UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MEDICO CIRUJANO 2018-2

HISTORIA CLÍNICA

LÓPEZ VARGAS ALVERICK MINE

MÁRQUEZ CHIMAL CLAUDIA
TERCERO MORENO MARTHA ELENA
-Ficha de identificación
Nombre: Esperanza Rodríguez Sánchez
Edad: 88 años
Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 27/07/1930
Lugar de nacimiento: Ciudad de México, México
Lugar de residencia: Cuautitlán Izcalli, Estado de México
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Primero de primaria
Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicana
Raza/grupo étnico: Mexicana
Responsable del paciente: -----
Parentesco: -----
Fecha de elaboración: 17/04/2018 10:10 am
Médico responsable:
López Vargas Alverick Mine
Márquez Chimal Claudia
Tercero Moreno Martha Elena
(estudiantes de 4to semestre de la carrera de médico cirujano de
la Facultad de Estudios Superiores Iztacala).

Motivo de consulta: Chequeo médico

INTERROGATORIO

Antecedentes heredofamiliares
Madre finada hace 50 años, por diabetes y cáncer, desconoce el
tipo. Padre finado por infarto, desconoce la edad. 5 hermanos
todos fallecidos, por diabetes, desconoce la edad.

Antecedentes personales NO patológicos

Vivienda: Habita en casa propia, en zona semi-urbana, hecha de
materiales perdurables, , cuanta con todos los servicios intra y
extra domiciliarios (agua, luz, drenaje),vive con 4 personas, con 3
recámaras sin contar baño y cocina, con buena ventilación e
iluminación. Niega tener mascotas. Higiene: la paciente refiere
baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior,
lavado de manos después de ir al baño y antes de consumir algún
alimento, cepillado de dientes tres veces al día. Alimentación:
Paciente refiere hacer tres comidas al día( desayuno, comida,
cena) y dos colaciones, refiere consumir: frutas: 7/7, verduras 7/7,
lácteos( leche, queso, yogurt) 2/7, carnes rojas 2/7, pollo 0/7,
pescado 3/7, agua 3 litros al día. Actividad física: fines de semana
practica natación y baile, refiere también realizar estiramientos y
caminatas diarias conforme se lo permite su edad. Esquema de
vacunación lo refiere completo, a corroborar con cartilla.

Antecedentes personales patológicos

Paciente refiere padecer de varices diagnosticada y tratada por
médico desde hace más de 10 años. Refiere parálisis central
izquierda, hace 30 años. Niega cirugías, transfusiones sanguíneas,
fracturas. Niega alergias. Niega tabaquismo alcoholismo, y
toxicomanías. Menciona que ha sufrido frecuentes caídas a lo
largo de su vida sin ninguna consecuencia aparente. Utiliza
prótesis dentaria hace siete años, la paciente refiere pérdida
dentaria por caries.

Antecedentes gineco- obstétricos

Paciente refiere menarca a los 14 años, pubarca y telarca a los 15
años. Inicio de vida sexual a los 21 años. Número de parejas
sexuales 1. Gestas: 9; Paras: 9; Abortos: 0; Cesáreas: 0. Menopausia
hace 40 años aproximadamente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general
Paciente femenina con edad aparente de acuerdo a la
cronológica. Marcha ligeramente antiálgica. Posición libremente
escogida, sin facies características. Integra, bien conformada,
complexión ectomorfa, cooperadora, bien orientada en espacio,
mal orientada en tiempo.

Peso: 58.5 kg
Talla: 1.45 m
IMC: 27.82 kg/m2
Frecuencia cardiaca: 81 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 11 respiraciones por minuto
Tensión arterial: 120/80 mmHg
Pulso: 76 pulsaciones por minuto
Temperatura: 36.5 °C
Perímetro cefálico: 52 cm
Perímetro torácico: 98 cm
Perímetro abdominal: 103.5 cm
Cintura: 99 cm
Cadera: 112 cm
Segmento superior: 78.5 cm
Segmento inferior: 82 cm
Miembro superior:
Derecho: 68.5 cm; Izquierdo: 67 cm
Miembro inferior:
Derecho: 88 cm; Izquierdo: 83cm

EXPLORACIÓN POR REGIONES:

CABEZA: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones en la piel

cabelluda, sin lesiones visibles. Se observa cabello corto con
distribución y color gris en algunas partes, seco y áspero a la
palpación. Cara: se observa parálisis facial del lado izquierdo, se
observan párpados asimétricos, sin alteraciones en la motilidad;
globos oculares simétricos, no se observan exoftalmos ni
endoftalmos; pupilas simétricas, campo visual ligeramente
reducido explorado por confrontación, Movimientos oculares
anormales por la parálisis, presencia de tic en ojo derecho, sin
presencia de estrabismos. Reflejos fotomotor y consensual
presentes en ojo izquierdo y disminuidos en ojo derecho. Al ver
fondo de ojo se halla una extraña mancha negra. Agudeza visual
de: ojo izquierdo 25/70 y ojo derecho visión cuenta dedos . A la
exploración de la cavidad nasal presenta narinas simétricas, sin
alteraciones, con adecuada permeabilidad e hidratación . A la
exploración de oídos se observan simétricos, bien implantados,
con perforación en ambos lóbulos. En el canal auditivo derecho
se observa piel sin lesiones, ni enrojecimiento, presencia de
cerumen de color amarillo ámbar con presencia de pilosidad. En
el canal auditivo izquierdo se observa piel sin lesiones ni
enrojecimientos, presencia de una leve capa de cerumen color
amarillo, alrededor de todo el canal auditivo, hay presencia de
pilosidad. A la exploración de cavidad oral se observa labios
simétricos, con buena humectación, sin presencia de lesiones ni
alteraciones; se observan carrillos, encías y paladar sin
enrojecimientos ni lesiones; se observan dentadura postiza tanto
superior como inferior; se observa lengua rosada sin lesiones,
presenta dificultades para realizar movimientos con la lengua en
la mitad izquierda, con y sin resistencia, mitad derecha sin
alteraciones en la movilidad, úvula central, sin desviación,
orofaringe sin alteraciones, rosada, bien hidratada, reflejo
nauseoso presente. No presenta alteraciones de la sensibilidad
de la cara, movimientos de la expresión facial presentes y sin
alteraciones en el lado derecho, movimientos de la expresión
disminuidos del lado izquierdo. Puede realizar movimientos de
lateralización de la mandíbula, a la palpación se encuentra
integridad en los músculos de la masticación.

CUELLO: Cuello normolíneo, piel arrugada, sin alteraciones en la

pigmentación, no se observan enrojecimientos, lesiones o
cicatrices. A la palpación no hay presencia de ganglios
inflamados. Puede realizar movimientos de flexión, extensión, y
rotación hacia ambos lados con y sin resistencia, y sin dolor a la
realización. Tráquea movible y sin alteraciones. Se observan
tegumentos arrugados y flácidos predominantes del lado
derecho.

TÓRAX: Tórax asimétrico, con aumento de volumen de la

articulación esternoclavicular derecha, no presenta dolor. A la
auscultación se escuchan focos cardiacos sin alteraciones,
campos pulmonares con claro pulmonar y presencia de murmullo
vesicular. Presenta movimientos de amplexión y amplexación son
alteraciones.

ABDOMEN: Abdomen simétrico, globoso a expensas de grasa

abdominal, sin deformaciones, ni hallazgos anormales, con piel
ligeramente arrugada más no seca, no presenta lesiones ni
cicatrices, adecuada hidratación y pigmentación de tegumentos.
Reflejos cutaneoabdominales presentes. No doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin presencia de puntos
dolorosos ureterales y cístico; ni presencia de visceromegalias.
Ruidos peristálticos presentes, normales, sin ninguna alteración
en estos.
COLUMNA: Presencia de cifosis en región cervico-dorsal.
Movimientos de flexión y extensión sin alteraciones.

EXTREMIDAD SUPERIOR: Simétricas. Reflejos bicipital y tricipital

presentes. Articulaciones escápulo humerales sin alteración en
ambos miembros. Articulaciones de codo sin alteraciones en
ambos miembros. Movimientos de flexión, extensión, rotación
interna y externa sin alteraciones.

EXTREMIDAD INFERIOR: Simétricas. Reflejos patelar y aquíleo

presentes. Babinski negativo. Se observan telangiectasias en la
región posterior del muslo y región poplítea, más prominentes del
lado izquierdo. Presencia de angus valgus en ambos pies.
Movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa sin
alteraciones.

FUNCIONES CEREBELOSAS: Sin alteraciones el el equilibrio

estático. Muestra problemas de equilibrio dinámico, con
oscilaciones en la marcha con ojos cerrados predominantemente
hacia la derecha. Sin alteraciones en la coordinación.

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: Paciente eutímica, capaz

de focalizar su atención, retención de memoria buena para su
edad, no puede realizar cálculos numéricos básicos porque
nunca aprendió, es capaz de entender lenguaje oral y escrito. No
presenta agnosias ni apraxias.

SIGNOS MENÍNGEOS: Kernig: Negativo; Brudzinski: Negativo;

Rigidez de la nuca: Negativo.

Dx: Clínicamente sana para su edad

Pronóstico: Bueno para la vida y bueno para la función.
Tx: Se le recomienda a la paciente continuar con sus hábitos de
vida y no abandonar sus ejercicios físicos. Se le recomienda
implementar en lavado de manos antes de ir al baño.