Historia Clínica

Fecha:
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: SEXO: F ☐ M ☐ EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE ORIGEN:
RESIDENCIA: EDO. CIVIL:
ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: RELIGIÓN:
ENTREVISTA: CONFIABILIDAD:

2. MOTIVO DE CONULTA

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno:
Abuela paterna:
Abuelo materna:
Abuela materna:
Padre:
Madre:
Hermano(s):
Pareja:
Hijo(s):

HIPERTENSIÓN CARDIOPATÍAS
DIABETES OBESIDAD
HIPERCOLESTEROLEMIA CÁNCER
ENF. TIROIDES NEFROPATÍAS
REUMÁTICAS NEUROPATÍAS
CONVULSIONES ENF.
GENÉTICAS
ALZHEIMER TUBERCULOSIS
ALERGIAS HEPATITIS
ASMA OTROS

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 HOGAR
HÁBITOS DE HIGIENE
TIPO DE CASA
BAÑO
NO. DE CUARTOS
CAMBIOS DE
PERSONAS/HABITACIÓN
ROPA
SERVICIOS AGUA ☐ DRENAJE ☐
LAVADO DE
LUZ ☐ GAS ☐ MANOS
CEPILLADO
MASCOTAS
DE DIENTES
INMUNIZACIONES
DE MASCOTAS
ACTIVIDAD FÍSICA
CONTACTO CON
TÓXICOS SEDENTARIO ☐ ACTIVO ☐
NOTAS DEPORTE

TOXICOMANÍAS
ALCOHOLISMO SÍ ☐ NO ☐
EDAD DE INICIO:
CANTIDAD:
MÁXIMA:
ALIMENTACIÓN INTENTOS DE
COMIDAS AL DÍA ABANDONO:
CONSUMO DE DESERCIÓN:
CARNE A LA TABAQUISMO SÍ ☐ NO ☐
SEMANA EDAD DE INICIO:
CONSUMO DE CANTIDAD:
REFRESCO A LA MÁXIMA:
SEMANA INTENTOS DE
RECUENTO ABANDONO:
DESAYUNO DESERCIÓN:
DROGAS SÍ ☐ NO ☐
TIPO:
EDAD DE INICIO:
CANTIDAD:
COMIDA MÁXIMA:
INTENTOS DE
ABANDONO:
DESERCIÓN:
OTROS SÍ ☐ NO ☐
CENA TIPO:
EDAD DE INICIO:
CANTIDAD:
MÁXIMA:
INTENTOS DE
ABANDONO:
DESERCIÓN:
VIAJES RECIENTES
TATUAJES Y
PERFORACIONES
TIPO DE SANGRE
ESQUEMA DE COMPLETO ☐ INCOMPLETO ☐ NULO ☐
INMUNIZACIONES
USO DE PRÓTESIS
COMBE POSITIVO ☐ NEGATIVO ☐

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA HOSPITALIZACIONES

RUBEÓLA MOTIVO FECHA
VARICELA
SARAMPIÓN
ROSEOLA
ERITEMA
INFECCIOSO

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

TIPO FECHA TIPO FECHA

ANTECEDENTES ANTECEDENTES ALÉRGICOS

TRANSFUSIONALES TIPO FECHA DE
TIPO FECHA DIAGNÓSTICO

ENFERMEDADES ACTUALES
DIABETES GENÉTICAS ESQUIZOFRENIA
OBESIDAD REUMATICAS DEPRESIÓN
COLESTEROL CÁNCER ALZHEIMER
ALTO
CARDIOPATÍAS TOS CRÓNICA CONVULSIONES
NEUMOPATÍAS ASMA MUTILACIONES
NEFROPATÍAS TUBERCULOSIS MALFORMACION
ES
NEUROPATÍAS HEPATITIS ALERGIAS
TIROIDEAS EPILEPSIA OTRAS
 6. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA: PUBARQUIA:
TELARQUIA: F.U.M.:
RITMO CARACTERÍSTICAS:
MENSTRUAL:
TRATAMIENTOS: G-P-C-A:
F.U.P.: INFECCIONES:
ALTERACIONES:

INICIO DE VIDA NÚMERO DE

SEXUAL: PAREJAS:
ANTICONCEPTIVOS: HOMOSEXUALES ☐
PAPANICOLAOU: HETEROSEXUALES ☐
MASTOGRAFÍA: BAJO RIESGO ☐
ALTO RIESGO ☐
7. MOTIVO DE CONSULTA