Vous êtes sur la page 1sur 2

KUESIONER SURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT


DESA BESUKI KECAMATAN LUMBIR KABUPATEN BANYUMAS

Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan (coret yang tidak perlu)
Pendidikan :
Asal desa :
Nama pemeriksa :

A. Pengetahuan
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Benar atau Salah pada tabel di bawah ini

No. Pernyataan Benar Salah


Menggosok gigi tidak perlu menggunakan sikat gigi dan
1 pasta gigi

Buah dan sayur adalah makanan yang baik untuk kesehatan


2 gigi

Periksa gigi ke puskesmas atau dokter gigi minimal setiap


3 6 bulan sekali

4 Jika sakit gigi tidak perlu diperiksakan ke puskesmas atau


5 dokter gigigigi berlubang terdapat ulat
Di dalam
Membersihkan gigi bisa hanya dengan berkumur - kumur
6

B. Sikap
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat
Tidak Setuju pada tabel di bawah ini
Sangat
Sangat Kurang Tidak
No Setuju Tidak
Pernyataan Setuju Setuju Setuju
. (4)
(3)
(2) (1)
Setuju
(0)
Jika saya sakit gigi saya tidak akan pergi ke dokter gigi dan
1.
dibiarkan saja
Jika gigi saya berlubang, saya pergi ke Puskesmas atau
2.
dokter gigi
3 Saya takut disuntik, sehingga saya malas ke dokter gigi
4 saya takut dengan alat-alat kedokteran gigi
5 Saya rajin menggosok gigi agar bersih
jarak puskesmas yang jauh dari rumah membuat saya malas
6
berobat di puskesmas
7 Jika sakit gigi saya selalu minum obat yang beli di warung
8 Saya lebih memilih mengkikir gigi saya agar terlihat rapi
9 saya malas ke dokter gigi karena biayanya mahal
C. Tindakan
Berilah tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini

No. Pernyataan Ya (1) Tidak (0)

1 Saya menggosok gigi setiap hari


2 Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali dalam sehari
3 Setiap 6 bulan sekali saya rutin memeriksakan gigi ke dokter gigi
4 Saya tidak pernah pergi ke puskesmas atau dokter gigi jika sakit gigi
5 Saya tidak pernah merokok
6 Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga saya
7 Saya mencabut gigi saya sendiri apabila goyang
8 Saya selalu menyikat gigi dengan tekanan yang keras
9 saya memeriksakan gigi ke puskesmas lumbir
10 saya selalu menyikat lidah
11 saya menggosok gigi sebelum tidur
12 saya suka menggunakan tusuk gigi setelah makan

13 saya selalu mengambil sisa makanan dengan menggunakan kuku saya

14 saya melakukan semua anjuran dokter gigi

15 saya lebih senang berobat gigi ke mantri dibandingkan dengan dokter gigi