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2/9/03
Las glándulas salivales pueden verse afectadas por una infinidad de patologías. Algunas patologías
tiene tratamiento medico y otras son de tratamiento quirúrgico. Hoy veremos el tratamiento
quirúrgico de ciertas afecciones de las glándulas salivales.
Existen:
Para las patologías de las glándulas salivales son muy importantes los exámenes complementarios
como:
- Radiografías
- Sialografias
- Ecotomografias
- Angiografía
- TAC
TRASTORNOS OBSTUCTIVOS:
Litiasis (cálculos)
Tapones mucosos
Pseudoquistes
Neoplasias
a) Litiasis
b) Tapón mucoso
c) Quistes de retención. De extravasación: mucocele – ránula ( de la gl. sublingual)
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a) LITIASIS SALIVAL
Distribución anatómica:
- Se presenta entre la 3ª a la 7ª década, con un promedio de 42.8 años, osea en los niños es
mas infrecuente ver litiasis y en los viejos también
- Se da mas en mujeres que en hombres; M:H = 3:2
Clasificación:
Anatómicos:
El conducto de Warton es largo de dirección ascendente
Diámetro 2 a 4 mm
2 curvaturas
orificio de salida pequeño
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LITIASIS SUBMANDIBULAR
Características clínicas:
Aumento de volumen difuso, recurrente
Si el calculo no produce una obstrucción total puede haber un vaciamiento, pero si el calculo
es muy grande se producirá obstrucción total y gran dolor a nivel de la glándula
Dolor- cólico salival (dolor agudo por obstruccion de la glándula)
Piso de boca enrojecido y edematizado (formación de mucosa edematizada con color rojo
brillante como cresta de gallo)
Palpación bimanual positiva (por el piso de la boca y glándula submandibular se vera una
glándula aumentada de volumen , consistencia y dolorosa)
Calculo en piso de boca
Cuando existe un calculo a nivel del conducto de la glándula salival, o de la glándula se tendrá
una complicación que es la Submaxilitis, en el 95% de los casos son producidas por litiasis a
diferencia de las parotiditis que generalmente son infecciosas.
Características radiograficas:
Si es un calculo: se ve una radioopaco
Si es un tapón mucoso no se vera una formación
calcificada pero la sintomatología va a ser la misma
Diagnostico diferencial:
Con flebolitos, (sobre todo en la parotida) que son formaciones cálcicas intravasculares con
característica distintas a las litiasis. Los litos generalmente son formaciones alargadas que
tienen la misma forma del conducto, en cambio los flebolitos son formaciones circulares (como
bolitas)
Si nosotros tomamos una radiografía lateral tendremos que diferenciar de calcificaciones a
nivel de los ganglios submandibulares Adenitis cervicales calcificadas.
Caso: se ve una formación cálcica cercana a la desembocadura, del conducta, en estos casos el
tratamiento es expectante ya que pueden ser eliminados espontáneamente.
A veces tiene forma de pieza dentaria lo que forma un gran obstrucción del conducto.
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TRATAMIENTO:
a) Medico: estimular la secreción salival para eliminar pequeños cálculos
- Calor local
- Líquidos
- Sialogogos
- Masajes
- AiNES
- Antibióticos
Caso: Paciente con aumento de volumen submandibular a nivel del piso de la boca, fue tratado con
antibióticos y AINES en forma previa al tto quirúrgico. Si el calculo esta ubicado en el conducto
a nivel del piso de la boca y es cercano a la desembocadura, la cirugía puede ser con anestesia
local, pero si el procedimiento es mayor se hace con anestesia general, ya que las estructuras
anatómicas del piso de la boca son muy importantes como por ej glándula sublingual conducto de
warton, etc, donde se necesita hacer una disección muy acabado.
Se traccióna la lengua
Se ubica con palpación bimanual la formación calcica y por detrás de esta formación se
pasa una aza pescando el conducto de warton para impedir que el calculo se pierda en el
conducto.
El conducto de warton se puede abordar por la base de la lengua o por la cara interna de la
mandíbula.
Se hace una incisión con bisturí sobre el calculo este emerge para poder sacarlo
Es bueno revisar lo que es el lecho quirúrgico para evitar sangramientos en el
postoperatorio.
Posteriormente se sutura , pero no por planos, osea solo la mucosa y después se exprime la
glándula para ver si la saliva esta fluyendo en forma correcta.
Si el calculo esta mas posterior uno puede levantar la glándula sublingual, abordar el
conducto de warton, hacer una incisión sobre el conducto, sacar el calculo, y suturar el
conducto.
Ahora si el calculo esta a nivel de la glándula es necesario hacer una submanibulectomia.
a) MUCOCELE:
Quiste de retención: obstrucción del conducto (no por ruptura de el)
Quiste de extravasación: ruptura del conducto vaciamiento de la saliva al intersticio, y formación
de un tejido de granulación alrededor de esta colección. Este tejido de granulación se va
aplanando y se forma una seudo cápsula.
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Por eso que la cirugía de los mucoceles cuando son grandes es dificultosa por que la cápsula es
friable.
MUCOCELE:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cuando son pequeños se hace una enucleación intoto con la mucosa que lo recubre
porque es casi imposible separar la mucosa que lo recubre de la seudocápsula cuando esa muy
exteriorizada.
RANULA:
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De color rosado violáceo
Generalmente ocupa un lado
Pero puede abarcar toda la zona anterior
Es importante hacer diagnostico diferencial por ej con hemangioma
Es importante definir bien los limites de la lesión, ver si la lesión se llena o no (lo que
ocurre en el hemangioma).
Existe un tipo de ranula que diseca el milohioideo
Se puede dar que el paciente presente un aumento de volumen en la región submentoniana
además de la ranula en el piso de boca. En este caso se llama RANULA EN RELOJ DE
ARENA, que tiene una expresión en el piso de la boca y también en el espacio
submentoniano, submandibular)
Este tipo de ranulas es rara a veces si se presionan hacen emergencia e nivel del piso de la
boca y se pueden abordar por vía intraoral.
TRATAMIENTO: es quirúrgico
3.- NEOPLASIAS
El tratamiento de las neoplasias de las glándulas salivales menores a nivel palatino, mejillas, labios
es realizado por el cirujano maxilo facial, el de parotidas generalmente lo hace el cirujano de
cabeza y cuello.
Las neoplasias constituyen el 3% del total de los tumores del cuerpo
La glándula mas afectado por los tumores es la parotida en un 85-90%.
Posteriormente siguen las glándulas salivales menores con un 10-15%
Luego las glándulas submaxilares con un 5- 10% y la sublingual en menor porcentaje 1%, pero
cuando afectan a la sublingual la probabilidad de que sea maligno es mayor.
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CLASIFICACION MORFOLÓGICA DE ELLIS YAUCLAIR 1990
Carcinoma mucoepidermoide
Adenocarcinoma de células acínicas
Adenocarcinoma polimorfo
Adenocarcinoma de células basale
Tumor mixto metastásico
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoquístico o cilindroma
Carcinoma epitelial mioepitelial
Carcinoma de células claras
Cistoadenocarcinoma
Carcinoma sebáseo
Adenocarcinoma sebáceo
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS
El paladar es la ubicación preferencial de estos tumores.
Es necesario considerar el crecimiento del tumor, osea si es de crecimiento lento que no produce
alteraciones a nivel de las mucosas es para pensar que es benigno.
Pero cuando el crecimiento es rápido y se produce vascularizacion superficial, cuando hay ulceras
en la mucosa se debe pensar que la lesión es agresiva.
Signos de malignidad:
Parálisis facial : se puede producir por un tumor parotideo que provoca parálisis facial
Ulceras
Persona que tiene compromiso del estado general, bajo de peso
Estudio imagenologico:
Cuando hay un tumor intraglandular benigno se da una imagen que se le llama de pelota en la mano,
donde hay un desplazamiento de las estructuras.
Cuando hay un rechazo del parenquima es benigno???
Cuando hay una destrucción del parenquima es maligno
Cuando nos enfrentamos a un tumor de glándulas salivales ya sea mayor o menos debemos usar
además de la imagenologia y también la Biopsia, esta solo se usa en los tumores de las glándulas
salivales menores, en las glándulas salivales mayores por ej en la parotida y submandibular, los
tumores son abordados para hacer una submandibulectomia con biopsia rápida, o una
parotidectomia suprafacial si es benigna o total si es maligna ; con o sin conservación del nervio
facial.
Existe una aguja que es la aguja de Vim Silverman que se parece a una aguja de biopsia hepática
donde se puede hacer una punción en el tumor, rotar la aguja y sale un segmento de 1cm por 1 mm
para hacer el diagnostico histopatologico.
En el caso de la submandibular y parotida es mejor hacer la resección
En relación a los tumores de las glándulas salivales menores la biopsia generalmente es incisional
aunque en algunos caso puede ser exicional
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Caso: Paciente consulto por aumento de volumen a nivel del paladar, de consistencia firme, limites
netos, no había manifestación a nivel óseo. Se hizo una biopsia insiscional que debe comprender
tejido tumoral limite y tejido sano.
Con el informe de un adenoma pleomorfo se hace la cirugia: este adenoma emite prolongaciones a
través de la cápsula, por lo tanto puede haber micro tumores alrrededor y es necesario darse un
margen de seguridad.
Se debe eliminar todo lo que es mucosa y tumor.
El lecho quirúrgico se puede rellenar con gasa yodoformada o se puede poner una placa palatina.
Histológicamente se ve la cápsula es fibrosa y la lesión tiene conductillos con tejido mixomatoso y
en algunos casos puede llegar haber tejido cartilaginoso.
Por lo tanto el tratamiento del adenomapleomorfo a nivel palatino es la exeresis con margen de
seguridad.
Caso: Aumento de volumen muy circunscrito, firme, duro, en este caso no se hizo biopsia sino k
exeresis de la lesión con margen de seguridad (mucosa, tumor y tejido que lo rodea)
Dentro de los tumores de las glándulas salivales menores la biopsia insicional es lo que predomina
para llegar al diagnostico definitivo y ver si es una lesión benigna o maligna.
Casos:
Parotidectomia
En el caso de la parotida, no se hace biopsia, se ve la imagenologia y se determina un tumor
intraglandular.
Se pueden hacer diferentes abordajes:
Puede ser un abordaje preauricular y una prolongación posterior porque lo importante es buscar
el tronco del facial. A nivel de la mastoide se busca el agujero estilomastoideo por donde emerge
el tronco del facial y así se van buscando las ramas del nervio.
Se hace la sutura, el paciente siempre que da con una parálisis facial transitoria.
Lo importante es saber hacer el diagnostico y poder hacer la derivacion adecuada.
PACHI