Vous êtes sur la page 1sur 21

TDAH son las siglas de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

Se trata
de un trastorno de carácter neurobiológico originado en la infancia que
implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o impulsividad,36 y
que en muchas ocasiones está asociado con otros trastornos comórbidos.1-2
Es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar que estos síntomas
nucleares que hemos comentado (déficit de atención, hiperactividad e
impulsividad) se presenten:
1. desde una edad temprana: antes de los 12 años1.
2. con una intensidad y frecuencia superior a la normal para la edad y la etapa
de desarrollo del niño.
3. que deterioren o interfieran de forma significativa en el rendimiento del
niño en dos o más de los ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y social. 1-2
4. no ser causados por otro problema médico, un tóxico, una droga u otro
problema psiquiátrico.3

Pese a que pueda existir sospecha clínica en niños de menos de 6 años el


diagnóstico de TDAH requiere haber superado esta edad. Además, es frecuente
que el TDAH se reconozca en los niños cuando comienza la educación
primaria, coincidiendo con dificultades en el rendimiento escolar y la
presentación de disfunciones sociales.

Diferentes presentaciones
Los síntomas nucleares del TDAH son independientes unos de otros. No todos
los niños con el trastorno manifiestan los mismos síntomas ni con la misma
intensidad. Es decir que un niño con TDAH puede manifestar sólo uno de estos tres
síntomas.
De la diversidad de manifestaciones del TDAH se diferencian tres
presentaciones según el DSM-5 Manual Diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales:
Presentación predominante de falta de atención

La conducta prevalente es el déficit de atención


(más frecuente entre las niñas)
Presentación predominante hiperactividad/impulsividad
La conducta prevalente es la hiperactividad
y/o impulsividad
Presentación combinada déficit de atención e
hiperactividad/impulsividad

Presentan los tres síntomas nucleares


(déficit de atención, hiperactividad e impulsividad)

Prevalencia del TDAH


La prevalencia de un trastorno hace referencia a la frecuencia de
presentación de este en la población general. El TDAH es uno de los trastornos
psiquiátricos infantiles más frecuentes, situándose por encima de otros, como la
esquizofrenia o el trastorno bipolar4.

Se calcula que la prevalencia global del TDAH es de 5,29%.5 en niños en edad


escolar.

Se calcula que en la Unión Europea un 5% (3,3 millones) de los niños y


adolescentes entre 6 y 17 años padece TDAH.6

Un estudio reciente sugiere que la prevalencia en España es de 6,8%.7


Debido a que el diagnóstico se basa en criterios clínicos y que puede variar a
lo largo del tiempo, los datos fluctuarán en función de: los criterios diagnósticos,
el método de evaluación, el tipo de muestra, las fuentes de información utilizadas y
las características socioculturales de la población evaluada8.
Origen
Debido a la complejidad del TDAH, no puede identificarse una sola causa. Se
considera que es un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos, resultado de
las distintas combinaciones de los diversos factores de riesgo que actúan
conjuntamente.
Sin embargo, sí que se ha identificado que las causas del TDAH se deben
a factores principalmente genéticos y ambientales (prenatales, perinatales, y
posnatales).
Se consideran factores ambientales del TDAH (entre otros): los traumatismos
craneoencefálicos en la infancia, las infecciones del sistema nervioso central, la
prematuridad, la encefalopatía hipóxico-isquémica, el bajo peso al nacimiento o el
consumo de tóxicos como el alcohol o el tabaco en el embarazo.
El TDAH tiene una heredabilidad del 76% (es decir, que en una población
media, el 76% de los factores vinculados con el TDAH están relacionados con los
genes, y el resto a factores no genéticos).
Los estudios han demostrado que los familiares de personas con TDAH tienen un
riesgo cinco veces mayor que las personas sin antecedentes familiares de TDAH.

Comorbilidades
Cuando decimos que el TDAH se presenta frecuentemente con otros
trastornos comórbidos, hablamos de que el TDAH en muchas ocasiones no se
presenta sólo, sino que aparece junto a otros trastornos psiquiátricos. Esto es
así en el 70% de los casos de TDAH. 3
De hecho, una persona con TDAH tiene de 6 a 7 veces más probabilidades de
tener otro trastorno psiquiátrico o trastorno del aprendizaje.11
Entre las comorbilidades más frecuentes destacan: trastorno negativista
desafiante, trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, trastorno del ánimo, tics,
trastorno del aprendizaje… y pueden tener un impacto adicional en la calidad de
vida.12
Cuando el TDAH se asocia a otros trastornos, con frecuencia se complica el
diagnóstico, empeora la evolución y la respuesta al tratamiento es menor.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) tiene 3 síntomas


nucleares (principales):
– falta de atención
– hiperactividad
– impulsividad
Estos síntomas pueden manifestarse con una intensidad variable en cada paciente
y pueden presentarse de forma independiente. Por lo tanto, el perfil
sintomatológico de los afectados variará en intensidad y en presentación (en
función de los síntomas predominantes)1.

No todo lo que parece TDAH lo es


Es frecuente encontrar estas características de falta de atención, hiperactividad o
impulsividad en conductas propias de la infancia, puesto que es natural que los
niños estén muy activos, presten poca atención, escuchen poco… Pero es
importante diferenciar entre un comportamiento “normal” y uno que no lo es.

Para que se pueda plantear un posible diagnóstico de TDAH, se deben cumplir los
siguientes criterios marcados por el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales, quinta edición):

– manifiesta estas conductas o algunas de ellas de forma desproporcionada


comparado con los otros niños de su edad y respecto a su grado de desarrollo.
– está presente desde una edad temprana (antes de los 12 años).
– afecta en al menos dos ambientes distintos de la vida del niño: escolar, social
y/o familiar.
– deteriora significativamente su calidad de vida.
– no es causado por un problema médico, tóxico u otro problema psiquiátrico.
Es importante acudir a un profesional de la salud especializado en TDAH para
que pueda realizar un diagnóstico clínico apropiado y evitar así un diagnóstico
erróneo.

Síntomas nucleares del TDAH


Hiperactividad
Es probablemente uno de los síntomas más fáciles de reconocer, por su
evidencia y por ser el más conocido por el público en general2.
La persona que padece hiperactividad se caracteriza por que:

– se mueve en momentos en los que no resulta adecuado


– le cuesta permanecer quieto cuando es necesario
– habla en exceso
– hace ruidos constantemente, incluso en actividades tranquilas
– tiene dificultad para relajarse
– cambia de actividad sin finalizar ninguna
– tiene falta de constancia
La hiperactividad puede manifestarse de forma distinta en las diferentes
etapas de la vida, aunque la descripción de los síntomas sí que permanece igual
para niños y adultos.
En el Proyecto PANDAH se realizó una encuesta poblacional en la que se detectó
que en la sociedad en general ha surgido la tendencia a trivializar el trastorno,
utilizándose de forma superficial el término “hiperactivo” para personas o estados
puntuales (“Este niño es hiperactivo”, para describir que no para quieto).
Déficit de atención
Los síntomas de falta de atención son probablemente los más difíciles de
percibir en edades infantiles. Sin embargo, es posible que sea uno de los
principales motivos de consulta entre los adultos con TDAH2.
La persona que padece déficit de atención se caracteriza por que:
– tiene dificultad para mantener la atención durante un tiempo prolongado
– no presta atención a los detalles
– presenta dificultades para finalizar tareas
– le cuesta escuchar, seguir órdenes e instrucciones
– es desorganizado en sus tareas y actividades
– suele perder u olvidar objetos
– se distrae con facilidad
– no concluye lo que empieza
– evita las actividades que requieren un nivel de atención sostenido
– cambia frecuentemente de conversación
– presenta dificultades para seguir las normas o detalles de los juegos
El déficit de atención suele aparecer generalmente cuando se inicia la etapa
escolar, debido a que se requiere una actividad cognitiva más compleja. Por lo
general, persiste de forma significativa durante la adolescencia y la edad adulta.
Impulsividad
La impulsividad es probablemente el síntoma menos frecuente de los
tres síntomas nucleares del TDAH.
La persona que padece impulsividad se caracteriza por que:

– es impaciente
– tiene problemas para esperar su turno
– no piensa antes de actuar
– interrumpe constantemente a los demás
– tiene respuestas prepotentes: espontáneas y dominantes
– tiende a “toquetearlo” todo
– suele tener conflictos con los adultos
La impulsividad se refiere fundamentalmente a la dificultad para pensar las
cosas antes de actuar. Esto supone un gran problema, ya que el paciente puede
ponerse en peligro y vivir situaciones conflictivas principalmente en la edad
adulta.
El TDAH “puro” es poco frecuente. Cuando hablamos de TDAH “puro” nos
referimos a que el trastorno se presente sin ningún otro trastorno
asociado (comorbilidad). De hecho, se estima que el 70% de los pacientes con
TDAH presentan alguna comorbilidad o trastorno psiquiátrico asociado.
Es importante tener esto en cuenta, ya que cuando el TDAH está asociado a otros
trastornos comórbidos, el diagnóstico es más complicado, la evolución de los
síntomas empeora y la respuesta al tratamiento puede ser menor

CIE-10: Retraso mental (F70 a F79)


 F70 Discapacidad intelectual leve

 F71 Discapacidad intelectual moderada

 F72 Discapacidad intelectual grave

 F73 Discapacidad intelectual profunda

 F78 Otros tipos de discapacidad intelectual

 F79 Discapacidad intelectual no especificada


Discapacidad intelectual
La discapacidad intelectual (antes denominada retraso mental)nota 11 es una alteración
en el desarrollo del ser humanocaracterizada por limitaciones significativas tanto en
el funcionamiento intelectual como en las conductas adaptativas y que se evidencia antes
de los 18 años de edad. Afecta alrededor del 2% de la población general.2345
La discapacidad intelectual se ha definido cuantitativamente como un valor de cociente
intelectual (CI) menor a 70. Sin embargo, este criterio no es suficiente para determinar la
discapacidad.264
Genera anomalías en el proceso de aprendizaje entendidas como la adquisición lenta e
incompleta de las habilidades cognitivas durante el desarrollo humano que conduce
finalmente a limitaciones sustanciales en el desarrollo corriente. Se caracteriza por un
funcionamiento intelectual muy variable que tiene lugar junto a circunstancias asociadas en
dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado
personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad,
autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo.[

Definición[editar]
Es una afección diagnosticada antes de los 18 años de edad que incluye un
funcionamiento intelectual general por debajo del promedio y una carencia de las
destrezas necesarias para la vida diaria.

El término discapacidad intelectual reemplazó el de «retraso mental», sin embargo se


han ocupado otros términos para referirse al mismo concepto: «retraso del desarrollo»
(utilizado preferentemente en pediatría), «trastorno del desarrollo intelectual», «trastorno
del neurodesarrollo», «alteración del desarrollo cognitivo». Los términos «retraso» y
«retardo», así como sus derivados «retrasado» y «retardado» han sido reemplazados por
su connotación peyorativa y el efecto estigmatizador que conllevan.17

La discapacidad intelectual, en la escala de medición de la inteligencia está por debajo de


70 de CI (cociente intelectual) Es la contraparte al otro extremo de la inteligencia, que es
la superdotación, esta se encuentra por arriba de 130 de CI.

Clasificación[editar]
Según el DSM-IV la discapacidad intelectual se clasifica en los siguientes tipos:2
Discapacidad intelectual leve CI 50-55 a 70.
Se denomina así a las personas que transitan la «etapa educable» son alrededor del 85%
de las personas afectadas por el trastorno. Suelen desarrollar habilidades sociales y de
comunicación durante los años preescolares (0-5 años de edad), tienen insuficiencias
mínimas en las áreas sensorio motoras y con frecuencia no se diferencian de otros niños
sin discapacidad cognitiva hasta edades posteriores. Adquieren habilidades sociales y
laborales adecuadas para una autonomía mínima, pero pueden necesitar
supervisión, orientacióny asistencia, especialmente en situaciones de estrés social o
económico desusado. Contando con apoyos adecuados, los sujetos con discapacidad
cognitiva leve viven sin inconvenientes en la comunidad, sea independientemente, sea en
establecimientos supervisados.
Discapacidad intelectual moderada CI 35-40 a 50-55.
La discapacidad cognitiva moderada equivale aproximadamente a la
categoría pedagógica de «adiestrable». Este grupo constituye alrededor del 10 % de toda
la población con discapacidad cognitiva. Adquieren habilidades de comunicación durante
los primeros años de la niñez. Adquieren una formación laboral y, con supervisión
moderada, pueden adquirir destrezas para su propio cuidado personal. También pueden
beneficiarse de adiestramiento en habilidades sociales y laborales, pero es improbable que
progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares. Pueden aprender a
trasladarse independientemente por lugares que les son familiares. En su mayoría son
capaces de realizar trabajos no cualificados o semicualificados, siempre con supervisión,
en talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Se adaptan bien a la vida en
comunidad, usualmente en instituciones con supervisión.
Discapacidad intelectual grave CI 20-25 a 35-40.
Incluye el 3-4 % de los individuos con discapacidad cognitiva. Durante los primeros años
de la niñez la adquisición de un lenguaje comunicativo es escasa o nula. Durante la edad
escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de
cuidado personal. Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias pre
académicas como la familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, pero pueden dominar
ciertas habilidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras
imprescindibles para su autonomía e independencia. Los adultos pueden ser capaces de
realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. En su mayoría se
adaptan bien a la vida en la comunidad a no ser que sufran alguna discapacidad asociada
que requiera cuidados especializados o cualquier otro tipo de asistencia.
Discapacidad intelectual profunda CI 20-25.
Incluye aproximadamente en el 1%-2% de las personas con discapacidad cognitiva. La
mayoría de los individuos con este diagnóstico presentan una enfermedad
neurológicaidentificada que explica su discapacidad intelectual. Durante los primeros años
desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento sensorio motor. Puede
predecirse un desarrollo óptimo en un ambiente altamente estructurado con ayudas y
supervisión constantes, así como con una relación individualizada con el educador. El
desarrollo motor y las habilidades para la comunicación y el cuidado personal pueden
mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. Algunos de ellos llegan a realizar
tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente supervisados.
Discapacidad intelectual de gravedad no especificada. Se utiliza cuando existe
claridad sobre la discapacidad, pero no es posible verificar mediante los test.
Dependiendo del nivel de gravedad del discapacidad cognitiva, el sujeto se puede
«educar» y capacitar para que aprenda a vivir en la sociedad; puede dominar ciertas
habilidades de lectura global (señalizaciones de tránsito, por ejemplo: "PARE"), puede
trasladarse a lugares desconocidos o familiares, puede aprender un oficio y trabajar en él,
siempre y cuando la sociedad le dé la oportunidad de hacerlo.

Epidemiología[editar]
Entre 1980 y 2009 la prevalencia de las discapacidades intelectuales a nivel global era de
alrededor de un 1%. Posteriormente, diversos estudios establecen una prevalencia un
poco más baja que un 1%, aunque la heterogeneidad de estos trabajos no permite precisar
este valor.6

Etiología[editar]
Las causas de discapacidad intelectual pueden dividirse en genéticas y no genéticas. A su
vez las causas genéticas pueden dividirse en sindrómicas y no sindrómicas, en cuanto se
presenten o no otras alteraciones clínicas aparte de la discapacidad propiamente tal. Las
causas genéticas representan entre un 30 a un 50% de las causas, e incluyen
anormalidades cromosómicas (como el síndrome de Down), características genéticas
heredadas (cono el síndrome X frágil) y alteraciones genéticas simples (como el síndrome
de Prader-Willi).3

Deficiencias psicológicas adquiridas[editar]


Hay un número considerable de apariciones de deficiencias mentales en personas
(incluida la infancia principalmente), que no habían nacido con ellas.
Al existir una vulnerabilidad mayor en la infancia, esto afecta a la mente o a su parte
psicológica, abstrayéndose de la sociedad y encerrándose en sí mismo, cuando se trata
solo de características psicológicas. En cambio hay otros casos en los que no sólo ataca
esto a estas capacidades sino que también daña sus capacidades físicas dejando al
infante para toda su vida con unas secuelas que lo hacen “deficiente” en el ámbito
completo de la palabra.
También pueden aparecer deficiencias en la persona, tras sufrir un accidente debido a que
la colisión, golpe, etc. le ha causado daños irreparables, esto sucede en la gran mayoría
de los casos. En algunas ocasiones, hay niños que tienen que cuidar a otros con
deficiencias psicológicas, esto crea una dependencia del niño-cuidador y una
vulnerabilidad mucho mayor de los demás niños en condiciones normales, no puede
tratarse de “deficiencia” en sí, pero hace una modificación de la personalidad en función de
la persona que está cuidando o conviviendo con ella.[cita requerida]

Factores ambientales[editar]
 Infecciones: Hasta la aparición de las vacunas era frecuente desarrollar encefalitis que
podía afectar de forma severa las capacidades cognitivas (la rubeola, sarampión,
meningitis por meningococo, polio, tosferina... Eran hasta hace poco enfermedades
infecciosas que podían llegar a alterar las capacidades de un individuo. Aún hoy una
de las principales causas de discapacidad intelectual en el tercer mundo es la malaria.

 Daños cerebrales el cerebro ante impactos: puede verse dañado y según el lugar del
daño puede provocar discapacidad cognitiva, existen muchos motivos por los que el
cerebro puede tener un daño cerebral, entre otros: accidentes de tráfico, daños
provocados en el parto (falta de oxígeno, fórceps, etc.). Infartos cerebrales, derrame
cerebral, etc.

 Tóxicos: la exposición del feto a drogas aumenta las posibilidades de problemas


posteriores, es conocido el efecto del alcohol y el efecto que muchas otras drogas
pueden tener en el desarrollo posterior. Igualmente en personas sanas existen muchas
drogas que pueden provocar lesiones cerebrales y discapacidad cognitiva, el
alcoholismo por ejemplo puede llevar a distintos tipos de síndromes, por ejemplo el
Síndrome de Korsakov).

 Genéticos: gracias a la medicina y a las novedosas pruebas genéticas prácticamente


cada día se conocen nuevos genes implicados en la discapacidad intelectual, estas
pruebas ya en el 2011 están al alcance de todos.[cita requerida

En el pasado, el término retardo mental se usaba para describir esta afección. Este
término ya no se utiliza.

Causas
La discapacidad intelectual afecta alrededor del 1% al 3% de la población. Existen muchas
causas de discapacidad intelectual, pero los médicos encuentran una razón específica en
solo el 25% de los casos.

Los factores de riesgo están relacionados con las causas. Las causas de la discapacidad
intelectual pueden incluir:
 Infecciones (presentes al nacer o que ocurren después del nacimiento)

 Anomalías cromosómicas (como el síndrome de Down)

 Ambientales

 Metabólicas (por ejemplo, hiperbilirrubinemia o niveles muy altos de bilirrubina en los bebés)

 Nutricionales (por ejemplo, desnutrición)

 Tóxicas (exposición intrauterina al alcohol, la cocaína, las anfetaminas y otras drogas)


 Traumatismos (antes y después del nacimiento)

 Inexplicables (los médicos desconocen la razón de la discapacidad intelectual de una persona)

Trastorno negativista desafiante


El trastorno negativista desafiante (TND), también denominado "trastorno
oposicionista desafiante" (TOD) o "trastorno de las ansias de libertad", es una
categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV) de
la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de
comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, el cual va
más allá de la conducta infantil normal.

Criterios del DSM-IV[editar]


Para cumplir los criterios del DSM-IV-TR, deben tomarse en cuenta ciertos factores.
Primero, el desafío debe ser lo suficientemente severo como para interferir con su
habilidad para funcionar en la escuela, hogar o la comunidad. Segundo, el desafío no ha
de provenir de algún otro trastorno, tal como la depresión, ansiedad o un trastorno de
conducta de mayor severidad (de tal manera que entonces no sería un trastorno en sí sino
parte del otro trastorno). Tercero, las conductas problema de la niña o niño han estado
sucediendo por lo menos durante seis meses.
Criterios diagnósticos[editar]
Nota: Considérese cumplido un criterio sólo si el comportamiento ocurre más
frecuentemente de lo que es típico para individuos de una edad y nivel de desarrollo
comparables.

 Un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que ha durado al menos seis


meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están
presentes:
 Pierde los estribos con frecuencia
 No le agrada trabajar en actividades pedagógicas
 Discute con adultos frecuentemente
 Desafía activamente o rehúsa acatar las peticiones o reglas de los adultos, con
frecuencia
 A menudo deliberadamente irrita a los demás
 A menudo culpa a otros de sus errores o mala conducta
 Con frecuencia aparece enojado y resentido
 Con frecuencia se muestra rencoroso o vengativo
 La alteración en la conducta causa un impedimento clínicamente significativo en su
funcionamiento social, académico u ocupacional.
 Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un
trastorno psicótico o del estado de ánimo.
 No se cumplen los criterios para trastorno disocial y, si el individuo tiene 18 años o
más, los criterios no se cumplen para el trastorno de personalidad antisocial.
Si el niño o niña cumple al menos cuatro de los anteriores criterios, y estos interfieren con
su vida normal, entonces técnicamente cumple con la definición.1

Prevalencia[editar]
El DSM-IV cita una prevalencia de entre 2 y 16% para el TND.

Pronóstico[editar]
El trastorno negativista desafiante está asociado con el trastorno disocial.2 Sin tratamiento,
alrededor de 52% de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor
de la mitad de ese 52% llegarán hacia un trastorno disocial.3 Es posible que se presenten
otros trastornos en situaciones de comorbilidad con el Trastorno Negativista Desafiante; el
más frecuente es TDAH. Se conoce que más de un 30% de los niños con TDAH van a
desarrollar Trastorno Negativista Desafiante. Por ello es importante no descartar que los
pacientes que acudan por primera vez a consulta tenga TDAH cuando el motivo de
consulta es oposicionismo o conductas desafiantes. Debido a las dificultades que provoca
el Trastorno Negativista Desafiante en la convivencia y para relacionarse puede hacer que
sólo se centre en este problema y que se obvie preguntar por síntomas de TDAH.

Tratamiento[editar]
Existen una variedad de enfoques al tratamiento del trastorno negativista desafiante,
incluyendo programas de entrenamiento para padres, psicoterapia individual, terapia
familiar sistémica, terapia cognitivo conductual y entrenamiento en habilidades sociales.4
El tratamiento farmacológico en niños con TND consiste en diversos fármacos como en
metilfenidato, ISRS como sertralina, paroxetina y fluoxetina, etc. (Brahm & Martínez, 2008).
Sin embargo, hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser
totalmente eficaz en casos de TND aislado, aunque las anfetaminas han demostrado ser
eficaces en casos de TND con TDAH (Fulkerson & Webb, 2005)

En qué consiste el Trastorno Negativista Desafiante

Se trata de una pauta de comportamiento recurrente y persistente en la que se


desafían las órdenes de las figuras de autoridad, comprobando una y otra vez
los límites establecidos, ignorando órdenes, discutiendo, mostrando hostilidad
hacia compañeros o adultos y molestándolos deliberadamente o agrediéndoles
verbalmente. Se manifiesta de forma invariable en el contexto familiar, pudiendo
manifestarse o no, en otros contextos como la escuela. Se muestra con mayor
evidencia con adultos o compañeros muy conocidos.

En los años escolares puede haber baja autoestima, labilidad emocional, poca
tolerancia a la frustración, uso de palabrotas, uso temprano
de alcohol, tabaco y substancias ilegales. Son frecuentes los conflictos con
padres, profesores y compañeros. Es común el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad. También pueden aparecer trastornos del aprendizaje y
trastornos de la comunicación.

Entre el 2% y el 16% según la población estudiada y los métodos de evaluación. Es


más frecuente en varones que en mujeres hasta la pubertad pero las tasas parecen
igualarse más tarde.

Inicio y Curso del Trastorno Negativista Desafiante

Se manifiesta antes de los 8 años habitualmente y no más tarde del inicio de la


adolescencia. Los síntomas se mantienen meses o años y bastantes de los casos son
antecedentes del Trastorno Disocial.

Patrón Familiar Trastorno Negativista Desafiante

Es más frecuente en familias donde al menos 1 de los padres ha padecido:


trastornos del estado de ánimo, Trastorno Negativista Desafiante, Trastorno
Disocial, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastorno Antisocial
de la Personalidad o Trastorno por Consumo de Substancias. También en familias
en las que existen problemas conyugales graves

Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10 A. Criterios generales


para episodio depresivo 1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas 2. El
episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental
orgánico B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: 1. Humor depresivo
de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día
y casi todos los días, que se modifi ca muy poco por las circunstancias ambientales y
que persiste durante al menos dos semanas. 2. Marcada pérdida de los intereses o de la
capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. 3. Falta de
vitalidad o aumento de la fatigabilidad. C. Además debe estar presente uno o más
síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4: 1. Pérdida de
confi anza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad 2. Reproches hacia
sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada 3.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida 4. Quejas o
disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de
decisión y vacilaciones 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo 7. Cambios del apetito (disminución o
aumento) con la correspondiente modifi cación del peso D. Puede haber o no síndrome
Somático* Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B.
La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de
sus actividades. Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas
del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La
persona con un episodio moderado probablemente tendrá difi cultades para continuar
con sus actividades ordinarias. Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas
del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con
este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la
pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas
y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer
síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor
grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

ntroducción

Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier edad, condición económica y nivel
cultural y suponen un gran coste para el individuo, la familia, el sistema sanitario y la comunidad
en general. Si bien existen numerosos estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la
depresión en edad adulta, son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente. Sus
resultados, además, son variables, debido a la dificultad diagnóstica en esta edad, los criterios
diagnósticos empleados o las técnicas de entrevista utilizadas. Dadas las peculiaridades de la
depresión en la infancia y la adolescencia, es importante disponer de profesionales en atención
primaria y en salud mental infantojuvenil que tengan formación y experiencia en el manejo del
trastorno en estas edades, así como contar con los recursos necesarios para su diagnóstico y
tratamiento.

Epidemiología

Según los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud (2006)1, la prevalencia del
trastorno depresivo mayor (TDM) se estima del 1,8% en niños de 9 años, del 2,3% en
adolescentes de 13 y 14 años, y del 3,4% en jóvenes de 18 años. Antes de la pubertad, la
prevalencia de depresión no difiere según sexo2. Entre adolescentes, sin embargo, la prevalencia
es mayor para el sexo femenino, con una razón 2:13. Los trastornos depresivos entre los
adolescentes tienen a menudo un curso crónico y con altibajos, y existe un riesgo entre 2 y 4
veces superior de persistencia de la enfermedad en la edad adulta4.

Aunque el dato esta aún por confirmar, se cree que con cada generación aumenta el riesgo de
presentar un trastorno depresivo a una edad cada vez más temprana (anticipación genética) 5.

Clínica

Los síntomas están marcados por la edad del niño y pueden agruparse según su desarrollo
evolutivo6. En la primera infancia, la irritabilidad constituye el rasgo característico de la depresión.
Entre los adolescentes, los síntomas cardinales son la apatía (pérdida de interés) y la anhedonia
(incapacidad para experimentar placer).

En la tabla 1 se resumen los principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión infanto-


juvenil según edad.
Las enfermedades englobadas en los trastornos depresivos forman un continuo que va desde la
tristeza normal hasta las formas más graves del TDM7.

– El trastorno adaptativo está en el extremo más cercano de la normalidad. Cursa con síntomas
depresivos leves, autolimitados y claramente relacionados con un factor desencadenante (divorcio
de los padres, nacimiento de un hermano, duelo, etc.).

– El trastorno depresivo no especificado, también denominado episodio depresivo leve, depresión


menor o subsindrómica, tiene al menos un síntoma central de TDM: tristeza, irritabilidad o
anhedonia, asociado a otros 3 síntomas de depresión mayor. No ha de cumplir los criterios de
gravedad, duración o cantidad de síntomas presentes de un TDM8.

– El trastorno distímico es de inicio insidioso, cursa con síntomas subsindrómicos y tiene un curso
fluctuante. Se mantiene al menos durante un año en niños y adolescentes. Es un cuadro depresivo
más leve y más crónico que el TDM. No es necesario que los síntomas estén presentes casi cada
día, como en el TDM, y no pueden durar más de 2 meses. Cuando un episodio depresivo mayor
surge a partir de una distimia se llama depresión doble y tiene un curso más crónico y peor
pronóstico9.

Diagnóstico

El diagnóstico del trastorno depresivo es clínico y se realiza mediante una historia detallada del
niño y los padres y una exploración de estado mental. También puede ser de gran utilidad la
información aportada por el entorno escolar.

En la entrevista clínica se debe:

– Valorar el episodio depresivo actual (síntomas, repercusión en el funcionamiento global, posibles


factores etiológicos). Es imprescindible preguntar al niño y los padres sobre ideas de muerte o de
suicidio.

– Conocer posibles episodios previos del paciente y antecedentes psiquiátricos familiares.

Además, es necesario realizar una exploración física completa y analítica general. Se pedirán
pruebas biológicas y complementarias si se consideran indicadas para diagnóstico diferencial de
otras enfermedades médicas. Pueden ser útiles para el diagnóstico cuestionarios autoaplicados
como el Cuestionario de Depresión Infantil para niños de 7 a 17 años y la escala de depresión de
Beck para niños y adolescentes para niños entre 7 y 14 años10.

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados en la clínica son los incluidos en
Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, publicada por la Organización Mundial de la
Salud11, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV TR, publicado
por la Sociedad Americana de Psiquiatría12.

Los trastornos del lenguaje pueden hacer difícil que los niños entiendan lo que las
personas les dicen y expresar sus propios pensamientos y sentimientos a través
del habla. También pueden afectar cómo los niños aprenden y socializan. Si está
preocupado porque su hijo tiene un trastorno del lenguaje, usted no está solo.
Estas condiciones son sorprendentemente comunes en la infancia y hay muchas
maneras de tratarlas.

Conocer más acerca de los trastornos del lenguaje es un buen comienzo para
ayudar a su hijo. Continúe leyendo y entérese de información clave acerca de los
trastornos del lenguaje y sugerencias sobre cómo ayudar a su hijo.

¿Qué son los trastornos del lenguaje?

Un trastorno del lenguaje [1] es una insuficiencia que dificulta encontrar las
palabras adecuadas y construir oraciones claras al momento de hablar. También
puede dificultar entender lo que las personas dicen. Un niño puede tener dificultad
para entender los que otros dicen, para poner los pensamientos en palabras o
ambas.

Podría notar que el vocabulario de su hijo es muy básico y sus oraciones cortas,
gramaticalmente incorrectas e incompletas. Mientras que sus compañeros charlan
y hacen chistes, su hijo podría tener problemas para seguir la conversación y
entender los chistes. También puede que hable utilizando oraciones de dos
palabras y que tenga problemas para responder incluso preguntas simples.

Es importante resaltar que un trastorno del lenguaje no es lo mismo que una


dificultad para escuchar o un trastorno del habla [2]. Los niños con trastornos del
lenguaje, comúnmente no tienen problemas escuchando o pronunciando palabras.
Su reto es dominar y aplicar las reglas del lenguaje, como la gramática. Ellos no
son simplemente “hablantes tardíos”. Sin tratamiento, sus problemas de
comunicación continuarán y pueden ocasionar dificultades emocionales y
académicas.

Tipos de trastornos del lenguaje


Hay tres tipos de trastornos del lenguaje.

 Dificultades del lenguaje receptivo implican incapacidad para entender lo que


otros están diciendo.
 Dificultades del lenguaje expresivo implican incapacidad para expresar
pensamientos e ideas.
 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo implican incapacidad para
entender y usar el lenguaje hablado.

Los trastornos del lenguaje pueden ser adquiridos o del desarrollo. Un trastorno del
lenguaje adquirido, como la afasia, solo aparece cuando la persona ha tenido una
enfermedad o una lesión neurológica. Podría ser un derrame cerebral o una lesión
traumática en la cabeza.[3]

Un trastorno del desarrollo del lenguaje es mucho más común en niños. Los niños
con trastornos del desarrollo del lenguaje, a menudo comienzan a hablar más
tarde que los niños de su edad. Este retraso no está relacionado con su nivel de
inteligencia. De hecho, los niños con trastornos del desarrollo del lenguaje, por lo
general tienen una inteligencia promedio o por encima del promedio. Usualmente
tienen problemas con las habilidades del lenguaje expresivo y receptivo antes de
los cuatro años de edad.

DISLALIA
Los problemas de articulation (dislalias) consisten en la sustitucion anormal, distorsion,
insertion u omision de los sonidos del habla. (Van Ripper, C.) (17).

Dislalias Se conoce como dislalias o dislalias funcionales a los trastornos evolutivos de


la articulación que no se deben a lesiones o alteraciones neurológicas evidentes
(disartrias), malformaciones anatómicas (disglosias), sordera (dislalia audiógena) o
déficit intelectual. En ellas la alteración del desarrollo del lenguaje se restringe a la
articulación, si bien pueden aparecer aisladas o formando parte del TEL o el RL. Se
distingue entre dislalia fonológica y dislalia fonética

La dislalia infantil, la mala pronunciación de los niños, es un trastorno en la


articulación de los fonemas. Es el trastorno del lenguaje más común en los
niños, el más conocido y más fácil de identificar. Suele presentarse entre los tres
y los cinco años, con alteraciones en la articulación de los fonemas.

La dislalia infantil evolutiva es la que tiene lugar en la fase de desarrollo del


lenguaje infantil, en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las
palabras que escucha y lo hace de forma incorrecta desde el punto de vista
fonético. Tiene varias fases dentro del desarrollo del lenguaje del niño y
finalmente termina cuando el niño aprende a pronunciar correctamente todos
los fonemas

Cuando un niño menor de cuatro años presenta errores en la pronunciación,


está considerado como normal, ya que está cubriendo una etapa en el
desarrollo del lenguaje infantil.

En esta etapa, la dislalia evolutiva no requiere tratamiento ya que el habla y


la adquisición del lenguaje están todavía está en fase de maduración. Sin
embargo, si los errores en el habla se mantienen más allá de los cuatro años, se
debe consultar un especialista en audición y lenguaje, es decir, con
un logopeda.

Diagnóstico de la dislalia infantil

A un niño le diagnostican dislalia cuando se nota que es incapaz de pronunciar


correctamente los sonidos del habla, que son vistos como normales según su
edad y desarrollo. Un niño con dislalia suele sustituir una letra por otra, o no
pronunciar consonantes.

Ejemplo: dice mai en lugar de maíz, y tes en vez de tres.

Cuando el bebé empieza a hablar, lo hace emitiendo, primero, los sonidos más
simples, como el de la m o de la p. Estos sonidos son fundamentales para
decir mamáo papá, palabras que no le supondrán un gran esfuerzo siempre que
reciba la estimulación adecuada. A partir de este momento, el bebé comenzará
a pronunciar sonidos cada vez más difíciles, lo que exigirá más esfuerzo de los
músculos y órganos fonadores.

Es habitual que las primeras palabras de un bebé, entre el 8º y el 18º mes de


edad, presenten errores de pronunciación. El bebé dirá aua cuando pida agua,
o pete cuando quiera el chupete. Los bebés simplificarán los sonidos para que
les resulte más fácil pronunciarlos. Sin embargo, a medida que el bebé adquiera
más habilidades en la articulación, su pronunciación será más fluida. Cuando
este proceso no se realiza con normalidad, se puede hablar de dislalias.

Tipos de dislalia infantil

La dislalia infantil presenta tipos muy variados. Existen dislalias orgánicas,


audiógenas, o funcionales.

1. La dislalia funcional: es la más frecuente y se caracteriza por un mal


funcionamiento de los órganos articulatorios. El niño desconoce o realiza
incorrectamente el punto y modo de articulación del fonema. No sabe hacer
vibrar la lengua para pronunciar bien la RR, y suele reemplazar la S por la Z, o
la R por la D.

2. La dislalia orgánica: hace que el niño tenga dificultades para articular


determinados fonemas por problemas orgánicos. Se presenta en los niños
cuando presentan alteraciones en las neuronas cerebrales, cuando tienen
alguna malformación o anomalías en los órganos del aparato fonador.

3. La dislalia audiógena: se caracteriza por dificultades originadas


por problemas auditivos. El niño se siente incapaz de pronunciar correctamente
los fonemas porque no oye bien. En algunos casos, es necesario que los niños
utilicen prótesis

Tipos de Dislalia[editar]
Dentro de la dislalia de igual forma encontremos ciertos tipos de ésta, los cuales se
caracterizan por la capacidad de articulación de fonemas.

 Simple: Es la imposibilidad de la articulación de un fonema.


 Múltiple: La imposibilidad de la articulación de dos o más fonemas.
 Hotentotismo: La imposibilidad de la articulación de todos los fonemas, es decir una
dislalia generalizada.
 Afín: La imposibilidad de la articulación de todos los fonemas con el mismo punto de
articulación
Características de los niños con dislalia[editar]
Las principales características que presentan los niños con dislalia van desde factores
psicoafectivos, donde el niño es sobreprotegido por los padres, consecuencia que, va a
desarrollar en el niño cierto grado de sensibilidad, entre otros, además de, crear
dependencia hacia el adulto padres o maestros.
Igualmente, se pueden encontrar en el niño factores tales como, la facilidad a perder el
control emocional; los niños con dislalia presentan dificultad para asociarse con los demás,
se muestran inhibidos, manifiestan ansiedad (al ser conscientes de la patología que
padecen, tienden a comportarse con características de ansiedad) tensión e inseguridad,
dichos factores ayudan en el desarrollo de la dislalia.
También, cuando se presenta la toma de conciencia del problema, se pueden encontrar
niños distraídos y ausentes, estos se cohíben por el miedo a la burla y esto hace que no
hagan uso del habla de una manera adecuada. Rasgos de personalidad de los niños son
más una consecuencia del trastorno del habla que un factor. Diagnóstico de la dislalia
infantil
A un niño le diagnostican dislalia cuando se nota que es incapaz de pronunciar
correctamente los sonidos del habla, que son vistos como normales según su edad y
desarrollo. Un niño con dislalia suele sustituir una letra por otra, o no pronunciar
consonantes.
Ejemplo: dice mai en lugar de maíz, y tes en vez de tres.
Cuando el bebé empieza a hablar, lo hace emitiendo, primero, los sonidos más simples,
como el de la m o de la p. Estos sonidos son fundamentales para decir mamá o papá,
palabras que no le supondrán un gran esfuerzo siempre que reciba la estimulación
adecuada. A partir de este momento, el bebé comenzará a pronunciar sonidos cada vez
más difíciles, lo que exigirá más esfuerzo de los músculos y órganos fonadores.
Es habitual que las primeras palabras de un bebé, entre el 8º y el 18º mes de edad,
presenten errores de pronunciación. El bebé dirá aua cuando pida agua, o pete cuando
quiera el chupete. Los bebés simplificarán los sonidos para que les resulte más fácil
pronunciarlos. Sin embargo, a medida que el bebé adquiera más habilidades en la
articulación, su pronunciación será más fluida. Cuando este proceso no se realiza con
normalidad, se puede hablar de dislalias
F80.0 Trastorno específico de la pronunciación

Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la pronunciación de los fonemas por
parte del niño está a un nivel inferior al adecuado a su edad mental, pero en el que el nivel es
normal para el resto de las funciones del lenguaje.
Pautas para el diagnóstico

La edad a la que se domina la pronunciación de los fonemas y el orden del desarrollo de la


adquisición de los mismos, tiene variaciones individuales considerables.

Desarrollo normal: A los cuatro años de edad son normales errores en la pronunciación de los
fonemas, pero el niño es capaz de hacerse comprender fácilmente por extraños. A los 6-7 años
de edad ya se han adquirido la mayor parte de los fonemas, aunque pueden persistir dificultades
para ciertas combinaciones de sonido, lo cual no implica problemas para la comunicación. A los
11-12 años el dominio de casi todos los fonemas es completo.

Desarrollo anormal: Tiene lugar cuando el niño adquiere los fonemas de un modo retrasado o
desviado, lo que le lleva a pronunciar mal, con las consiguientes dificultades para hacerse
comprender. Se presentan omisiones, distorsiones o sustituciones de los fonemas del habla e
inconsistencias en la pronunciación de sonidos coincidentes (por ejemplo, el niño puede
pronunciar correctamente fonemas en algunas posiciones de palabras pero no en otras).

El diagnóstico debe hacerse únicamente cuando la gravedad del trastorno de pronunciación


excede los límites normales teniendo en cuenta la edad mental del niño, cuando la inteligencia
no verbal está en un rango normal, cuando las funciones del lenguaje expresivo y receptivo estén
dentro de los límites normales y, cuando las anomalías de la pronunciación no puedan ser
directamente atribuidas a una anomalía sensorial, estructural o neurológica y cuando los fallos
de la pronunciación sean claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del
entorno socio-cultural del niño.

Incluye:
Trastorno del desarrollo de la articulación del lenguaje.
Trastorno funcional de la articulación del lenguaje.
Lambdacismo.
Dislalia.
Trastornos del desarrollo fonológico.

Excluye:
Trastornos de la articulación debidos a: Hendidura palatina y otras anomalías fonatorias
implicadas con el habla (Q35-Q38).
Apraxia (R48.2).
Disfasia o ataxia sin especificación (R47.0).
Pérdidas de audición (H90-H91).
Retraso mental (F70-F79).
Déficits de la articulación que acompañan a trastornos del desarrollo de la expresión del lenguaje
(F80.1).
Déficits de la articulación que acompañan a trastornos del desarrollo de la recepción del lenguaje
(F80.2).
Problemas de comportamiento o conducta
A veces los niños discuten, son agresivos o actúan con enfado o en forma desafiante con
los adultos. Es posible que se diagnostique un trastorno del comportamiento o de la
conducta cuando estos comportamientos perturbadores no sean comunes para la edad del
niño en ese momento, persistan a través del tiempo o sean graves. Debido a que los
trastornos del comportamiento implican portarse mal y comportarse de manera no deseada
con las demás personas, a menudo se los llama trastornos de externalización.

Trastorno de la conducta
El trastorno de la conducta (TC) se diagnostica cuando el niño muestra un patrón continuo
de agresión hacia otras personas, y graves violaciones de las reglas y normas sociales en
la casa, la escuela y con los compañeros. Estas violaciones de las reglas pueden implicar
quebrantar la ley y, como consecuencia, ser arrestado. Los niños con trastorno de la
conducta tienen más probabilidades de lesionarse y quizás tengan dificultades para
llevarse bien con los compañeros.

Ejemplos de comportamientos del trastorno de la conducta incluyen los siguientes:

 Violar reglas importantes, como escaparse de la casa, quedarse fuera de la casa por la
noche sin permiso o faltar a la escuela.
 Ser agresivo de tal manera que cause daño, como al acosar a otros niños o
compañeros, al pelear o ser cruel con los animales.
 Mentir, robar o dañar las pertenencias de otras personas a propósito.

Tratamiento para los trastornos de comportamiento perturbador


Es importante iniciar el tratamiento en forma temprana. El tratamiento es más eficaz si se
adapta a las necesidades del niño y la familia en particular. El primer paso del tratamiento
es hablar con un proveedor de atención médica. Puede que se necesite una evaluación
integral realizada por un profesional de la salud mental a fin de determinar el diagnóstico
correcto. Algunos de los signos de problemas de conducta —como no seguir las reglas en
la escuela— pueden relacionarse con problemas de aprendizaje que quizás necesiten una
intervención adicional. En el caso de los niños pequeños, el tratamiento con evidencia
científica más sólida es la capacitación de los padres en terapia del comportamiento o
conductual. En esta capacitación, el terapeuta ayuda a los padres a aprender formas
eficaces de reaccionar al comportamiento del niño y de fortalecer la relación padre-hijo. En
el caso de los niños en edad escolar y los adolescentes, un tratamiento eficaz que se usa
a menudo es una combinación de capacitación y terapia que incluye al niño, la familia y la
escuela.

Durante la infancia y la adolescencia se presentan conductas y patrones de comportamiento


que se valoran como normales, todos hemos visto llorar a un niño de 2 años porque no le
daban lo que quería, o a un adolescente rebelarse ante la opinión de los adultos, o decir que
No por el mero hecho de llevar la contraria. Pero, ¿son estos problemas de conducta?,
¿desencadenaran estas conductas en problemas en la edad adulta?
Los problemas de conducta se definen como conductas inadecuadas, o patrones de
comportamiento que no son adaptativos, dándose con una frecuencia e intensidad alta para
el momento evolutivo en el que se encuentran. Pero, estos problemas de conducta encierran
además, multitud de sentimientos, pensamientos, emociones y patrones de aprendizaje,
que son los responsable de que se produzca dichas conductas inadecuadas.
Principales problemas de conducta:
 Agresividad.
 Impulsividad.
 Retraimiento
 Hiperkinesia (exceso de movilidad)
 No respeto de las normas sociales.
 Desobediencia.
 Rabietas.
 Lloros frecuentes.
 Mentiras.
 Molesta a los demás.
 No se hace responsable de sus errores, culpando a los demás por ellos.
 Desafío a los adultos.
 Negativismo.
Problemas asociados a los problemas de conducta:
 Problemas cognitivos.
 Autoestima.
 Asertividad.
 Rendimiento escolar.
 Problemas emocionales.
 Ansiedad.
 Estrés.
 Sufrimiento.
 Conflictos familiares.
 Pautas de aprendizaje inadecuadas.
 Problemas de habilidades sociales.
Los problemas de conducta de un niño o adolescente tanto por exceso como por déficit, son
o pueden ser la luz de alarma que revele otros problemas psicológicos asociados, o por el
contrario pueden ser los generadores de dificultades o conflictos en otras áreas. Intervenir
de manera precoz es primordial para conseguir una evolución y pronóstico futuro positivo.