
transformación de colesterol, pregnenolona, progesterona y finalmente andrógenos y la etapa más importante
es la conversión de pregnenolona en progesterona y se requiere que estos andrógenos atraviesen la
membrana basal para llegar a la célula de la granulosa para que la FHS que es reconocida por los receptores
transforme el andrógeno en estradiol a través de la aromatasa y por efecto de LH y estradiol se induce la
expresión de receptores de LH en el momento previo de la ovulación y por lo tanto el folículo pasa a ser pre-
ovulatorio y las células de la granulosa son células luteinizadas y en la fase folicular tenemos los niveles de
gonadotrofinas que normalmente FSH al principio es más alta que la LH y luego la LH empieza a ser mayor
que la FSH y vamos a tener previo a la ovulación un alza, un peak tanto de LH como de FSH y el crecimiento
de los folículos desde folículos primordiales, primarios, secundarios, preantrales, antrales y finalmente el
folículo que va a ovular y obviamente el estradiol es el que aumenta de forma importante en la fase folicular y
tiene que ver con la proliferación del endometrio.

Lo importante entonces es que estas hormonas tanto

el estradiol como la progesterona van a tener su
acción a nivel del endometrio y un analopatologo si
obtiene parte de este endometrio puede reconocer en
qué etapa del ciclo esta porque tiene características
fundamentales y específicas.

Endometrio menstrual tiene disgregado el estroma,

glándulas con infiltración hemorrágica y
polimorfonucleares.

El endometrio folicular o proliferativo se

distinguen las glándulas epiteliales muy bien
formadas y el estroma esta condenso, compacto y
por lo tanto se puede reconocer fácilmente que
estamos frente a un endometrio proliferativo y por lo
tanto hay cantidad de estradiol suficiente para
producir la proliferación de este tejido.

Bueno y en la fase periovulatoria vemos que empieza

la progesterona a aumentar de forma fundamental.

El periodo ovulatorio que son +/- 2 días en el fondo 5

días que es el periodo mayor fertilidad y solo uno de los espermios va a ser el que va poder fertilizar el ovulo
y esto ocurre en el primer tercio de la trompa de Falopio por lo tanto por los cilios por efecto de las hormonas
crecen mucho más y tienen un movimiento hacia el útero y por lo tanto en el día +8 después de la ovulación
ya podemos tener la nidación en el endometrio en el cuerpo del útero y por lo tanto nosotros con una beta
HCG podríamos saber si hay embarazo o no antes de que llegue la menstruación o más bien dicho de que
haya un cese de la menstruación, sin embargo si esta beta HCG es negativa no significa que no haya
embarazo hay que volver a repetirlo si es que no llega menstruación. Ahora ¿Cuál es el problema de los test
pack? La beta HCG es una hormona que puedo detectarla por método automatizado o manuales y que tiene
una alta sensibilidad, o sea puede detectarse una concentración muy baja sin embargo la sensibilidad de los
test que venden en las farmacias la sensibilidad no es muy baja por lo tanto un test pack negativo no significa
que no hay embarazo, si sigue la amenorrea hay que hacerlo 2 días después y sucesivamente y si no
después ligarlo a otra patología.

La fase lútea, el periodo post ovulatorio es un periodo fijo de 14 días y en el fondo está constituido por el
cuerpo lúteo que fue el folículo que finalmente las células de la granulosa sintetizaron y estas células
secretan mucha cantidad de hormona tanto de progesterona como de estradiol y el endometrio cada vez va a
aumentando su proliferación como para recibir al embrión si es que hay una fecundación y el endometrio
secretor son glándulas de bordes irregulares donde van a ver estructuras muy distintas parecidas al helecho
que es una estructura muy parecida a cuando ustedes hacen el frotis, es muy parecido a cuando ustedes
hacen el frotis del moco cervical y pre-decidualizacion estromal.

Saber que en la fase folicular toda la

relación hipotálamo-hipofisi-gonada tiene
todo un conjunto de qué va a ser
principalmente la FSH la más importante
porque va a estimular al ovario,
específicamente la secreción de estradiol el
cual estimula el crecimiento del endometrio
además del crecimiento igual con la FSH
porque por algo se llama hormona folículo
estimulante porque estimula el crecimiento
del folículo y luego en la fase lútea van a
ser importantes ambas hormonas la LH y
FSH y van a producir en el cuerpo lúteo
una secreción de estradiol y progesterona y
que estimula el crecimiento y diferenciación
del endometrio.

Recordar también que el ovario tiene dos

funciones importantísimas como es la
función gametogénica y la función
endocrina que está dada por el folículo y el
cuerpo lúteo, el folículo con células de la
granulosa y células de la teca y cuerpo lúteo con células que conforman el cuerpo lúteo que es células de la
granulosa …… y es importante saber para que se realice la ovulación finalmente después de todos los
mecanismos que son bastantes controlados y no solamente la función endocrina o sea la relación hipotálamo-
hipófisis tiene que ver con la función del ovario sino que montones de otras moléculas y funciones como una
función neuroendocrina y factores de crecimiento intraovaricos, incluso las misma hormonas que van a
producir cambios y función específica en el ovario y lo más importante es que tiene que haber una
angiogénesis que está muy bien controlada, si la angiogénesis no es la adecuada no hay ovulación, entonces
para que se realice la ovulación (liberación del ovocito maduro) se requiere una compleja regulación
endocrina, proliferación de células de granulosa y un fino control de la angiogénesis.

¿Saben lo que es la angiogénesis? Es la formación de nuevos vasos sanguíneos a través de unos ya

existentes y hay factores de crecimiento que se llaman factores angiogénico que son capaces de producir la
proliferación y migración de las células endoteliales que están presentes en los vasos sanguíneos y entre el
más conocido es el factor de crecimiento del endotelio vascular o VEGF y este factor tiene una función
fundamental en el control de la angiogénesis del ovario y para que efectivamente se produzca tanto la
liberación del ovocito, el crecimiento del folículo y la formación del cuerpo lúteo. Entonces lo que ocurre es
que los vasos sanguíneos que llegan al ovario solos empiezan a rodear al folículo secundario y llegan solo
hasta la membrana basal, no atraviesan las células de la granulosa porque las células de la granulosa son
avasculares y a media que crece el folículo comienza a aumentar también la vascularización alrededor del
folículo y va aumentando a medida que crece hasta finalmente llegar a una gran angiogénesis al momento de
la ovulación, se introducen estos vasos sanguíneos a través de la membrana basal para llegar a las células de
la granulosa y el cuerpo lúteo es súper angiogénico y si hay fecundación este cuerpo lúteo se mantiene y si no
este disminuye.

El folículo tiene las células de la teca, la membrana basal, las células de la granulosa y el ovocito y estos
vasos capilares como las terminaciones nerviosas llegan solo hasta la capa de la teca pero no atraviesan la
membrana basal por lo tanto las células de la granulosa son avasculares pero si les llegan compuestos,
factores de crecimiento, hormonas, etc, que son capaces de llegar a la zona de la granulosa y producir
cambios.

Entonces la función cíclica normal del ovario depende de un fino control de la angiogénesis. El factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es el principal factor angiogénico en el ovario y la angiogénesis en
el ovario, comienza en el folículo pre-antral, aumenta con el desarrollo folicular y es intensa en el cuerpo lúteo
temprano.

Aquí les muestro un experimento de un grupo

que trabajó con monas el cual hizo para
demostrar que el VEGF era importante en la
proliferación de las células de la granulosa
porque el VEGF se sintetiza en las células de la
granulosa, hizo un cable para el receptor de
VEGF que se unía al VEGF pero que debilitaba
la acción de este eje y este control tiene unas
moléculas que tienen que ver con proliferación y
que pasa cuando inhibimos VEGF? Se disminuye
la proliferación y que pasa con la angiogénesis
cuando se agrega un inhibidor de la VEGF? Esta
disminuye.

Nosotros hace 18 años que trabajamos en cáncer de ovario y lo que pasa en el ovario sobre todo mamífero no
solamente VEGF es importante sino que también neurotrofinas y estas neurotrofinas son importantes en el
sistema nervioso central y periférico y son factores de crecimiento nervioso las neurotrofinas 2,3,4,5 y 6 y sus
receptores son tirosinas quinasas, cada uno tiene receptores específicos y que es lo que ocurre es que
nosotros hemos encontrado que VEGF es capaz de inducir la producción de VEGF en la células de la
granulosa humana y esto tiene que ver con el inicio del desarrollo folicular porque tanto varios factores de
crecimiento como las neurotrofinas y sus receptores están involucrados en el desarrollo folicular antes de que
respondan al eje hipotálamo-hipófisis.

Entonces qué pasa si nosotros inhibimos VEGF antes de la ovulación o después de la ovulación y cuando se
agrega el inhibidor de VEGF prácticamente el cuerpo lúteo no secreta progesterona por lo tanto si uno tiene la
inhibición de la VEGF o una mala secreción de este factor de crecimiento puede no haber ovulación o un
cuerpo lúteo insuficiente y también vemos que cuando se agrega el inhibidor de VEGF en el día 3 después
de la ovulación vemos como baja drásticamente la progesterona por lo tanto VEGF es importante en la
secreción de progesterona en la fase lútea.

Se sabe que la angiogénesis comienza en el folículo pre-antral o secundario, aumenta con el desarrollo del
folículo y es intensa en el cuerpo lúteo temprano y el VEGF es el principal factor angiogénico y es sintetizado
en las células de la granulosa de folículos en desarrollo y en el cuerpo lúteo inicial. Y quien aumenta la
expresión de este VEGF son los……….

Aquí nosotros podemos ver como el VEGF

va aumentando y va incorporándose en las
células de la teca a medida que va
creciendo el folículo, ya siendo un folículo
antral aumenta más la angiogénesis
alrededor del folículo y cuando se libera el
ovocito ya están definitivamente estos
vasos sanguíneos y se incorporan y llegan
a la célula de la granulosa que antes eran
a-vascular y aquí tenemos un aumento
mayor de VEGF y si hay fecundación y
embarazo el cuerpo lúteo se mantiene
sigue siendo angiogénico, sin embargo si
no hay fecundación, si no hay embarazo
ocurre la regresión del cuerpo lúteo y
disminuye el VEGF y disminuye el resto de
las hormonas que van a secretar el cuerpo
lúteo al principio del embarazo porque
recuerden que las hormonas del cuerpo
lúteo son las que van a mantener al embrión hasta que se forme la placenta.

¿Cuándo se vascularizan las células de la granulosa? Cuando se produce la ovulación, pero lo que no
sabemos es cómo es el mecanismo, él porque, si es algún factor que yo creo que es intraovarico porque de
laguna manera si antes no es capaz de penetrar la membrana basal es probable que proteínas que unen a la
membrana basal que hacen estas uniones de gap junctions de laguna manera en ese momento se empiezan
a liberar y son capaces de entrar los vasos sanguíneos, pero nadie se preocupado de ver efectivamente cual
es este mecanismo.

Los efectos fisiológicos de los estrógenos: los efectos de los estrógenos son múltiples y afectan a los
tejidos reproductivos y no reproductivos y son en:

- Endometrio - ovario - Hipófisis - Tejido graso

- Mama - Hipotálamo - huesos - Etc
La verdad que los estrógenos son súper impórtate durante todo el periodo de la individua y el individuo
también porque recuerden que los testículos también producen todo los esteroides y la mujer también produce
andrógenos pero las concentraciones son muy diferentes.

Efectos de los estrógenos sobre el ovario: Los estrógenos actúan en conjunto con las gonadotrofinas
ejerciendo una acumulación en el crecimiento del folículo, un efecto estimulante y como yo les decía aquí
tenemos la teca que llegan los vasos sanguíneos que liberan las hormonas, la LH porque tiene receptores de
LH y finalmente se sintetizan los esteroides con todas las enzimas que están dentro de estas células y termina
sintetizando andrógenos que cruzan la membrana basal y llegan a la células de la granulosa y los andrógenos
son convertidos en estradiol. También tienen un efecto estimulante sobre:

- Una de las acciones del estradiol es la proliferación de las células de la granulosa

- El crecimiento folicular
- La síntesis de receptores para LH en la granulosa a través de FSH y estradiol
- El desarrollo del ovocito

Efecto de los estrógenos sobre los tejidos genitales:

- La proliferación endometrial
- La producción máxima de moco cervical a mitad del ciclo
menstrual el cual nos sirve para evaluar en un lugar donde
no tenemos como saber los niveles de hormonas y se hace
tomando moco cervical de la paciente se pone en un cubre
objeto y dejar que se seque a temperatura ambiente, luego
se observa en cualquier microscopio y son las estructuras
de tipo hojas de helecho las que significan que la mujer está
en el periodo de máximo secreción de estradiol en cambio sí
se encuentran las otras estructuras significa que no hay
estradiol o que está en otra etapa del ciclo.
- Mantenimiento de una mucosa vaginal sana por maduración del epitelio vaginal

Efecto de los estrógenos sobre los tejidos extra genitales:

- Desarrollo de caracteres sexuales secundarios: Desarrollo mamario, etc.

- Aumento de la SHBG en el hígado, esto es súper importante no sé si les hablaron que es muy
importante detectar esta proteína que transporta los esteroides específicamente en el ovario
poliquístico.
Normalmente se decía que era importante determinar la testosterona libre pero la verdad es que no
sirve solo basta con la testosterona total y la SHBG la relación de índice de andrógenos libres para
saber si hay hiperandrogenismo y que es uno de los tipos del ovario poliquístico.
- Mantenimiento de la estructura ósea y prevención de la osteoporosis

Efecto de estrógenos en la trompa de Falopio: Esto es súper importante porque lo que hacen los
estrógenos es aumentar la proliferación de los cilios que están dentro de la trompa de Falopio, estos tienen un
movimiento que hacen que el ovocito una vez liberado logre llegar al útero. Los cilios que están dentro de la
trompa se regeneran cíclicamente por efecto de los estrógenos y alcanzan su desarrollo completo durante el
alza de los estrógenos previo a la ovulación donde está más alto el estradiol para luego involucionar durante
la fase lútea.

- La trompa de Falopio en su extremo distal tiene delicadas proyecciones denominadas fimbrias

- Las fimbrias están recubiertas por cilios que se mueven hacia la cavidad uterina
 - El ovocito entra en contacto directo con los cilios de las fimbrias, que desplazan al ovocito hacia la
cavidad uterina.

Efectos fisiológicos de la progesterona:

- La progesterona es producida por el cuerpo lúteo

- Induce los cambios del estroma endometrial, forma la decidua de la placenta y va a ser muy importante
porque dentro de la decía se sintetizan muchas hormonas entre ellas la prolactina.
- Es responsable del mantenimiento del embarazo en las primeras semanas de gestación
- Deficiencia de progesterona puede causar aborto precoz retenido
- Actúa en el desarrollo de la mama

En las mujeres que tienen problemas de fertilidad se les hace una fertilización asistida donde les dan
progesterona justamente para evitar aborto.

- Produce un marcado descenso en la frecuencia de pulsos en la secreción de GnRH del hipotálamo,

durante la fase lútea.
- Pequeños incrementos de progesterona a mitad del ciclo menstrual, aumenta el alza pre-ovulatoria de
LH
- La progesterona provoca un ligero aumento de la temperatura corporal que se emplea para estimar si
ha tenido lugar la ovulación.

Entonces esta progesterona aumenta al estar en la fase lútea y vemos cómo cambia la estructura del
endometrio.

Efecto de termorregulación de
la progesterona: Cuando los
niveles de progesterona se
elevan ejercen un efecto
termogénico por su acción a
nivel del centro termorregulador
hipotalámico del sistema
nervioso central.

Uno con la temperatura podría

decirle a la mujer que esta
embrazada antes de medir la
beta HCG.

¿Ustedes saben cómo mediante

la medición de la beta HCG uno
puede saber si el embarazo es
normal o es un embarazo
ectópico? La beta HCG se tiene que tomar cada 48 horas, cada 2 días y debe doblarse, pero para que esto
sirva tiene que medirse en el mismo laboratorio porque lo que ocurre es que en muchos laboratorios no todos
tienen el mismo estándar, entonces si se duplica cada 2 días es una embarazo normal pero si este aumento
no se duplica puede haber un aborto. Otro uso de la beta HCG es cuando hay un embarazo ectópico, en un
embarazo ectópico a la secta semana debería verse el saco gestacional dentro del útero y la beta HCG
debería estar con valores altos.
Efecto de la progesterona en las mamas:

- La glándulas mamarias sufren cambios histológicos característicos durante el ciclo menstrual

- Se observan cambios glandulares bien definidos durante la fase lútea tardía y edema en el interior y
alrededor de los componentes glandulares
- La acumulación de líquido, resultado de los cambios hormonales post-ovulatorios puede producir dolor
(mastalgia) y sensación de pesadez en las mamas

Los cambios en el cuello uterino y moco cervical por acción de los esteroides durante el ciclo menstrual, lo
primero que vemos en las características es la filancia.

Anomalías del ciclo menstrual

Amenorrea primaria quiere decir
que la mujer nunca ha tenido
menstruaciones y eso puede ser
por varios motivos. Yo conozco un
caso de una niña que tenía 18 años
y nunca le había llegado la
menstruación, pero tenía desarrollo
mamario, tenía todas las
características secundarias de una
mujer pero tenía disgenesia, no
tenía útero por lo tanto es
importante no esperar porque la
niña decía no si ya me va a llegar la menstruación pero con 18 años es difícil que sea algo normal.
 A veces se tiene polimenorrea
cuando la mujer está tomando
anticonceptivos y significa que
hay cambiar el anticonceptivo o
dejar de tomar.

La amenorrea secundaria puede ser

por embarazo que es una condición
fisiológica o bien puede ser por una
anomalía o patología que puede ser
ovario poliquístico o algún tumor.

¿Después de cuanto tiempo de

cesar los ciclos menstruales se
considera que es una amenorrea
secundaria? Si una mujer
supongamos que no está tomando
anticonceptivos y que se cuida preservativos y si tiene menstruaciones normales y en un mes deja de
menstruar pueden ser 2 alternativas, 1 es que la mujer está muy estresada y aumenta la prolactina y al
aumentar la prolactina inhibe la función ovárica y esto pasa sobre todo en los exámenes a fin de año y las
chiquillas se desesperan y van a hacerse la beta HCG y les sale negativo y la segunda alternativa es que sea
un embarazo entonces yo creo que al primer mes apenas haya amenorrea uno debería de evaluar porque
pueden ser varios motivos porque si la mujer no está teniendo relaciones sexuales y no está teniendo
menstruaciones puede ser estrés, pero yo creo que al primer mes pero a veces hay que esperar puede pasar
más de 30 días y después puede llegar la menstruación.

¿Cómo podemos detectar la amenorrea hipotalámica? Midiendo la LH, FSH y estradiol que están todos bajos.

La prolactina alta produce la disminución de la

menstruación y la disminución de la función del
ovario.

En el hipogonadismo hipogonadotrópico está todo

bajo y aquí se tiene la posibilidad de evaluar a que
nivel esta la falla.

En el hipogonadismo hipergonadotrópico se sabe al

tiro que lo que esta alterado es el ovario y no se
puede hacer nada.

Insuficiencia ovárica prematura es cuando una mujer

ya ha tenido un hijo y tiene 28 o 30 años y deja de
menstruar y lo que pasa normalmente es que le dicen
es una menopausia precoz pero a esa edad de los 30
o 40 no es una menopausia precoz, es un ovario resistente a gonadotrofinas porque normalmente la
menopausia es alrededor de los 50 años. Hay mujeres que tienen a veces lo que se llama menopausia precoz
a los 40 pero es una mala interpretación.

Estados fisiológicos asociados con amenorrea:

- Embarazo
- Menopausia