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Pr BOUDJELLEL N.

Service de Parodontologie
2016/2017

MALADIES GINGIVALES INDUITES PAR LA PLAQUE

Plan
Introduction
1. Gingivites uniquement associées à la plaque
1.1 Gingivites sans facteurs locaux aggravants
1.2 Gingivites avec facteurs locaux aggravants
2. Maladies gingivales modifiées
2.1 Maladies gingivales associées aux hormones sexuelles
Gingivite pubertaire
Gingivite menstruelle
Gingivite gravidique
Granulome pyogenique de la grossesse
2.2 Maladies gingivales associées aux médicaments
Accroisement gingival médicamenteux
Gingivite médicamenteuse
Gingivites associée à la prise de contraceptifs oraux
Gingivite desquamative
2.3 Maladies gingivales associées à la nutrition
Conclusion
MALADIES GINGIVALES INDUITES PAR LA PLAQUE

Introduction
La confusion, dès qu'il s'agit de porter un diagnostic de gingivite, vient du fait que toutes les
maladies touchant la gencive ont été historiquement désignées sous le terme de gingivite,
qu’il s'agisse d'atrophie, d'accroissement, de néoplasme ou de d'inflammation banale en
réponse à la plaque bactérienne.
En fait, les maladies intéressant la gencive ne représentent pas une maladie unique, mais
plutôt un ensemble d'affections qui résultent de processus pathogéniques distincts.
Ainsi, le terme générique de « maladie gingivale » s'est substitué à celui de gingivite pour
désigner toute atteinte localisée à la gencive, quelle qu'en soit l’origine.

Classiquement, on distingue:
A. Les maladies gingivales induites par la plaque qui comprennent :
 les maladies gingivales induites par la plaque et uniquement associées à cette dernière.
 les maladies gingivales induites par la plaque, mais également associées à d'autres
facteurs, le plus souvent généraux, qui en modifient l'expression clinique.
B. Les maladies gingivales non induites par la plaque.

A. Les maladies gingivales induites par la plaque :


 les maladies gingivales induites par la plaque et uniquement associées à cette
dernière.
On pourrait les qualifier d'autonomes, c'est-à-dire ayant un schéma pathogénique propre. Elles
sont parfois aggravées par des facteurs locaux entraînant une augmentation de quantité de
plaque, mais jamais par des facteurs généraux. Il s'agit donc là de l'expression clinique de
l'inflammation gingivale induite par les bactéries de la plaque. La réponse inflammatoire est
supposée non modifiée par un facteur autre que la plaque elle-même ;
 les maladies gingivales induites par la plaque, mais également associées à d'autres
facteurs, le plus souvent généraux, qui en modifient l'expression clinique.
Ici, la réponse inflammatoire est modifiée par un facteur autre que la plaque, ce qui signifie
qu'à quantité de plaque égale, les signes cliniques sont exacerbés.
Parmi ces facteurs, on compte les maladies ayant une expression gingivale. certaines
lmodifications immunitaires, métaboliques, génétiques, hormonales, médicamenteuses et
nutritionnelles.
B) les maladies gingivales non induites par la plaque.

Caractéristiques communes
Bien que sensiblement différentes entre elles, les maladies gingivales induites présentent des
caractéristiques communes
Les deux caractéristiques principales des maladies gingivales sont :
(1) les signes cliniques de l’inflammation sont limités à la gencive ; et
(2) il n'existe pas de perte d’attache et/ou d'alvéolyse.
Lorsque les signes intéressent la gencive et s'étendent au-delà, il s'agit de gingivostomatite;
lorsque les lésions de la cavité buccale n'intéressent pas la gencive, on parle de stomatite; et
lorsqu' il y a perte d’attache, il s'agit d' une parodontite.
À l'inverse des maladies parodontales nécrotiques, les maladies gingivales induites sont très
rarement douloureuses.
Le diagnostic est le plus souvent fortuit à l'occasion d'une visite de contrôle ou d’un dépistage.
Les motifs de consultation ne sont donc pas fréquents et se résument le plus souvent à des
doléances associées au saignement.
Le patient se plaint de saignements provoqués au brossage et/ou à la mastication.
Il existe parfois des saignements spontanés qui génèrent une vive inquiétude chez le patient,
celui-ci se plaignant de« cracher du sang » ou décrivant des traces de sang le matin sur son
oreiller.
Différents indices d'inflammation gingivale ont été proposés, tous reposant sur la
présence/intensité du saignement et sur des signes visuels évaluant les changements de
couleur et/ou de volume de la gencive.
Le diagnostic différentiel consistera à éliminer les maladies gingivales non induites par la
plaque et les parodontites (présence de perte d'attache).
Après suppression de l'étiologie et information du patient sur de simples conseils d’hygiène
orale, le retour à l'état de santé est la règle.

1. GINGIVITES UNIQUEMENT ASSOCIÉES À LA PLAQUE


Jadis appelées gingivites chroniques, gingivites habituelles ou gingivites banales, on leur
préfère maintenant le terme simple de gingivite qui, sans autre précision, résume les signes
cliniques de la réaction inflammatoire gingivale à la présence de plaque bactérienne.
La gingivite est donc une inflammation cliniquement décelable de la gencive.
Les gingivites constituent de loin la forme la plus prévalente des maladies gingivales et, au
sens plus large, des maladies parodontales.
Leur prévalence dépasse 50 % quel que soit l'âge dans les pays industrialisés, non
industrialisés.
..
1.1 Gingivites sans facteurs locaux aggravants
Ces gingivites regroupent l'ensemble de caractéristiques communes aux maladies gingivales
induites.
On observe classiquement : érythème, œdème et saignements, sans perte d'attache ou
progression d'une alvéolyse constatée radiographiquement.
Les lésions élémentaires dermatologiques (érythémateuses, bulleuses, ulcéreuses,
desquamatives, etc.) ne sont pas adaptées aux gingivites mais à la dermatologie orale
représentée par les maladies gingivales non induites par la plaque.
On peut néanmoins définir les gingivites
1) par leur topographie : l’inflammation peut atteindre uniquement la gencive marginale
(gingivite marginale) ou les papilles interdentaires (gingivite papillaire) ; et
(2) par leur étendue: l'inflammation peut être localisée à une ou plusieurs dents ou
généralisée à l'ensemble de la denture.
La phase de début peut être difficile à distinguer cliniquement.
L'accumulation de plaque commence au niveau de la gencive marginale; c'est donc au niveau
de cette dernière que les premiers signes cliniques sont observés avant qu’ils ne s'étendent au
reste de la gencive.
La gingivite marginale généralisée est la forme la plus fréquente des gingivites.
À quantité de plaque égale, les signes cliniques augmentent en intensité avec l'âge, à
l'exception de l'adolescent où les signes sont exacerbés.

1.2 Gingivites avec facteurs locaux aggravants


Différents facteurs peuvent créer un environnement local favorable à l'accumulation de plaque
et donc au développement d’une gingivite.
La plupart se superposent aux facteurs aggravants des parodontites. Il est intéressant
d'observer qu'aucun de ces facteurs n'est sous le contrôle du malade.
Un sujet ayant une parfaite hygiène orale, au sens habituel du terme, peut donc développer
une gingivite, tout au moins locale, car la plupart de ces facteurs interdisent ou rendent
impossible/ difficile/douloureuse l’accessibilité au brossage.
Il convient donc non seulement de contrôler la quantité de plaque, mais aussi d'identifier et
d'éliminer ces facteurs locaux aggravants lors du traitement.
Le cas particulier de la respiration buccale est souvent associé à une incompétence labiale et
entraîne une aggravation de l'expression des signes cliniques de la gingivite dans le segment
antérieur maxillaire. Chez ces sujets, en l'absence de traitement chirurgical orthognatique, le
contrôle de plaque à long terme devra être renforcé.

2. MALADIES GINGIVALES MODIFIEES


Il existe un certain nombre de modifications physiologiques, de facteurs environnementaux,
d'affections et/ou de médicaments susceptibles de modifier le métabolisme des tissus
parodontaux ou la réponse immunitaire locale (essentiellement innée en ce qui concerne les
gingivites).
Ces modifications peuvent soit constituer un facteur déclenchant de maladies gingivales en
entraînant une rupture de l'homéostasie parodontale, soit augmenter les signes cliniques d'une
gingivite préexistante en provoquant un déficit de la réponse inflammatoire.
Ces maladies gingivales modifiées conservent le qualificatif de<< gingivite» car elles ne sont
en aucun cas pathognomoniques du facteur modifiant. L'énoncé du diagnostic leur adjoint
simplement la nature de ce dernier. On parle ainsi de «gingivite médicamenteuse», de «
gingivite gravidique»,
Deux grandes associations dominent le tableau clinique des maladies gingivales : les
hormones sexuelles et la prise de médicaments. La nutrition tend également à prendre une
place grandissante dans la modulation de la réponse inflammatoire.

2.1 Maladies gingivales associées aux hormones sexuelles


Les stéroïdes sexuels ou hormones sexuelles jouent un rôle important lors des cycles de la vie
car elles agissent sur la formation des caractères sexuels primaires et secondaires.
Ces hormones possèdent également un effet puissant sur les déterminants du développement,
les systèmes nerveux et cardiovasculaire et l’intégrité du squelette et de la cavité buccale.
Les trois principales hormones sexuelles chez l'homme sont la testostérone de la classe des
androgènes, l'œstradiol de la classe des œstrogènes et la progestérone.
L'effet des hormones sexuelles sur le parodonte est le plus souvent limité à la gencive.

Gingivite pubertaire
La puberté est caractérisée par une augmentation de testostérone chez l'homme et d‘œstradiol
chez la femme.
L’inflammation gingivale est positivement corrélée à l'augmentation des hormones sexuelles,
sans que l'indice de plaque ne soit significativement augmenté.
La prévalence semble identique dans les deux sexes.
D'apparition franche, la gingivite pubertaire ne diffère pas cliniquement des gingivites
uniquement associées à la plaque. Son incidence et sa sévérité sont cependant très liées à la
présence de facteurs locaux aggravants.
Le traitement est donc identique à la gingivite uniquement liée à la plaque avec facteurs
aggravants.
On sera particulièrement vigilant à l’hygiène durant celle période de développement
psychosocial qui assure la transition entre l'enfance et l’âge adulte.
Gingivite menstruelle
Une inflammation gingivale a été classiquement associée au cycle menstruel chez la femme.
Néanmoins, les gingivites menstruelles sont rarement observées chez des sujets présentant un
parodonte sain.
En résumé, les signes cliniques sont rares et discrets, associés parfois à une légère
augmentation de la mobilité dentaire.
La gingivite menstruelle est donc le plus souvent observée chez une patiente présentant une
gingivite uniquement liée à la plaque préexistante.

Gingivite gravidique
La gingivite gravidique commence habituellement pendant le 2ème trimestre de la grossesse et
augmente en sévérité jusqu' au 8ème mois, correspondant au pic plasmatique de la progestérone
et des œstrogènes.
La sévérité diminue brutalement au cours du 9ème mois, correspondant à la réduction de la
sécrétion des hormones sexuelles.
La présence de poches gingivales est fréquente (fausses poches ou pseudo-poches).

Granulome pyogenique de la grossesse


Le granulome pyogénique n'est pas spécifique de la grossesse ou de la cavité buccale, mais la
prévalence gingivale est élevée chez la femme enceinte, variant de 0,5 à 5 %. Celle
prévalence, associée à un aspect clinique évoquant une tumeur bénigne, lui ont valu
également le nom de « pseudo-tumeur de la grossesse ».

2.2 Maladies gingivales associées aux médicaments


Un certain nombre de médicaments ont des effets indésirables directs sur le parodonte.
Classiquement, on distingue l'effet des molécules thérapeutiques sur :
(1) la modification de la composition des tissus mous, entrainant un accroissement gingival; et
(2) sur la modification de la réponse inflammatoire induisant une gingivite médicamenteuse.

Accroisement gingival médicamenteux


Le terme d'accroissement gingival a remplacé ceux d'hyperplasie gingivale (augmentation du
nombre des fibroblastes) ou encore de gingivite hypertrophique (augmentation de volume des
fibroblastes).
L’accroissement gingival est donc un terme strictement clinique correspondant à une
augmentation de volume de la gencive.
NB. Il est à noter que l'accroissement gingival n'est pas spécifique de la prise de médicament
et peut être observé en dehors de leur prise, l'étiologie étant souvent inconnue.
 Aspect clinique
Cliniquement, la gencive est le plus souvent fibreuse, parfois molle. L'accroissement siège
principalement au maxillaire. Il débute au niveau des papilles dans le sextant antérieur, puis
s'étend progressivement aux sextants postérieurs.
En l'absence de traitement, l'évolution peut être rapide (quelques semaines) et recouvrir une
forme clinique spectaculaire en rai son du recouvrement parfois total des couronnes dentaires
par la gencive.
Le préjudice est esthétique et fonctionnel, l'accroissement entraînant des troubles de la
mastication, de la phonation el parfois une dysphagie.
 Médicaments en cause
L'accroissement gingival médicamenteux (AGM1) est un effet indésirable fréquent de certains
médicaments dont les plus incriminés sont:
- les antiépileptiques, en particulier les hydantoïnes (phénytoïne; par exemple : Di-
Hydan®) et les acides gras (acide valproïque), utilisés clans la prévention de
l'épilepsie;
- les immunosuppresseurs, en particulier la ciclosporine A (par exemple : Cicloral®,
Gengraf®) utilisés pour prévenir les rejets de greffe d'organes et pour traiter les
maladies auto-immunes ;
- les inhibiteurs calciques, en particulier les dihydropyridines (nifédipine ou autre; par
exemple: Adalate®) utilisés dans le traitement l'angine de poitrine ct de l'hypertension.
Traitement
Le traitement de l' AGM demeure délient, en raison de la difficulté de substitution du
médicament, de leur prise au long cours, de variables de risque pour la plupart non
modifiables et de l'importante prévalence de l ' accroissement.
 Substitution du médicament
La décision se fera en accord avec le prescripteur. Il est à noter que la prévalence de l'AGM
lors de la prise de tacrolimus en alternative à la ciclosporine est réduite de moitié
comparativement à l’utilisation de celle dernière. Ce bénéfice n' est plus observé lorsque le
tacrolimus est associé à un inhibiteur calcique, ce dernier étant fréquemment prescrit en
association chez les transplantés pour diminuer la néphrotoxicité des immunosuppresseurs.
Il semble exister un effet-dose lors de la prise d'inhibiteur calcique concomitante à la prise
d'immunosuppresseur. Le réglage du dosage de l’inhibiteur calcique peut ainsi être bénéfique.
On observe également une diminution de l' AGM lorsque le vérapamil est substitué à la
nifédipine.
D’une manière plus générale, cette diminution est plus fréquemment observée lorsqu’un
antihypertenseur d’une autre famille que les inhibiteurs calciques est utilisé (β-bloquant,
aténolol, énalapril, etc.). Les nouveaux antiépileptiques tels que la carbamazépine, le
valproate de sodium ou l'éthosuxirnide ne semblent pas engendrer un AGM.
Le parodontiste devra se mettre en contact avec le médecin traitant pour suggérer, en cas
d’AGM, la substitution du médicament. C'est particulièrement important pour les
antihypertenseurs, la gamme de médicaments permettant une substitution plus aisée que les
immunosuppresseurs ou les antiépileptiques.
 Traitement parodontal
La mise en place de programmes d' hygiène orale et un détartrage chez des sujets
parodontalement sains, préalablement à, et pendant la prise de médicament, tend à réduire la
sévérité de l' AGM mais non son occurrence.
Chez les sujets présentant une gingivite ou une parodontite, il convient dans tous les cas de
procéder à la phase de thérapeutique initiale et de compléter celle-ci si nécessaire afin
d'éliminer tout facteur local de rétention de plaque bactérienne. Les bains de bouche à la
chlorhexidine donnent des résultats positifs en cas de prise de phénytoïne, mais leurs effets
indésirables à long terme limitent leur usage.
L'administration systémique ou topique d' antibiotiques tels que le métronidazole ou
l'azithromycine est controversée, mais des rapports de cas semblent indiquer des résultats
supérieurs en combinaison avec un traitement mécanique qu' avec un traitement mécanique
seul.
 Traitement parodontal chirurgical
Le traitement chirurgical de l’AGM est fréquent et limité aux formes sévères. Il constitue
l’option la plus fiable en cas d'échec du traitement non chirurgical. La gingivectomie est
classiquement pratiquée à la lame froide. Elle peut être réalisée avec ou sans lambeau.
L'électrochirurgie ou le laser peuvent parfois trouver des indications chez des patients
présentant des problèmes d’hémostase, chez l'enfant ou en cas de handicap mental.
Gingivite médicamenteuse
Certains médicaments peuvent modifier localement la réponse inflammatoire et augmenter
son expression clinique.
Il est cependant parfois difficile d'établir le lien entre la prise de médicament et
l’inflammation gingivale, compte tenu du lien potentiel existant entre la maladie justifiant leur
prise et la diminution de la réponse inflammatoire.
Il est également difficile d’identifier dans la littérature la gingivite médicamenteuse de
l’accroissement gingival médicamenteux.
Cliniquement, les gingivites médicamenteuses présentent les caractéristiques communes aux
maladies gingivales induites, à l'exception de l'aspect clinique assez caractéristique de la
gingivite desquamative.

 Gingivites associée à la prise de contraceptifs oraux


La prise de contraceptifs oraux, une des classes de médicaments les plus utilisées au monde, a
longtemps été considérée comme un facteur de risque de gingivite.
Des rapports de cas à la fin des années 1980 ont décrit des cas de gingivites associés à la prise
de contraceptifs oraux.
Dans tous les cas, on observait une diminution/arrêt de la gingivite avec la diminution du
dosage ou l'arrêt du contraceptif.
Après 1980, l’avènement des pilules contraceptives mini-dosées (dosage œstrogène-
progestérone faible) n'a pas permis de confirmer l'effet délétère de la contraception orale sur
le parodonte tel qu’il était initialement décrit.

 Gingivite desquamative
Cette gingivite est caractérisée par un érythème gingival diffus associé à un degré variable de
desquamation et d'érosion.
La gencive est rouge sombre et l'inflammation intéresse le plus souvent la totalité de la
hauteur gingivale, s'étendant parfois au-delà dans la muqueuse alvéolaire.
Les médicaments les plus fréquemment impliqués clans son apparition sont les β-bloquants
(aténolol, propranolol), des sulfamides hypoglycémiants, les sels d'or et les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

2.3 Maladies gingivales associées à la nutrition


L’impact de la nutrition sur la santé gingivale a été peu étudié.
Cependant, l’état gingival des patients atteints de scorbut a été rapporté pour la première fois
il y a 3500 ans dans les parchemins d'Égypte.
Une carence sévère en vitamine C, indispensable à la synthèse du collagène, entraîne les
signes classiques de la gingivite associée scorbut : la gencive devient rouge vif, brillante,
œdématiée, ulcérée, hémorragique et purulente dans sa forme avancée.
L'obésité pourrait augmenter la susceptibilité aux maladies parodontales en raison de son
impact sur le métabolisme et l’immunité.
Le tissu adipeux sécrète d’une façon dose dépendante (taux de sécrétion proportionnel à
l'augmentation de l'indice de masse corporelle) des molécules pro-inflammatoires (leptine, IL-
6, TNF-a, etc.) susceptibles d'induire une réponse hyper-inflammatoire en cas de maladie
parodontale.

CONCLUSION
On pourrait conclure en donnant les recommandations suivantes:
• En présence d'une gingivite. l'interrogatoire médical doit obligatoirement rechercher
un facteur modifiant potentiel.
• Le diagnostic différentiel avec des maladies gingivales non induites est précoce et
obligatoire.
• La grande majorité des maladies gingivales induites se traitent par un simple
détartrage et des conseils d'hygiène orale.
• Il convient de traiter et de rassurer les malades. en particulier les femmes enceintes
présentant un granulome pyogénique.