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Tiroiditis

Tiroiditis Tabla 2
Los Síndromes de Tiroiditis

-Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento- Características


Tiroiditis de
Hashimoto
Tiroiditis
Postparto
Tiroiditis
Silente
Tiroiditis
Subaguda
de Quervain
Tiroiditis
Supurada
Tiroiditis
de Riedel
(TH) (TP) (TS) (TSA)
(TSup.) (TR)
Edad de Presentación Todas --- Todas --- Todas ---
Edad: pico años 30-50 Postparto 30-40 20-60 20-40 30-60
Sexo F/M 8-9/1 - 2/1 5/1 1/1 3-4/1
• La Tiroiditis de Hashimoto, la Tiroiditis Postparto y Etiología Autoinmune Autoinmune Autoinmune ? Infecciosa ?
la Tiroiditis Silente tienen una base autoinmune. Infiltración
Anatomía Células Formación
linfocítica, centros Infiltración Infiltración Gigantes, de Fibrosis
• Si bien el hipotiroidismo crónico se relaciona Patológica germinales, linfocítica linfocítica densa
fibrosis Granulomas abscesos
más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashimoto, Tirotoxicosis.
Función Tiroidea Hipotiroidismo Hipotiroidismo
cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune o ambas
puede progresar al hipotiroidismo permanente. Dra. María del Pilar Serra
Anticuerpos TPO Altos títulos Altos títulos Altos títulos Títulos bajos
transitorios o Ausentes Usualmente
Profesora Agregada de la Cátedra de Endocrinología persistentes persistentes persistentes presentes
Universidad de la República - Montevideo Uruguay ausentes
VES Normal Normal Normal Altos Altos Normal
Palabras clave: Tiroiditis, hipotiroidismo, tiroiditis autoinmune. Captación de Iodo Variable < 5% < 5% < 5% Normal Bajo o
en 24 hs. normal
Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

Tabla 1 circulantes es variable de acuerdo con: raza, etnias, sexo y de los tirocitos es causa de apoptosis, por lo que se cree
Introducción y Definiciones
Terminología de las Tiroiditis edad. Son más prevalentes en la raza blanca (14,3%) que en responsable de la destrucción celular en esta entidad.
El término Tiroiditis incluye varios desórdenes tiroideos. Méjico americanos (10,9%) y más baja en afroamericanos
Su clasificación y denominación ha sido establecida según Tipo Sinónimos (5,3%) según datos del NHANES III.(3) Genética
su forma de presentación y etiología. Tiroiditis Linfocítica Crónica A pesar de la presencia de anticuerpos circulantes, la ma- La expresión genética de la enfermedad tiroidea autoin-
Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis Crónica Autoinmune
En la literatura existe una gran diversidad de términos Bocio Linfadenoide
yoría de las personas que los presentan tienen una función mune (ETA) es compleja. La Tiroiditis de Hashimoto y la
para definir las diferentes formas de Tiroiditis. (Ver tiroidea normal. La presencia de anticuerpos contra la Tiroiditis Postparto se asocian a HLA DR3, DR4 y DR5
Tabla 1) Tiroiditis Postparto Indolora tiroides en personas eutiroideas determina mayor proba- en individuos de raza blanca,(5) aunque no coinciden estos
Tiroiditis Postparto
Tiroiditis Linfocítica Subaguda bilidad evolutiva al hipotiroidismo clínico. En el estudio
Las características de los diferentes Síndromes de Tiroi- hallazgos en poblaciones de otras razas o etnias. En las
ditis se resumen en la tabla 2. Tiroiditis Esporádica Silente Whickham se observó una progresión de 2 a 4% anual. TSA se ha encontrado una alta incidencia de haplotipos
Tiroiditis Silente Tiroiditis Esporádica Indolora (2)
En el hipotiroidismo subclínico -definido por TSH por HLA B35.(6)
Existen otras causas poco frecuentes, habiéndose descrito Tiroiditis Linfocítica Subaguda encima del límite superior normal acompañado de niveles
casos de Tiroiditis luego de cirugía de cuello, por embo- Tiroiditis Subaguda normales de T3 y T4- altos títulos de anticuerpos predicen Factores ambientales
lias tumorales y por aspiración de quistes tiroideos. Tiroiditis Subaguda Dolorosa la progresión al hipotiroidismo clínico.(4)
Tiroiditis Subaguda Tiroiditis de Células Gigantes La Enfermedad de Graves y más particularmente la oftal-
de Quervain Tiroiditis Subaguda Los anticuerpos anti tiroideos más frecuentemente dosifi- mopatía tiroidea se relacionan con el hábito del tabaco.(7,
Afectación Tiroidea Inmuno-mediada Granulomatosa cados son los anti Tiro-Peroxidasa (TPO) y anti Tiroglo- 8)
La relación del tabaco con la Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis Seudo Granulomatosa bulina (TG). El primero se relaciona con daño tiroideo e y con la Tiroiditis Postparto (vinculado a los tiocianatos
La Tiroiditis de Hashimoto (TH), la Tiroiditis Postparto inflamación linfocitaria. Son fijadores del complemento y
Tiroiditis Infecciosa que contiene el tabaco) ha sido establecida por algunos
(TP) y la Tiroiditis Silente (TS) tienen una base autoin- Tiroiditis Aguda Supurada por esta vía pueden ser citotóxicos a pesar de lo cual, no
Tiroiditis Supurada trabajos,(9, 10) pero no confirmada por otros.(7, 11, 12)
mune. Tiroiditis Piógena hay evidencias claras de que este efecto sea el mecanismo
Tiroiditis Bacteriana destructivo primario de la Tiroiditis Autoinmune (TA). Las diferencias geográficas de la prevalencia de ETA se
La respuesta inmune contra la tiroides en la Tiroiditis de
Amiodarona relacionan con el contenido de Yodo de la dieta. Cuanto
Hashimoto se inicia con la activación de células T Helper Los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH están
Tiroiditis Inducida Interferón α más elevado, mayor prevalencia de personas afectadas
por antígenos tiroideos específicos. Esta reacción, se cree presentes en más del 10% de las TH, pudiendo tener un
por Drogas Litio con ETA. Dicho de otro modo, la deficiencia de Yodo
que es desencadenada por infecciones virales que contienen Interleuquina-2 (ILK-2) rol predictivo para el desarrollo y severidad del hipotiroi- nutricional parece tener un rol protector en el desarrollo
proteínas similares a las que se encuentran en las células dismo. de respuesta autoinmune órgano específica y por el con-
Tiroiditis de Riedel Tiroiditis Fibrosa
tiroideas. Los linfocitos T Helper activados inducen a los Los anticuerpos anti TG tienen un rol poco claro y menos trario, la profilaxis de Yodo nutricional induce inmunidad
Modificado de: Pearce EN y cols.(1)
linfocitos B a secretar anticuerpos específicos. frecuentemente están presentes. tiroidea.(13, 14)
Las características histológicas de estas entidades pueden En la Tiroiditis Silente los mecanismos son menos co- Se han descrito otros anticuerpos contra antígenos tiroi-
observarse en la figura 1. nocidos. deos: hormonas tiroideas, Simporter de Iodo/Na. Hoy en Cambios funcionales en las Tiroiditis
En las mujeres embarazadas la respuesta autoinmune de De acuerdo con estudios poblacionales, los anticuerpos día estos últimos no tienen aplicación clínica habitual. Las Tiroiditis pueden presentarse con hipertiroidismo,
la Tiroiditis Posparto, puede estar inducida por acumula- contra la tiroides están presentes en el 10% de la población En la Tiroiditis de Hashimoto los tirocitos expresan el gen eufunción o hipotiroidismo. El hipertiroidismo, que suele
ción de células fetales en la glándula tiroidea durante el general y en mujeres mayores de 65 años en más del 25%. FAS relacionado estrechamente con genes o familia de ser clínicamente poco expresivo y transitorio, es debido a
(2, 3)
embarazo. La presencia y concentración de anticuerpos tiroideos supergenes de TNF. Este gen y su ligando en la superficie la destrucción inflamatoria de la glándula que libera la hor-

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Muestras histológicas de pacientes con Tiroiditis Figura 1 casos, el manejo de la lesión nodular se realiza de igual nóbil en 1986, determinaron
manera que cualquier nódulo tiroideo. Debe ser estudiado alteraciones en la prevalencia
con ecografía y punción citológica con Aguja Fina (PAF). de enfermedades tiroideas
Hay estudios epidemiológicos que demuestran una mayor autoinmunes y de cáncer de
asociación entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer diferen- tiroides en sus formas de pre-
ciado de tiroides.(26) Para algunos autores, la presencia de sentación y evolución sobre
una Tiroiditis inflamatoria crónica le imprime al cáncer todo en niños y adolescentes.
de tiroides un pronóstico más favorable.(27) (18)
Es de esperar que el reciente
accidente de Fukushima en
Asociaciones nosológicas marzo del 2011 en Japón,
Un hecho a recordar es la asociación de Linfoma Tiroideo cambiará en los próximos años
Dr. Hakaru Hashimoto
A: Tiroiditis de Hashimoto B: Tiroiditis Post Parto C: Tiroiditis Sub Aguda y Tiroiditis de Hashimoto.(24, 25) Si bien el Linfoma es la prevalencia de ETA en esta (1881 - 1934)
El panel A muestra los cambios típicos de la TH que incluye folículos linfoideos con centros germinales (G), una entidad de baja frecuencia, ocurre generalmente en región geográfica.
pequeños linfocitos y células plasmáticas (P); folículos tiroideos con metaplasia de células de Hurthle (H) y pacientes con TH. Un aumento del tamaño del bocio en
mínimo material coloide (C). forma progresiva en un paciente con Tiroiditis de Hashi- Tratamiento de la Tiroiditis de Hashimoto
El Panel B, obtenido de una paciente con TP muestra folículos normales con mínima metaplasia de Células de moto ya diagnosticado, y sin cambios en la administración El tratamiento de elección es la sustitución con levoti-
Hurthle e infiltración linfocitaria densa (WG) sin centros germinales. de levotiroxina, debe recordar esta posibilidad. roxina. El objetivo es disminuir los síntomas adjudicados
El Panel C, de un paciente con TSA muestra los folículos residuales característicos (R), bandas fibróticas (F) La asociación de TH con otras enfermedades autoinmu- a la disfunción y normalizar TSH. Existen evidencias
inflamación mixta (I) y una célula gigante multinucleada (M). nes como vitíligo, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, de que en el hipotiroidismo subclínico, en presencia de
Modificado de: Pearce EN y cols.(1) enfermedad de Addison, enfermedades sistémicas auto- anticuerpos anti tiroideos, existe mayor prevalencia de
inmunes, entre otras, es un hecho frecuente. dislipemia y ateroesclerosis, por lo que se recomienda el
mona preformada. El primer cambio que puede detectarse Títulos altos de anticuerpos anti TPO están presentes en el tratamiento con levotiroxina con el objetivo de normalizar
es la elevación de la Tiroglobulina (Tg) circulante. 90% de los casos de TH, mientras que los anticuerpos anti Se ha descrito un grupo de desórdenes debido a altera-
ciones genéticas caracterizados por la presencia o com- la TSH. Por otra parte, este grupo poblacional evoluciona
En esta fase, la concentración de T4 suele ser más eleva- TG se encuentran en 20 a 50% de los casos. En algunos al hipotiroidismo clínico con mayor frecuencia.(20, 21)
pacientes es posible ver la alternancia de hiper e hipotiroi- binación de enfermedades autoinmunes múltiples: los
da que la T3 circulante, a diferencia de lo que se puede Síndromes Poliglandulares Autoinmunes (SPA). Existen Para algunos autores, la presencia de bocios grandes jus-
ver en la Enfermedad de Graves y en el Bocio Nodular dismo debido a la frecuencia intermitente de anticuerpos tifica el tratamiento con levotiroxina en dosis supresivas
dos formas principales:
Tóxico, en las que puede predominar la alta concentra- tiroideos estimulantes y bloqueadores.(17, 18) de TSH por cortos períodos de tiempo, con el objetivo
ción de T3.(1, 15) SPA tipo 1: monogénico, vinculado a mutaciones de un
Ecográficamente se caracteriza por la hipoecogenicidad e de disminuir su tamaño. En casos de función tiroidea
gen autosómico recesivo denominado AIRE y que asocia
Una vez que se depleciona el contenido hormonal glan- inhomogeneidad del parénquima glandular.(19) El centello- normal o hipotiroidismo se puede observar una disminu-
candidiasis muco cutánea; enfermedad de Addison, hipo-
dular, se asiste a la aparición del hipotiroidismo, que se grama puede mostrar una disminución e inhomogeneidad ción del tamaño de alrededor de un 30% en un período
paratiroidismo y ocasionalmente hipotiroidismo, y el
instala gradualmente. Si bien el hipotiroidismo crónico se de la captación, variable de acuerdo con la fase o etapa de 6 meses.(22) En caso de no lograr su disminución, se
relaciona más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashi- evolutiva en la cual se haya realizado. Por esta razón, el SPA tipo 2: poligénico, asociado a alteraciones genéti- desciende la dosis ajustándola para lograr una TSH en
moto, cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune cas del sistema de Histocompatibilidad (HLA), que se rangos normales.
centellograma tiroideo y el estudio de la captación de
puede progresar al hipotiroidismo permanente. presenta más frecuentemente con enfermedad tiroidea
Yodo no son herramientas diagnósticas útiles para esta Generalmente, el tratamiento con levotiroxina no altera
autoinmune, diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca.(28) la concentración de anticuerpos anti tiroideos a excep-
El hipotiroidismo clínico es antecedido por una etapa de entidad.
hipotiroidismo subclínico, etapa que puede ser variable Sin embargo, cualquier tipo de enfermedad autoinmune ción de algunos casos de los que cursan con hipotiroi-
El diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto se basa en ele- se puede presentar en ambas formas. Ante síntomas y/o
en el tiempo. El hallazgo de hipotiroidismo severo en la mentos clínicos, asociados a elementos de laboratorio: dismo. Por esta razón, no se indica la levotiroxina con
clínica y/o los test funcionales tiroideos, es factor pre- signos sugerentes de cualquier enfermedad autoinmune este objetivo y tampoco se aconseja la monitorización
• presencia de paciente con bocio difuso de consistencia en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto conocida, se
dictor de hipotiroidismo permanente. de anticuerpos una vez que el diagnóstico de Tiroiditis
aumentada sin otra enfermedad tiroidea conocida, debe prestar atención y realizar los estudios pertinentes de Hashimoto está establecido.
como la Enfermedad de Graves, para su pesquisa, más aún si existen antecedentes fami-
Tiroiditis de Hashimoto • presencia de anticuerpos anti tiroideos (anti TPO y/o En los últimos años, varios autores han hallado un rol
liares de una o más de ellas.(18, 29) beneficioso en el uso de selenio como adyuvante para el
La Tiroiditis de Hashimoto (TH) es la forma más común de anti TG) e
las Tiroiditis. Fue descrita por primera vez en el año 1912 Boelaert y colaboradores(30) estudiaron la prevalencia y tratamiento de esta entidad. Recientemente ha sido pu-
• infiltración linfocitaria confirmada por estudio citoló- el riesgo relativo de otras enfermedades autoinmunes en
por el Dr. Hakaru Hashimoto a propósito de 4 pacientes blicado un meta análisis de estos estudios, que concluye
gico mediante Punción con Aguja Fina (PAF). sujetos con ETA en Birmingham, UK, encontrando en
caracterizados por una infiltración glandular linfocítica, que dicha suplementación se asocia con una disminución
Es altamente sugerente de Tiroiditis de Hashimoto 495 sujetos con diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto y significativa a los 3 meses de anticuerpos anti TPO y
fibrosis, atrofia parenquimatosa y cambios eosinofílicos la presencia de elementos clínicos asociados a una en 2791 con Enfermedad de Graves (EG) una asociación mejoría del humor y de la sensación de bienestar. Este
en algunas de las células acinares, a lo que él denominó respuesta autoinmune órgano específica diferente de con otras enfermedades autoinmunes del 14,4% y 9,67% estudio encontró un patrón de respuesta al tratamiento
estruma linfomatoso.(16) tiroides o sistémica, un resultado de ecografía tiroi- respectivamente. La enfermedad asociada de mayor pre- diferente en el grupo en quienes se usó selenio que se
Se caracteriza por la presencia de bocio, generalmente dea acorde con el diagnóstico de tiroiditis crónica o valencia fue la artritis reumatoidea en el 3,15% con EG y relaciona con el título de anticuerpos pre tratamiento, y
pequeño, de consistencia aumentada, indolora y simétrica; la constatación de hipotiroidismo primario sin causa 14,3% de los que padecen TH. El riesgo de asociación con concluye que la suplementación con este elemento puede
asociado a títulos elevados de anticuerpos tiroideos. El 10% conocida que lo pueda determinar.(18) otras enfermedades autoinmunes en cualquiera de las dos ser recomendado para el tratamiento de la Tiroiditis de
de pacientes con Tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo La Tiroiditis de Hashimoto puede presentarse semio- ETA se encontró multiplicada por 10 fundamentalmente Hashimoto.(23)
permanente se presentan sin bocio debido a atrofia de la lógicamente como bocio uni o multi nodular. Parte de para la asociación con anemia perniciosa, Lupus erite-
glándula, etapa final de esta forma de Tiroiditis. estos pacientes tienen como base etiopatogénica de este matoso sistémico, enfermedad de Addison, enfermedad Tiroiditis Postparto
En países con adecuada ingesta de Yodo (yoduria hallazgo la presentación seudo nodular de la Tiroiditis celíaca y vitíligo. La Tiroiditis postparto (TP) es una alteración tiroidea
> 100 ug/l), la Enfermedad de Hashimoto es la causa más de Hashimoto. Sin embargo, también puede coexistir la Las radiaciones ambientales como se ha visto en acci- frecuente, provocada por una inflamación e infiltración
frecuente de hipotiroidismo con bocio. patología nodular tiroidea en un ambiente de TH. En estos dentes de Centros de Energía Nuclear como el de Cher- linfocitaria en los primeros meses postparto (generalmen-

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te entre el 3º al 9º mes). Ocurre aproximadamente en el Figura 2 (T4/T3 <20) y TSH en rangos bajos o indetectables. Los puede estar acompañado de síntomas sistémicos por la in-
10% de las mujeres norteamericanas que han tenido un anticuerpos anti TPO suelen ser normales. La dosificación fección que la determina. Existen formas de presentación
parto, según estudios poblacionales en ese país.(31) Las de Tg es elevada en el período de destrucción celular. insidiosa o crónica cuando el agente determinante es un
estimaciones son variables según diferentes estudios de La captación de Yodo es baja, el centellograma tiroideo hongo, un parásito o el paciente es portador de SIDA.
prevalencia en distintos países oscilando entre 1 a 17%. muestra una ausencia de captación y el eco doppler color Generalmente, la función tiroidea en la Tiroiditis Su-
Las diferencias de resultados de los estudios de prevalen- muestra hipo ecogenicidad y pobre vascularización al purada es normal, aunque han sido reportados casos de
cia pueden estar relacionadas con la aplicación de dife- contrario de la Enfermedad de Graves.(40) hipertiroidismo e hipotiroidismo.
rentes criterios diagnósticos, frecuencia y posibilidad de El tratamiento de la Tiroiditis Subaguda tiene como En los exámenes de laboratorio se destacan la VES y la
rastreo, factores ambientales y genéticos, determinando objetivo principal el proveer alivio sintomático. Los anti leucocitosis elevadas. El centellograma tiroideo muestra
mayor o menor riesgo de desarrollo de ETA. En regiones inflamatorios no esteroideos o salicilatos son las drogas imágenes frías donde existe supuración. El test diagnósti-
sin deficiencia de Yodo la prevalencia es de 5 a 7%.(32) habitualmente usadas en estos casos. En los pocos casos co de elección es la Punción con Aguja Fina (PAF).
Es más frecuente en mujeres con altos títulos de anticuerpos Curso Clínico de la Tiroiditis Sub Aguda (TSA), de dolor intenso el uso de corticoides a altas dosis (Ej.:
anti TPO durante el primer trimestre de gestación o postparto Tiroiditis Postparto (TP) y Tiroiditis Silente (TS). 40 mg/día de prednisona) determina alivio rápido. Estas El tratamiento de la Tiroiditis Supurada se basa en el
inmediato, y en aquellas con antecedentes personales de Medidas de TSH, T4 circulante y Captación de Yodo dosis deben disminuirse paulatinamente a lo largo de un drenaje quirúrgico y antibióticos adecuados.
en un período de aproximadamente 9 meses.
enfermedades autoinmunes y/o familiares de ETA. período de 2 a 6 semanas.
Modificado de Pearce En y cols.(1) Tiroiditis de Riedel
Aunque no ocurre en todas las situaciones, en unas dos Los síntomas de tirotoxicosis pueden dominarse con el
uso de betabloqueantes y raramente es necesario el uso La Tiroiditis de Riedel (TR) es una manifestación local
terceras partes de las mujeres que desarrollan Tiroiditis
hoy día que esta etiología da cuenta de menos del 1% de de levotiroxina sódica porque la fase de hipotiroidismo de un proceso fibrótico sistémico. Fue descrita en 1896
Postparto, se pueden identificar 3 etapas, similar a lo que
todos los hipertiroidismos. es habitualmente leve y transitoria. En casos de hipotiroi- como una Tiroiditis esclerosante crónica, que ocurre es-
se puede observar en la TSA y en la TS. (Ver Figura 1)
dismos muy expresivos puede ser necesario su uso. pecialmente en mujeres entre los 30 a 60 años de edad.
• Primera etapa o Tirotoxicosis “benigna”. Ocurre Los síntomas son habitualmente leves, así como el ha-
entre el primer y sexto mes postparto y dura entre 1 llazgo de bocio difuso pequeño y muy firme que ocurre Se caracteriza por fibrosis progresiva y completa des-
a 2 meses. en más del 50% de los casos.(36) Anticuerpos anti TPO en Tiroiditis Supurada trucción de la tiroides, que puede extenderse a tejidos
• Segunda etapa o Estado Hipotiroideo. Entre el títulos más bajos que los que frecuentemente se encuen- Generalmente, la Tiroiditis Supurada es causada por in- circundantes pudiendo determinar síntomas compresivos
cuarto al octavo mes postparto con una duración de tran en la TH, están presentes en la mitad de los casos. fección bacteriana, aunque otro tipo de agentes como las en el cuello.(43, 44)
4 a 6 meses. El manejo terapéutico es el mismo que en la Tiroiditis micobacterias, hongos, parásitos pueden determinarla. Su etiología es desconocida, aunque más de la mitad de
• Tercera etapa o de Recuperación Ad Integrum. El Postparto. No se conoce con exactitud la tasa de recurren- La tiroides es una glándula que naturalmente tiene una los casos (67%) presentan anticuerpos órgano específicos
80% de las mujeres se recuperan totalmente al año. cia que puede tener esta modalidad de Tiroiditis. gran resistencia a las infecciones debido a la presencia circulantes. Su prevalencia es baja, 0,05% de pacientes
Existen estudios a largo plazo que encontraron a los de la cápsula, el aumento de contenido de Yodo en su con enfermedad tiroidea que han requerido cirugía.
7 años el desarrollo de hipotiroidismo clínico en un Tiroiditis Subaguda interior, a la gran vascularización y drenaje linfático que Puede involucrar toda la glándula o parcialmente, y a la
50% de los casos.(33) posee. Debido a ello, es que frecuentemente se ve en palpación es muy firme, como roca, e indolora. Puede
La Tiroiditis Sub Aguda (TSA) es una afección autolimi-
En la tiroiditis posparto es habitual el hallazgo al exa- tada caracterizada por la inflamación glandular dolorosa personas que tienen alguna enfermedad o lesión tiroi- ocurrir en un bocio multinodular, lo que plantea el diag-
men físico de bocio pequeño, firme, asociado a altas uni o bilateral, que puede durar entre semanas a varios dea previa congénita o adquirida (Ej: fístula del seno nóstico diferencial con cáncer de tiroides. La fibrosis
concentraciones de anticuerpos anti TPO y/o anti TG. meses, con una prevalencia del 5% de las personas con piriforme) o en inmunodeprimidos, personas añosas, puede comprometer la tráquea o el esófago provocando
La VES es normal y la captación de Yodo en 24 horas, al alteraciones tiroideas. Histológicamente es una inflama- debilitados y particularmente en portadores de SIDA, síntomas compresivos loco regionales. Puede extenderse
contrario de lo que ocurre en la Enfermedad de Graves, ción granulomatosa. en los que las infecciones por Pneumocistis carinii u al tejido paratiroideo adyacente y determinar hipopara-
es menor a 5%. otros agentes oportunistas pueden desencadenar esta tiroidismo.
Es frecuente que la anteceda una infección respiratoria
Es necesario recordar que el Yodo pasa a la leche materna afección.(41, 42) La mayoría de los casos se presentan en eutiroidismo,
aguda alta con un cuadro de impregnación viral, teniendo
por lo que el centellograma y el estudio de captación con mayor incidencia en meses de verano. Por estas razones Clínicamente determina fiebre, disfagia, disfonía, dolor pero puede tener una evolución estable por años o
Yodo radiactivo no deben ser realizados manteniendo la se ha propuesto la etiología viral. en cara anterior de cuello y presencia de un proceso in- progresar lentamente hasta determinar hipotiroidismo.
lactancia. flamatorio localizado dentro de la glándula o difuso, muy Raramente la TR puede asociarse a procesos fibróticos
Es la entidad que más comúnmente determina dolor de la
Generalmente, la fase de tirotoxicosis es leve y en caso de doloroso a la palpación. Es un cuadro muy expresivo que similares en otras áreas incluyendo las glándulas lacrima-
glándula tiroides.(37, 38) Puede o no presentarse con sínto-
ser necesario puede ser tratada con betabloqueantes. Los mas sistémicos. Los síntomas prodrómicos de faringitis,
anti tiroideos de síntesis están contraindicados, ya que no mialgias, febrícula y debilidad muscular son seguidos por
existe producción excesiva de hormonas tiroideas. fiebre, dolor en cuello y signos inflamatorios en la cara an-
La fase de hipotiroidismo generalmente no requiere tra- terior de la base de cuello. En más de la mitad de los casos
tamiento, pero si fuera muy sintomática es posible usar
levotiroxina sódica que debe descenderse o suspenderse
los pacientes presentan síntomas de tirotoxicosis que se
extiende por varias semanas, hasta volver al eutiroidismo
SPEFAR
para la re evaluación funcional a los 6 a 9 meses. para posteriormente desarrollar hipotiroidismo que dura MULSI D3 800
de 4 a 6 meses de manera similar a lo que se asiste en los
Tiroiditis Silente casos de TS y Tiroiditis Postparto. Un porcentaje menor IMPAR
La Tiroiditis silente (TS) es una forma de Tiroiditis indis- de pacientes persiste con hipotiroidismo primario residual
tinguible de la Tiroiditis postparto, excepto por la relación y puede recurrir en un 2% de los casos.(39)
temporal con el embarazo y parto de ésta última. La TS El signo cardinal de este tipo de Tiroiditis es la elevación
es menos frecuente. de la VES y también de la Proteina C Reactiva. Los
Hay autores que consideran que estas formas de Tiroiditis glóbulos blancos se pueden ver elevados levemente. Las
son formas subagudas de la Tiroiditis de Hashimoto.(34, hormonas tiroideas periféricas suelen encontrarse eleva-
35)
El curso clínico es similar al anterior. Se considera das en proporciones características de destrucción celular

16 Mayo 2011 • en Medicina Mayo 2011 • en Medicina 17


SERRA MA. DEL P

MURRY DISPERT
MCT OIL TECUATRO
PROXIMO A ESTE ARTICULO LO PIDIÓ

les, órbitas, glándulas paratiroides, mediastino, pulmones, La prevalencia de tirotoxicosis por amiodarona es muy
miocardio, tejidos retroperitoneales, ductos biliares en variable según diferentes autores: 2 a 23% , dependiendo
combinaciones variables. del grado de deficiencia de Yodo regional y de la presencia
Existen datos actuales de que la Tomografía de Emisión de afectación tiroidea clínica o subclínica, diagnosticada o
de Positrones con FDG, estudios dinámicos de Resonan- desconocida, previo al inicio del tratamiento.(51)
cia Magnética Nuclear e imágenes Tomográficas en T1 y Se describen dos tipos de formas etiopatogénicas de
ponderadas en T2 pueden aportar datos útiles para su diag- tirotoxicosis por amiodarona:
nóstico.(45, 46, 47) El diagnóstico certero es por biopsia. • Tipo 1: Se ve frecuentemente en personas con disfun-
Su tratamiento es quirúrgico. Algunos autores han descri- ción subclínica previa, sobre todo en bocios nodulares,
to tratamientos exitosos en etapas tempranas con el uso y es debida al aumento de síntesis y liberación de
de corticoides, metotrexate y tamoxifeno.(48, 49, 50) hormonas tiroideas en exceso, inducida por el Yodo
contenido en la molécula de la amiodarona.
Tiroiditis Inducida por Drogas • Tipo 2: Es una tirotoxicosis debida a una Tiroiditis
por destrucción celular con liberación de la hormona
Múltiples drogas afectan los tests funcionales tiroi-
preformada por efecto tóxico de la amiodarona sobre
deos, pero sólo algunas pueden provocar una Tiroiditis
la glándula.
inflamatoria destructiva o autoinmune. Se describen a
continuación las Tiroiditis inducidas por Amiodarona, Algunos pacientes pueden presentar simultáneamente am-
Litio e Interferón o Interleuquina e Inhibidores de la bos mecanismos etiopatogénicos haciendo muy dificulto-
Tirosina-kinasa. so el diagnóstico diferencial entre una u otra forma.
El estudio de la captación de Yodo muestra valores bajos
Amiodarona en ambas formas clínicas, por lo que no es útil para ese
La amiodarona puede determinar cambios en los tests objetivo. El elevado contenido en Yodo de la molécula
funcionales tiroideos, pero también puede determinar de amiodarona hace que en la gran mayoría de los casos
cambios funcionales y estructurales de la tiroides. En el centellograma tiroideo muestre una pobre o ninguna
zonas geográficas donde hay suficiente Yodo, el exceso captación.
de Yodo por la ingesta de esta droga puede determinar La ecografía con estudio doppler puede ser de utilidad
hipotiroidismo en más del 20% de los casos que la reci- ya que en la afectación Tipo 1 muestra una hipervascu-
ben. Las personas con autoinmunidad pre existente tienen larización, mientras que en el Tipo 2 hay disminución
mayor riesgo de hipotiroidismo. de la misma.(52)
Tabla 3
Tiroiditis por Amiodarona Tipo 1 Tipo 2
Tamaño Tiroideo Bocio difuso o bocio nodular Normal
Captación de Yodo ↓, normal ,↑ ↓↓
Anticuerpo Tiroideos ↑
ILK 6 Normal, ↑ ↑↑
Ecodoppler Tiroideo ↑ ↓
Tratamiento Antiroideos: metidazol o PTU; Corticoides. Eventualmente antitiroideos
Perclorato potásico, tiroidectomía
Modificado de Smallridge RC(54)

18 Mayo 2011 • en Medicina


SERRA MA. DEL P Tiroiditis

Existen trabajos que demuestran el aumento de ILK6, o el propiltiouracilo (PTU), asociado -si se dispone- de Interferón alfa e Interleuquina 2 (ILK 2) La función tiroidea suele normalizarse al suspender estas
fundamentalmente en la forma Tipo 2, lo que puede ser perclorato de potasio, con el fin de disminuir la captación Los pacientes tratados con Interferon alfa aún sin auto- drogas, pero en la evolución presentan con mayor frecuen-
de utilidad para diferenciarlas.(53) de Yodo por la tiroides. inmunidad órgano específica previa, pueden desarrollar cia ETAs. Este es el fundamento para que todo paciente
Un adecuado interrogatorio de los antecedentes persona- Otra droga de alternativa para este tipo de Tiroiditis en más del 15% de los casos anticuerpos anti tiroideos que ha recibido terapéuticas con estas citoquinas, deba
les y familiares asociado a la dosificación de anticuerpos son las sales de litio.(55) En todo paciente tratado con y disfunción glandular.(59) La presencia de altos títulos ser chequeado seriadamente (p.e. cada 6 meses), con tests
anti tiroideos, junto con la de TSH, deberían ser solici- amiodarona se aconseja la monitorización semestral de de anticuerpos anti tiroideos en pacientes que reciben funcionales tiroideos y anticuerpos tiroideos.
tados en todos los casos previo al uso de esta droga, con los tests funcionales tiroideos durante el período que se interferón o ILK2 pueden determinar híper o hipotiroi-
el fin de conocer cuáles personas tienen más riesgo de mantenga esta droga. dismo.(60) Inhibidores de la Tirosina-kinasa
desarrollar alteraciones. Se ha descrito al interferón alfa como agente causante Esta clase de medicamentos novedosos son accesibles en
En casos excepcionales en los que no es posible el trata-
Las diferencias entre los dos tipos de tirotoxicosis por de Tiroiditis destructiva inflamatoria.(61, 62) En estos casos Uruguay a través del Fondo Nacional de Recursos para
amiodarona son presentadas esquemáticamente en la miento médico puede plantearse la tiroidectomía.
la captación de Iodo es muy baja a diferencia de lo que el tratamiento de Cáncer de Riñón. Pueden causar la su-
tabla 3. ocurre con la Enfermedad de Graves, como ya hemos presión transitoria de TSH seguido de hipotiroidismo en
Litio descrito en las otras formas de Tiroiditis destructivas.
El tratamiento con levotiroxina sódica está indicado en el pacientes con tiroides previamente sana. La prevalencia
hipotiroidismo por amiodarona y no es necesario suspen- El uso de Litio en personas con autoinmunidad previa Cuando los pacientes desarrollan hipertiroidismo con el de estas alteraciones son para Sunitinib 40%, y para Sora-
der la administración de amiodarona. La dosis necesaria contra tiroides, puede determinar un aumento de los uso de estas drogas, el tratamiento se basa en el uso de fenib 18%. Se postulan tres mecanismos fisiopatológicos:
para lograr el objetivo de normalización de TSH puede anticuerpos circulantes y provocar hipotiroidismo sub anti tiroideos de síntesis, igual que en la Enfermedad de tiroiditis destructiva, inhibición de la actividad de la
ser mayor que en el hipotiroidismo espontáneo, por la clínico o clínico. La prevalencia de anticuerpos TPO/TG Graves. peroxidasa tiroidea y disminución de la vascularización
acción de la amiodarona de inhibición de la actividad de circulantes en personas que han recibido litio por largo Cuando el mecanismo es por destrucción celular, el tra- tiroidea debido a vasoconstricción y disminución de los
la deiodinasa en los tejidos periféricos que lleva a una tiempo es variable, en un rango entre 10 y 33%.(56, 57) El tamiento es similar a los ya descritos: betabloqueantes, factores de crecimiento endotelial. Se recomienda realizar
disminución de la producción de T3. tratamiento prolongado con esta droga podría tener un corticoides y eventualmente antiinflamatorios no este- tests funcionales tiroideos previo al inicio de estas drogas.
El tratamiento de la tirotoxicosis tipo 1 se basa en an- efecto tóxico directo sobre las células tiroideas y provocar roideos en la fase de tirotoxicosis y levotiroxina para la En caso de TSH elevada debe iniciarse tratamiento con
titiroideos de síntesis como el metil mercapto imidazol tirotoxicosis transitoria.(58) fase de hipotiroidismo. levotiroxina.

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