[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2018; 29(2) 197-212]

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS

RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF RENAL STONES IN ADULTS AND CHILDREN

DR. RICARDO SUSAETA (1), DR. DAVID BENAVENTE (2), DR. FERNANDO MARCHANT (3), DR. RENATO GANA (4)
(1) Departamento de Urología, Clínica Las Condes. Prof. Agregado U de Chile, Director Programa Patología Litiásica. Santiago, Chile.
(2) Médico Internista, Intensivista y Nefrólogo, Clínica Las Condes. MBA U. Adolfo Ibáñez, Diplomado en PADE y Economía en Salud Cepal
–Flacso. Santiago, Chile.
(3) Departamento de Urología, Clínica Las Condes. Prof. Asistente Departamento de Urología, U. de Chile. Santiago, Chile.
(4) Urólogo Infantil Clínica Las Condes. Jefe de Cirugía Pediátrica, Hospital San juan de Dios. Santiago, Chile.

Email: rsusaeta@clinicalascondes.cl

RESUMEN mente asociada a factores genéticos. Actualmente los

La litiasis urinaria representa una patología importante
en la práctica urológica y requiere de un abordaje multi-
disciplinario. Su incidencia es del 10%, afecta a un grupo
etario extenso, con factores que pueden influir en su
aumento en determinados lugares.
Su diagnóstico aparece como hallazgo en controles ruti-
narios de salud o a través del sindrome de cólico renal,
cuadro característico y de consulta frecuente en los servi-
cios de urgencia. Su etiología no está del todo definida,
siendo las hipótesis más aceptadas, las alteraciones excre-
toras del riñón sumada a factores ambientales y hábitos.
El estudio incluye exámenes de laboratorio para descartar
complicaciones como infecciones e insuficiencia renal.
Las imágenes determinan el volumen de la litiasis, su
ubicación y densidad, para decidir de qué manera resolver
el caso, ya sea de manera espontánea o activa mediante
distintos tipos de intervenciones quirúrgicas.
La tomografía computarizada sin contraste se considera
como el estándar de oro para el diagnóstico por imágenes
de la litiasis urinaria.
Los tratamientos se plantean según las distintas situa-
ciones clínicas: manejo médico del cólico renal y terapia
expulsiva para resolución espontánea del cuadro; manejo
quirúrgico, cuyas técnicas más frecuentes son la nefro-
litectomía o ureterolitectomía endoscópica rígida o
flexible, litotripcia extracorpórea (LEC), nefrolitectomía
percutánea (NLP), y finalmente el estudio etiológico de la
litiasis urinaria y medidas de prevención.
En niños, la incidencia de litiasis urinaria es menor que
en adultos, sin embargo, las consecuencias de esta enfer-
medad pueden ser desastrosas. La etiología es fuerte-
tratamientos quirúrgicos son similares a los practicados
en pacientes adultos.
Palabras clave: Litiasis urinaria, cólico renal, tomografía
computarizada sin medio de contraste, terapia expulsiva,
ureterolitectomía endoscópica rígida o flexible, litotripsia
extracorpórea, nefrolitectomía percutánea.
SUMMARY
Urinary stones represent an important pathology in
urological practice and requires a multidisciplinary
approach. Its incidence is close to 10%, affecting a wide
range of age groups, with several factors that can influence
its incidence in certain places. The stones can be diagnosed
as a radiologic finding in routine health checks or during an
episode of renal colic, a frequent consultation in emergency
services. Its etiology is not completely understood. The most
accepted hypothesis involves excretory alterations of the
kidney added to environmental factors and habits. The study
of patients with urinary stones includes laboratory tests
that aim at ruling out complications such as infections and
renal insufficiency. The imagenology intends to determine
the volume of stones, its location and density to help to
decide how to resolve the case, either spontaneously or
actively through different types of surgical interventions.
Currently, non-enhanced computed tomography is
considered the gold standard for diagnosing urinary stones.
The treatments are proposed according to the different
clinical situations: medical management of renal colic
and expulsive therapy for spontaneous resolution of the

Artículo recibido: 15-12-2017

Artículo aprobado para publicación: 06-03-2018 197
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]
symptoms; surgical management, where the most frequent
techniques are rigid or flexible endoscopic ureterolitectomy
extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL), percutaneous
nephrolitectomy (PNL), and finally the etiological study
of urinary stones and preventive measures. In pediatric
patients, the incidence of urinary lithiasis is lower than in
adults, however, the consequences of this disease can be
disastrous. The etiology is strongly associated with genetic
factors. Currently, the surgical treatments are similar to
those practiced in adult patients.
Key words: Urinary stones, renal colic, non-enhanced
computed tomography, expulsive therapy, rigid or flexible
endoscopic ureterolitectomy, extracorporeal shock-wave,
percutaneous nephrolitectomy.
INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria es una de las afecciones más frecuentes
que tiene que enfrentar no solo el urólogo sino también el
médico general, sobre todo en el servicio de urgencia. Por
otro lado, la medicina actual permite diagnosticar litiasis
urinarias como hallazgos en exámenes de rutina, tanto de
laboratorio como de imagenología, en pacientes que no
han presentado síntomas pero que pueden estar expuestos
durante su vida al dolor y a complicaciones derivadas de la
presencia de litiasis.
En las últimas décadas ha habido grandes avances en el
manejo quirúrgico de la litiasis urinaria gracias al desarrollo de
la endourología en la miniaturización de la tecnología endos-
cópica y el avance de los métodos de fragmentación y pulve-
rización de las litiasis.
Si bien, estos avances terapéuticos solucionan puntualmente
los problemas causados por una litiasis, ha habido un incre-
mento significativo en la incidencia y prevalencia de litiasis
urinaria (1,2) y en el gasto anual por dicha patología (3).
Por lo anterior, es importante incluir en el manejo de estos
pacientes terapias profilácticas médicas y nutricionales. En
este artículo primero pondremos en contexto esta patología
con una breve reseña de la situación epidemiológica de la
litiasis urinaria y su fisiopatología. Luego se describirán y
analizarán cuáles son las mejores herramientas que permiten
diagnosticar la presencia de litiasis urinaria y las posibles
causas metabólicas y nutricionales en adultos y niños. Final-
mente analizaremos cuáles son las opciones de tratamiento
y prevención del punto de vista médico y los tratamientos
quirúrgicos mínimamente invasivos desarrollados en las
últimas décadas. Estas técnicas han desafiado y reemplazado
en gran medida a la cirugía convencional “abierta” y la lito-
tripsia extracorpórea iniciada en la década de los 80’.
198
Epidemiología
Durante las últimas dos décadas se ha producido un aumento
significativo en la frecuencia de la patología urolitiásica especial-
mente en países occidentales. Hoy en día, en Estados Unidos de
Norteamérica, las personas tienen una probabilidad de 10-15%
de presentar un episodio de litiasis urinaria durante su vida adulta
(4,5). En Chile no contamos con datos demográficos reales ya que
los reportes existentes están enfocados a describir los avances
en el tratamiento de la patología y no a describir las caracterís-
ticas demográficas ni a recabar los datos estadísticos. Tanto la
frecuencia como la composición de los cálculos, son dependientes
de la edad y el género del individuo. A pesar de que la mayoría
de los casos se ven en adultos, han existido cambios epidemioló-
gicos y cada vez más pacientes debutan a edades más tempranas
(6). Existe un aumento en la incidencia de litiasis urinaria durante
la cuarta y sexta década de la vida, siendo infrecuente antes de
los 20 años de edad (7). La gran mayoría de los cambios epide-
miológicos se asocian con modificaciones en la dieta y los estilos
de vida actuales. Hoy en día existe una clara asociación entre
el aumento en el índice de masa corporal, el padecer diabetes
mellitus y el riesgo de desarrollar urolitiasis (8,9). Históricamente
se ha descrito que la litiasis urinaria es más frecuente en hombres,
afectando a los hombres dos a tres veces más que a las mujeres
(10,11). Sin embargo, importantes cambios en la prevalencia
por género han sido reportados durante la última década. Un
estudio publicado por Scales y cols demuestra un cambio en la
relación hombre-mujer de 1.7:1 a 1.3:1, con un aumento de
un 17% de los egresos hospitalarios por litiasis renal o ureteral
en mujeres y un descenso de los egresos en 8,1% en hombres
entre 1997 y 2002. Atribuyen dichos cambios a modificaciones
ambientales principalmente relacionados con la dieta (12). Estu-
dios que comparan la prevalencia e incidencia de urolitiasis en
diferentes razas dentro de un mismo país, solo han sido llevados
a cabo en EE.UU. (13). Las cifras tanto de prevalencia como inci-
dencia son más altas entre individuos de raza blanca, seguidos de
los hispánicos, afroamericanos y asiáticos. La mayor prevalencia
de enfermedad litiásica se encuentra en zonas áridas y de altas
temperaturas como son los ambientes desérticos y tropicales. Si
bien la distribución geográfica tiende a seguir factores climáticos,
los factores dietéticos probablemente son más significativos en la
génesis de la litiasis urinaria. Considerando los cambios climáticos
y el calentamiento global, se estima que para el año 2050 habrá
un aumento de 1 a 1.5 millones de casos de litiasis relacionados
con el clima y se ampliará el área geográfica de mayor incidencia
hacia el norte de EE.UU. (14). Se ha observado un aumento en la
tasa de formación de litiasis urinaria en individuos expuestos a
mayor temperatura y deshidratación (15). Es conocido el hecho
que una mayor ingesta de líquido previene la formación de litiasis
renales (16,17). La recomendación del aumento de ingesta de
líquido en individuos con un primer episodio de litiasis urinaria y
el consecuente aumento de la diuresis diaria, produce una dismi-
nución significativa de la tasa de recurrencia de litiasis (18).
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]

ESTUDIO METABÓLICO DE EL PACIENTE CON LITIASIS TABLA 2. Estudio bioquímico básico en primer episodio
RENAL de urolitiasis
Los pacientes con litiasis urinaria se clasifican en bajo y alto
ESTUDIO EN ORINA
riesgo (Tabla 1). En el primer episodio de litiasis el paciente
Tira reactiva o " Dipstick" o Sedimento urinario
debe realizarse un estudio bioquímico básico en orina sangre
• Glóbulos rojos
y estudio de composición de la litiasis (Tabla 2), que nos ayuda • Glóbulos blancos
a decidir si se trata de un paciente de alto o bajo riesgo. • Nitritos
• pH Urinario
• Urocultivo
TABLA 1. Factores de alto riesgo de formación de Litiasis
ESTUDIO EN SANGRE
FACTORES GENERALES • Creatininemia
• Litiasis en edades tempranas (Niños y adolescentes) • Uricemias
• Familia formadora de litiasis • Calcio ionizado
• Litiasis de brushita • Electrolitos plasmáticos ( Na , K)
• Litiasis de ácido úrico y urato • Proteína C reactiva
• Litiasis con infección • Protrombina/INR
• Monorreno
(Se debe agregar el estudio de composición de la litiasis.)
PATOLOGÍAS ASOCIADAS A LA FORMACIÓN DE LITIASIS Guías de la Asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017

• Hiperparatiroidismo Las ventajas de efectuar el estudio metabólico son poder diag-

• Sindrome metabólico
nosticar enfermedades extrarrenales, detectar alteraciones
• Nefrocalcinosis
• Enfermedad renal poliquística metabólicas, prevenir las recurrencias aplicando programas de
• Enfermedades gastrointestinales (Bypass jejuno-ileal, profilaxis, disminuyendo así la morbilidad de la patología litiásica.
resección intestinal, enfermedad de Crohn, malabsorción
intestinal, hiperoxaluria entérica posterior a derivación De esta forma se puede implementar un tratamiento adecuado
urinaria, cirugía bariátrica que permita reducir costos causados por hospitalizaciones y
• Sarcoidosis procedimientos. Es discutida la conducta a tomar luego de un
• Lesionados medulares, vejiga neurogénica
primer episodio de cólico renal. Pak aconseja la realización de
CAUSAS GENÉTICAS DE FORMACIÓN DE LITIASIS un estudio completo ante el primer episodio para diagnóstico
• Cistinuria (Tipo A, B y AB) de enfermedades subyacentes tales como hiperparatiroidismo
• Hiperoxaluria primaria primario secundario a hipercalciuria secundaria a acidosis
• Acidosis tubular renal tubular renal, cistinuria, hiperoxaluria, entre otros. (19). Además,
• 2.8-Dihidroxiadenuria considera que el costo del estudio, con la instauración de un
• Xantinuria tratamiento profiláctico, cuando es necesario, es inferior al de
• Syndrome de Lesch-Nyhan
la remoción del cálculo o al impacto económico producido por
• Fibrosis quística
el cólico renal. Las guías internacionales recomiendan que éste
LITIASIS SECUNDARIA A FÁRMACOS debe efectuarse ante el primer episodio de litiasis renal en las
• Acetazolamida siguientes situaciones: Antecedentes familiares de litiasis renal,
• Topiramato paciente monorreno, paciente con nefropatía crónica, litiasis
• Vitamina C en altas dosis complicada con necesidad de remoción de cálculo, presencia
• Suplementación de Calcio* de uno o más cálculos adicionales, cuando el paciente expresa
deseo de evitar la recidiva, pacientes con enfermedades subya-
ANORMALIDADES ANATÓMICAS ASOCIADAS CON
centes como la gota, enfermedades intestinales, osteoporosis,
FORMACIÓN DE LITIASIS
• Estenosis pielo ureteral fracturas patológicas, ulcera gástrica, antecedentes de hiper-
• Divertículo caliciliar, quiste caliciliar tensión arterial de reciente comienzo e infecciones recurrentes
• Estrechez ureteral del árbol urinario. Se recomienda al menos una recolección de
• Reflujo vésico ureteral orina de 24 horas, aunque la mayoría de los protocolos efec-
• Riñón en herradura túan al menos la recolección de 2 orinas de 24 horas (20). El
• Ureterocele estudio es conveniente efectuarlo, no antes de transcurrido un
mes luego del cólico renal o de una instrumentación del árbol
* Leve aumento del riesgo aunque el beneficio en la salud ósea podría
más importante en individuos con bajo y alto riesgo de osteoporosis. urinario. Si no se arriba a un diagnóstico es aconsejable repetirlo
Guías de la Asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017 a los cuatro meses de ocurrido estos eventos (Tabla 3).

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]

TABLA 3. Estudio metabólico dirigido (presente en frutos secos, espinacas, acelgas, berenjenas,
coliflor, apio, sopa de tomates, frutillas, chocolate y granos
Exámenes en sangre Orina de 24 horas enteros) puede beneficiar a pacientes que forman cálculos de
Calcemia iónica Calciuria oxalato de calcio. En algunos pacientes la absorción de oxalato
Fosfemia Uricosuria dietario puede verse aumentada, debido a una deficiencia en la
enzima bacteriana de la Oxalobacter Formigenes que degrada
PTH intacta Citraturia
el oxalato en el intestino (25). A diferencia de la recomen-
Nivel de vit D Oxaluria dación tradicional de una dieta baja en calcio (400 mg/día)
Uricemia Magnesuria para pacientes que presentan litiasis renal, estudios recientes
Magnesemia Creatininuria demuestran que una dieta alta en calcio está asociada con un
menor riesgo de formación de cálculos, además de contribuir
Bicarbonato Venoso Sodio
a preservar la densidad ósea (26). En pacientes con litiasis
Electrolitos plasmáticos Sulfatos renal que presentan una absorción intestinal normal de calcio,
Ph en orina fresca no se observa un aumento de la calciuria con dietas altas en
Urocultivo calcio, debido a la disminución compensatoria de calcitriol,
que reduce la absorción intestinal de calcio. Por el contrario, la
Guías Europeas de urolitiasis 2017 restricción de calcio aumenta la secrecion de vitamina D, que
incrementa la reabsorción de hueso y promueve la hipercal-
ciuria. El citrato es un inhibidor de la cristalización del oxalato
ANÁLISIS DEL CÁLCULO y fosfato cálcicos. El citrato se encuentra principalmente en
Según distintos estudios la composición de los cálculos es en frutas y jugos cítricos, y su excreción urinaria se ve aumen-
un 40-60% de oxalato de calcio, 5-30% de fosfato de calcio, tada al mantener una dieta adecuada en potasio (que además
10-20% fosfato amónico magnésico, 10-15% de ácido úrico reduce la excreción urinaria de calcio). El fitato, presente
puro y 2% de cistina. El análisis puede ser por método físico principalmente en productos ricos en fibras como cereales
químico, o mejor aún cristalográfico. El análisis cristalográfico de grano entero, legumbres y verduras, también desempe-
dará una información retrospectiva de la dinámica del proceso ñaría un papel protector en la formación de cálculos, ya que
litogénico. su unión al calcio urinario inhibe la formación de cristales de
oxalato y fosfato de calcio (21-23).

TRATAMIENTO DEL PACIENTE FORMADOR DE LITIASIS B. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS

RENALES
Recomendaciones generales para los pacientes forma-
dores de litiasis
Consisten en mantener una alta ingesta de líquido, frutas,
verduras y alimentos ricos en fibra, controlar la ingesta
proteica y de carbohidratos y disminuir la ingesta de sal.
A. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1. Ingesta de líquidos: La ingesta de líquidos es un compo-
nente crítico en la prevención de la formación de litiasis
renal, ya que en su patogenia es trascendental el aumento
en la concentración de los cristales en la orina. La ingesta de
líquidos debe permitir orinar al menos 2 litros por día (21), lo
que se logra ingiriendo de 2.5 a 3 litros diarios (22).
2. Ingesta de sodio: Un consumo elevado de sodio incre-
menta la excreción urinaria de calcio y disminuye la excreción
de citrato, favoreciendo la cristalización de los cristales de
oxalato de calcio (23). La ingesta de sodio debería ser redu-
cida a 100mEq, lo que corresponde a 5 gramos de sal por día
(22,24).
3. Ingesta de oxalato: Una restricción de oxalato dietario
1. Ingesta de vitamina C: La vitamina C incrementa la
producción y excreción de oxalato. Un estudio reciente
encontró que hombres que consumieron suplementos de
Vitamina C, en dosis de 1000mg o más por día, incremen-
taron en un 40% el riesgo de formación de cálculos, compa-
rados con los hombres que consumieron menos de 90mg/día
(la ingesta dietética recomendada). Por ende, los suplementos
en dosis altas deben evitarse en aquellos pacientes con mayor
excreción urinaria de oxalato.
2. Ingesta de Magnesio: La ingesta de magnesio reduce la
absorción de oxalato dietario e inhibe la formación de cris-
tales de oxalato de calcio. Su incremento en la dieta ha sido
asociado con una disminución del riesgo del 30% de forma-
ción de cálculos en hombres, no así en mujeres (21).
3. Ingesta de ácido fólico: La Vitamina B6 es un cofactor
en el metabolismo del oxalato y su déficit puede incrementar
la producción de oxalato y la oxaluria. Se ha observado que
en mujeres, las dosis altas de Vitamina B6 pueden reducir el
riesgo de formación de cálculo, pero no se ha identificado su
rol en hombres (27).

200
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES ESPECÍFICAS
a. Litiasis cálcica (oxalato y fosfato de calcio): En caso de
pesquisar hipercalciuria, se recomienda utilizar un diurético
tiazídico. Se ha utilizado la hidroclorotiazida (25-50mg/día),
clortalidona (25-50mg/día) o indapamida (1.25 a 2.5mg/día).
Estos fármacos causan una reducción en la calciuria (de hasta
50%) mediante un aumento de la reabsorción de calcio a nivel
del túbulo proximal. Esto se traduce en una clara reducción
del riesgo de litiasis (28). Además al lograr un balance posi-
tivo de calcio, se produce un aumento de la densidad ósea
y una reducción del riesgo de fractura. Para potenciar sus
efectos debe acompañarse de una restricción de sodio (< 3gr
al día). Conviene evitar la hipokalemia, que podría reducir la
citraturia, por lo que se recomienda suplementar con citrato
de potasio. Si la calciuria persiste elevada a pesar de estas
medidas, se puede agregar amiloride (5-10mg/día), que
tiene el efecto de aumentar la reabsorción de calcio a nivel
del túbulo colector cortical. Debe evitarse el Triamterene por
la posibilidad de precipitación urinaria. En el caso de hipe-
ruricosuria, existe un rol positivo del Alopurinol en reducir el
riesgo de litiasis, por mecanismos no claros. Actualmente se
sabe que el acido úrico no actúa como “nido” para el creci-
miento de litiasis cálcica. Por lo tanto, ya no se recomienda
alcalinizar la orina para incrementar su solubilidad.
b. Hipocitraturia, el objetivo terapéutico es aumentar su
excreción urinaria. Esto se pude lograr al alcalinizar el plasma
mediante citrato de potasio o bicarbonato de potasio y
medidas dietéticas (29). Es importante señalar que el cloruro
de potasio no tiene un efecto similar.
c. Hiperoxaluria, debe manejarse según la causa probable.
Por ejemplo, en caso de hiperoxaluria entérica se recomienda
una dieta específica y el uso de carbonato de calcio con las
comidas (1 a 4gr/día), como quelante del oxalato. Si bien
un porcentaje bajo de calcio puede absorberse, el efecto en
reducir la absorción de oxalato es mucho mayor. También se
ha utilizado la colestiramina por su efecto quelante de sales
biliares y oxalato, pero los efectos adversos limitan su uso. Es
importante considerar el volumen urinario que es el deno-
minador de la concentración que alcanzan en la orina estos
factores. Por ejemplo aun si la calciuria de 24 horas es normal,
pero el volumen urinario es bajo, se pueden alcanzar concen-
traciones elevadas de oxalato de calcio y por ende mayor
riesgo de litiasis. En esta situación, si no se logra aumentar
el volumen urinario en forma consistente, pudiera ser útil
reducir la calciuria mediante una tiazida.
a. Litiasis de ácido úrico: El manejo de la litiasis úrica se
basa en reducir la ingesta de purinas, mantener un debito
urinario mayor de 2 litros, alcalinizar la orina y el uso de
Alopurinol. Si se mantiene el pH urinario sobre 6.5 la
mayoría del ácido úrico se encuentra en la forma de urato
que es mucho más soluble. Esto se puede lograr mediante
el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio. Este
tratamiento no solo previene la aparición de nuevas litiasis,
sino que puede disolver las ya preexistentes. Es impor-
tante señalar que las sales de sodio (bicarbonato de sodio o
citrato de sodio), no tienen un efecto similar, ya que puede
incrementar la calciuria y el riesgo de litiasis (30). El uso
crónico de Alopurinol, que reduce la producción de ácido
úrico, se reserva para pacientes que excretan más de 1000 mg
de acido úrico al día y que no responden a la hidratación y
terapia alcalinizante.
e. Litiasis de estruvita: Este tipo de litiasis, también es
conocida como litiasis coraliforme o asociada a infección.
Este último nombre se debe a su estrecha relación con la
presencia de infección urinaria por bacterias que degradan
la urea. La litiasis se compone habitualmente de estru-
vita (fostatoamoniomagnesiano) y/o apatita (carbonato de
calcio). Esta litiasis puede crecer rápidamente, en un periodo
de semanas a meses, comprometiendo los cálices y la pelvis
renal. El tratamiento médico es coadyuvante al tratamiento
quirúrgico y consiste en tratar la infección urinaria, con tera-
pias antibióticas en general de larga duración (31). Cuando
se desconoce la composición química es razonable asumir
que la litiasis es cálcica. En este contexto, los pacientes se
deben manejar según las alteraciones pesquisadas en la
evaluación metabólica. Si se encuentra hipercalciuria, se
sugiere utilizar un diurético tiazídico. Si hay hipocitraturia
se suplementa con citrato de potasio, siempre que el pH en
la orina no sea mayor de 6.5. Esto debido a que el pH alca-
lino favorece la formación de cálculos de fosfato de calcio.
En caso de encontrar hiperoxaluria o hiperuricosuria, se
sugiere partir con manejo nutricional.
Diagnóstico y tratamiento en el adulto
Gracias a la medicina preventiva se ha visto un aumento
de hallazgos de diferentes patologías en pacientes asinto-
máticos. Esto incluye la presencia de litiasis renales asin-
tomáticas hasta en un 10% de la población (32,33). Sin
embargo, el síntoma más relacionado a la litiasis urinaria y
que marca para siempre a quien lo sufre es el cólico renal.
Es uno de los dolores más intensos que puede sufrir un
individuo. Se trata de una urgencia urológica que requiere
de un rápido diagnóstico y tratamiento. El dolor se produce
por la obstrucción aguda del uréter y la distención de la
mucosa. La distribución del dolor que típicamente se loca-
liza en la región lumbar, flanco, fosa ilíaca, área inguinal,
cara interna del muslo y genitales ipsilaterales es debido
a la inervación compartida por distintos órganos con el
tracto urinario (34). No siempre el dolor se inicia en la
misma ubicación, pudiendo iniciarse como dolor genital.
Puede acompañarse de gran agitación, náuseas, vómitos,
taquicardia y distensión abdominal por disminución del
201
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]
peristaltismo visceral debido a la relación de plexos renales
celíacos y mesentéricos.
En la anamnesis es importante indagar con respecto a ante-
cedentes familiares (25% tienen familiares con historia de
litiasis), episodios anteriores y su lateralidad, composición de
litiasis previas, hematuria macroscópica y expulsión espon-
tanea de litiasis. Por otro lado, se debe indagar con respecto
a situaciones o enfermedades causantes de litiasis urinaria
como algunas enfermedades digestivas (enfermedad infla-
matoria intestinal, ileitis, cirugía con resección de íleon,
entre otros), sarcoidosis, mieloma, antecedentes de cirugía
bariátrica o tratamientos oncológicos y uso de diuréticos o
fármacos que produzcan litiasis tales como el triemterene,
sulfamidas o el indinavir (35) (Tabla 1). Si bien el cólico renal
puede no manifestarse en su forma típica, es de vital impor-
tancia realizar un buen diagnóstico diferencial. En la Tabla
4 se resumen las patologías que pudieran confundirse con
un cólico renal. Dentro de estos, debemos destacar la pielo-
nefritis aguda y la pionefrosis. La infección en presencia de
hidronefrosis puede desencadenar un cuadro séptico gene-
ralmente a gérmenes gram negativos con alta morbimorta-
lidad e incluso llegar a producir destrucción supurativa del
riñón que se denomina pionefrosis (36).
Laboratorio
Al menos un 70% de los pacientes con cólico renal presen-
tarán hematuria microscópica o macroscópica (37,38). Esto se
puede demostrar con un recuento microscópico o con una tira
reactiva de orina que ha demostrado ser un método barato y
comparable con la microscopía. (39). La leucocituria puede
estar presente debido a la reacción inflamatoria producida
TABLA 4. Diagnóstico diferencial del cólico renal
Pioelonefritis aguda
Apendicitis aguda
Cólico biliar
Lumbalgia mecánica /HNP
Diverticulitis
Embarazo tubario
Cólico intestinal
Infarto renal
Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017.
202
por la litiasis y no necesariamente por una infección agregada,
siendo la tira reactiva de alta sensibilidad y especificidad. Por
otro lado, la presencia de nitritos es indicativa de infección
bacteriana, pero puede no ser detectada con la tira reactiva.
Creemos que, en lo posible, debe realizarse un Hemograma
y una Proteina C reactiva para descartar una infección agre-
gada que puede no ser clara en la historia ni en el examen de
orina debido a una obstrucción importante de la vía urinaria.
Por otro lado, es importante evaluar la función renal con una
creatininemia plasmática especialmente en monorrenos,
cólico renal bilateral y en caso de realizar imágenes con
medio de contraste. En caso de planificar una cirugía percu-
tánea, laparoscópica o abierta es importante considerar si el
paciente está con algún tratamiento anticoagulante y evaluar
el tiempo de Protrombina/INR y tiempo parcial de trombo-
plastina (TTPK) (Tabla 2)
Imágenes
La evaluación por imágenes es fundamental para realizar
un diagnóstico preciso y así plantear las opciones de trata-
miento. Las imágenes nos informan de la ubicación, tamaño,
relación con otros órganos y dureza de la litiasis. En el pasado
usábamos, de rutina, la pielografía de eliminación y la radio-
grafía renal y vesical simple (Figura 1B). Si bien la radiografía
simple nos puede ayudar a identificar litiasis radiopacas previo
a una litotripsia extracorpórea, no es capaz de identificar litiasis
radio lúcidas (ácido úrico) y la superposición de otras estruc-
turas (óseas e intestino) dificulta la localización de la litiasis o
pueden confundirse con otras estructuras radiopacas como
son los flebolitos (40, 41). El uso del ultrasonido o “ecografía”
para el diagnóstico de litiasis, es un método no invasivo,
rápido, sin exposición a radiación ionizante que nos informa
sobre el grado de obstrucción de la vía urinaria y puede iden-
tificar litiasis radio lucidas sobretodo en el riñón y la vejiga.
(Figura 1A). Tiene una sensibilidad de 45% y especificidad de
94% en litiasis ureterales. Se ha utilizado como primera línea
para determinar la necesidad del uso la tomografía compu-
tarizada abdomino pelviano sin medio de contraste o “PIELO
TAC” en los servicios de urgencia (42). Por otro lado, es de gran
utilidad en el diagnóstico de litiasis en las embarazadas y en los
niños en quienes es importante reducir la exposición a radia-
ciones ionizantes. Sin embargo, la ecografía tiene limitaciones
al compararla con el PIELO TAC ya que es menos precisa en
determinar el tamaño de la litiasis, es operador dependiente
y es menos eficaz en la detección de litiasis uretrales. La reco-
mendación de las Guías Europeas de Urolitiasis 2017, en un
paciente con cólico renal, es el uso en primera instancia de la
ecografía renal y pelviana, pero se debe confirmar el diagnós-
tico con un PIELO TAC (Figura 1C). Este examen ha reempla-
zado a los exámenes antes mencionados y es capaz de detectar
casi todos los tipos de litiasis (Excepto cálculos de Indinavir)
incluyendo los radios lúcidos con una especificidad y sensi-
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]

bilidad mayores a 95% (43-45). Ya que la exposición a radia-
ción ionizante es una preocupación en estos pacientes, se han
creado protocolos de baja dosis sin perder capacidad diagnós-
tica logrando determinar el tamaño, densidad de la litiasis y
su relación con otros órganos. El valor predictivo positivo llega
a 99% y el valor predictivo negativo es de 90% reduciendo la
exposición a rayos hasta en un 75%. Si es necesario conocer
más de la anatomía del sistema colector y verificar si la litiasis
se encuentra en las cavidades, descartar un divertículo cali-
ciliar y que no se trata de una calcificación parenquimatosa,
FIGURA 1. Imágenes utilizadas en el diagnóstico de litiasis urinaria
tomografía computarizada abdominal y pelviano con medio de
contraste y fases tardías de eliminación, que llamamos “URO
TAC”, es el examen de elección (Figura 1D).
TRATAMIENTO
Manejo del dolor
En el caso de un episodio de cólico renal, lo primero que
se debe resolver es el dolor. (46). En el servicio de urgencia
debemos ser eficientes en calmar el dolor. Los antiinfla-
matorios no esteroidales (AINE) son los más efectivos en el
tratamiento del cólico renal incluso comparado con opioides

A B

C D

A) Ultrasonido: Litiasis renal con sombra acústica. La flecha muestra litiasis renal.
B) Radiografía renal y vesical simple. La flecha muestra litiasis renal radiopaca.
C) Tomografía Axial Computarizada Abdominal sin medio de contraste. La flecha muestra una litiasis en pelvis renal izquierda.
D) “UROTAC” que muestra fase tardía con eliminación de medio de contraste en vía urinaria alta (Flecha)

203
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]
(47). El uso de AINE en bolo endovenoso (EV) es una exce-
lente primera opción en vez de opioides. Es frecuente el uso
de antiespasmódicos endovenosos y por vía oral (VO) lo que
suele ser contraproducente en el caso del tratamiento expul-
sivo ya que inhibe el peristaltismo ureteral, y aumenta el íleo
intestinal causado por reflejo vagal. En caso de usar opioides
es mejor evitar el uso de Petidina por las náuseas y vómitos
que puede desencadenar. Posterior al cuadro agudo, el uso de
AINE (ev o vo) asociado a paracetamol alternado es una exce-
lente opción cuando se decide tratamiento expulsivo ambu-
latorio. El uso de este tipo de fármacos deben evitarse en
pacientes con insuficiencia renal, intolerancia o antecedente
de hemorragia digestiva alta y ser prudentes en pacientes con
antecedentes cardiovasculares (48,49). Aunque existe contro-
versia, hay evidencias que en el caso de decidir un tratamiento
conservador expulsivo en una litiasis ureteral distal, el uso de
alfa-bloqueadores (Tamsulosina 0,4mg al día) puede reducir
el dolor, especialmente en litiasis de mayor tamaño (50).
Tratamiento activo para litiasis renales
No existe aún consenso acerca del tratamiento que debe
realizarse en una litiasis renal asintomática no complicada. La
necesidad de tratamiento depende de muchos factores como
la ubicación, tamaño de la litiasis, crecimiento de la litiasis,
expectativas o preferencias del paciente y presencia de dolor
o complicaciones. La tabla 5 resume las causas para realizar un
tratamiento activo en litiasis renal asintomática.
Si el paciente no tiene una de las condiciones anteriores, la
litiasis mide <10mm y están ubicadas en cálices inferiores,
se puede hacer seguimiento anual y evaluar su crecimiento
(51). En caso de tratarse de litiasis de ácido úrico se puede
realizar quimio lisis en aquellos casos que presenten orina
TABLA 5. Causas de tratamiento activo de litiasis renales
asintomáticas
Crecimiento de la litiasis
Litiasis en paciente de alto riesgo de formación de
litiasis
Obstrucción secundaria a litiasis
Infección
Dolor o hematuria secundaria a litiasis
Litiasis mayores a 15mm
Litiasis menores a 15mm en que la observación no es
una opción
Preferencia del paciente
Comorbilidad
Situación social del paciente (Profesión, viajes)
Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017
204
ácida usando citrato por vo o bicarbonato de sodio ajustando
el pH urinario entre 7 y 7,2. Este tratamiento debe contro-
larse con imágenes y se puede complementar con el uso de
alfa bloqueadores para facilitar la expulsión a nivel del uréter
distal. Cuando la opción terapéutica no es el tratamiento
expulsivo, existen diferentes opciones mínimamente invasivas
para el tratamiento de las litiasis renales.
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LEC) Y ENDOUROLOGÍA
EN CÁLCULOS RENALES
La LEC es uno de los tratamientos más usados en el trata-
miento de litiasis desde la década de los 80’. Consiste en la
emisión de ondas de choque pulsadas de alta energía y corta
duración que convergen en un punto determinado usando
una interface acuosa. La onda de choque fractura el cálculo
por acción directa y por la erosión causada por las burbujas de
cavitación. La onda fragmenta el cálculo, pero también puede
producir daño en el tejido renal.
El resultado de la LEC depende del tipo de litotriptor y como
se utilice, tamaño del cálculo, composición y ubicación de
éste. Otro factor es la constitución física del paciente, siendo
la obesidad una distancia mayor a 10cms. entre la piel y el
cálculo lo que empeora los resultados.
Esta técnica tiene buenos resultados en litiasis renales
menores a 20mm, excepto para las litiasis de polo inferior con
malas condiciones de drenaje de los fragmentos residuales
(52-54) (Figura 2). Está contraindicado realizar una LEC en
pacientes embarazadas por potenciales efectos en el feto (55),
en pacientes con discrasias sanguíneas (56), infección urinaria
no tratada, malformaciones esqueléticas y obesidad que
imposibiliten una buena fragmentación, aneurismas cercanos
a la litiasis (57) y obstrucción distal a la litiasis.
Se han desarrollado técnicas endourológicas como la nefro-
litectomia percutánea (NLP) (Figura 3) y la nefrolitectomia
endoscópica retrógrada flexible (NERF) (Figura 4) para ofrecer
tratamientos más efectivos y mínimamente invasivos. Estas
técnicas requieren de menos cantidad de procedimientos para
dejar al paciente libre de cálculos. Es así como las litiasis >20mm
deberían tratarse con cirugía percutánea (para evitar múltiples
LEC y para evitar posibles cólicos o la llamada “calle de piedras”
causada por múltiples fragmentos acumulados en el uréter)
(58). Si bien la NERF no puede recomendarse como primera
línea de tratamiento en litiasis >20mm, ya que disminuye la tasa
libre de cálculos en un procedimiento, (59-61), debiera ser el
tratamiento de primera línea cuando la cirugía percutánea está
contraindicada. Existen muchos reportes de NERF en litiasis >2
cms, que en manos expertas logran muy buenos resultados, lo
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]

FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento de litiasis renal

LITIASIS RENAL
(TODOS EXCEPTO LITIASIS DE POLO INFERIOR)

1)Nefrolitectomía percutánea
>20mm 2)NERF o LEC

>10-20mm LEC o endourología*

1) LEC o NERF
<10mm
2) Nefrolitectomía percutánea

LITIASIS DE POLO INFERIOR

> 20 MM Y < 10 MM IGUAL QUE LO ANTERIOR

LEC o endourología*
Factores desfavorables
10-20mm
para LEC
1)Endourología*
2) LEC

LEC: Litotripsia extracorpórea, NERF: Nefroureterolitectomia endoscópica retroógrada flexible.

*Puede ser Nefrolitectomia endoscópica flexible o Nefrolitectomia percutánea.
Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017

FIGURA 3. Nefrolitectomía percutánea

A B C

A) Nefroscopio con pinza para extracción de cálculos por canal de trabajo.

B) Radioscopía con vaina de acceso (flecha blanca), Guía de seguridad (flecha amarilla), litiasis radiopaca (flecha roja) y catéter ureteral (flecha negra).
C) Pinza tridente con litiasis extraída a través de vaina de acceso.

que probablemente expandirá en el futuro la recomendación de
esta técnica en cálculos de alto volumen (62-65). Para esto se
requiere de cirujanos con gran experiencia y que la tecnología
miniaturizada sea más eficiente, se puedan reducir los tiempos
quirúrgicos y aumentar la tasa libre de cálculos en un solo proce-
dimiento (66).
La cirugía percutánea sigue siendo el estándar de tratamiento
para litiasis renales >20mm con diferentes tipos de equipos
y diámetros de accesos renales. Tradicionalmente los accesos
renales son de un diámetro de 24 a 30 French, pero en los
últimos años se ha desarrollado la cirugía “mini” percutánea
(<18 French) para cirugías en adultos con reportes que mues-
tran menor cantidad de complicaciones y alta eficiencia. El
menor diámetro se ha relacionado con un aumento de la
presión intrarenal durante la cirugía, pero esto no es tal si se
utilizan nefroscopios miniaturizados que permiten un drenaje

205
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]

FIGURA 4. Nefrolitectomia endoscópica retrógrada flexible (NERF)

A1. Radiografia intraoperatoria: Sistema

A1 A2 pielocalicilicar contrastado (Pielografía ascen-
dente, flechas blancas), con Guía de seguridad
(Flechas verdes) y ureteroscopio deflectado
en caliz inferior donde se realiza la fragmen-
tación de la litiasis (flechas amarillas).
A2. Cirujano con ureteroscopio flexible digital
(flechas blancas), realizando una Nefrolitec-
tomia endoscópica retrógrada flexible digital.

B1. Imagen endoscópica de canastillo de

B1 B2
nitinol tomando litiasis de caliz inferior de
1cm de diámetro para reposicionar en caliz
superior.
B2. Imagen radioscópica de canastillo de
nitinol tomando litiasis de caliz inferior de
1cm de diámetro para reposicionar en caliz
superior.

C1. Imagen radiosacópica de reposi-

C1 C2
cionamiento de litiasis en polo supe-
rior (flecha blanca) para fragmentación
con Laser holmium.
C2.Laser holmium (flecha blanca) y
litiasis previa a fragmentación (Flecha
amarilla).

C3 C4 C3. Fragmentos de litiasis (flechas

blancas).
C4. Retiro de fragmentos con canas-
tillo (flecha blanca).

206
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
continuo durante la litotripsia intrarenal (67). La NLP está
contraindicada en pacientes con infección urinaria no tratada,
presencia de un tumor en el trayecto de acceso y en el emba-
razo. Si bien en manos expertas es una técnica eficiente y
segura, no está exenta de complicaciones mayores. La tabla 6
muestra un resumen de las complicaciones en 11929 cirugías
percutáneas (68).
Para la litiasis de polo inferior se debe tener algunas conside-
raciones especiales. Si bien la LEC es capaz de fragmentar las
litiasis en dicha posición, la eliminación de los fragmentos es
peor que en otras ubicaciones (pelvis renal, cálices medios o
superiores). La tasa libre de cálculos del polo inferior post LEC
varía entre 25 y 95% y depende mucho de la anatomía del
polo inferior, tamaño y dureza del cálculo. Es por esto que la
cirugía endoscópica es la técnica de preferencia, incluso en
cálculos <10mm (69,70). La figura 1 resume el rol actual de la
LEC, NERF y La PERC en el tratamiento de las litiasis renales,
según la Guías Europeas de Urolitiasis 2017.
La Nefrolitectomía endoscópica flexible retrógrada es actual-
mente la técnica más utilizada en el tratamiento de las litiasis
urinarias. Esto se debe a grandes avances tecnológicos como
la miniaturización, capacidad de deflexión de los instrumentos
flexibles, uso de insumos desechables de gran variedad y el
desarrollo de imagen digital de alta resolución. Esto último ha
permitido disminuir significativamente el tiempo quirúrgico
(71-73.) La figura 1 muestra como la NERF es una primera o
segunda opción en casi todas las ubicaciones y tamaños de
litiasis renal.
La tasa de complicaciones en NERF ha sido reportada de un
9 a 25% (74,75), siendo la gran mayoría leves (Hematuria y
fiebre) y que no requieren una intervención mayor.
TRATAMIENTO DE LITIASIS URETERALES
En general el paso de una litiasis al uréter es sinónimo de
cólico renal. Una vez diagnosticado y tratado el cólico renal
se debe evaluar si se realizará un tratamiento expulsivo o se
debe intervenir para extraer la litiasis. Se estima que más del
TABLA 6. Complicaciones en cirugía percutánea
COMPLICACIONES TRANSFUSIÓN EMBOLIZACIÓN URINOMA
RANGO 0 – 20% 0-1.5% 0-1%
N=11929 7% 0.4% 0.2%
Guías de la asociación Europea de Urología para Urolitiasis 2017.
90% de las litiasis menores de 4 mm son expulsadas espontá-
neamente en 40 días (74). Los cálculos entre 4mm y 10 mm
pueden ser expulsados espontáneamente pero el paciente
debe tener claro que esa posibilidad baja a medida que nos
acercamos a los 10mm. Es muy difícil determinar cuál es el
tamaño exacto para predecir la eliminación espontanea ya
que depende la ubicación del cálculo en el momento del
diagnóstico, las características del uréter, umbral del dolor,
etc. El paciente debe estar muy bien informado y alerta
ante signos de complicación (infección urinaria, dolor intra-
table, insuficiencia renal) y consultar oportunamente. Como
mencionamos anteriormente la terapia expulsiva no debe
incluir antiespasmódicos y se recomienda el uso de alfa
bloqueadores (Tamsulosina 0.4mg al día vo) (76, 77) a pesar
que existe controversia al respecto en cálculos ureterales
distales menores a 5mm. (78,79). Se debe recomendar este
tratamiento en cualquier litiasis ureteral (proximal y distal)
pero especialmente en litiasis ureterales distales. El paciente
debe hacer una vida normal, mantener una ingesta adecuada
de líquido, conocer los potenciales efectos adversos de los alfa
bloqueadores (Eyaculación retrógrada e hipotensión ortostá-
tica), y estar en contacto permanente con su médico tratante.
A pesar que no existen estudios que lo demuestren, las guías
europeas de uro litiasis aconsejan un mes de tratamiento y
seguimiento periódico para evaluar la presencia de hidrone-
frosis y la ubicación de la litiasis. Se recomienda realizar un
seguimiento con imágenes (PIELO TAC de baja dosis, ecografía
y/o radiografía renal y vesical simple en caso de litiasis radio-
pacas) al mes de tratamiento para asegurar la eliminación
del cálculo. De lo contrario se debe evaluar la necesidad de
extraer la litiasis.
Existen 2 tipos de ureterosacopía: semirrígida y flexible.
No existen contraindicaciones mayores para esta técnica
excepto pacientes cursando con una infección urinaria o que
no puedan ser anestesiados. La ureteroscopía semirrígida
(URSem) se utiliza preferentemente en el uréter distal y tercio
medio, pero puede utilizarse en todo el uréter. En general
se utilizan instrumentos con un diámetro del extremo distal
< 9 French (1 French= 0.03mm) Utilizamos en general diáme-
tros <7mm e incluso ureteroscopios de 4.5Fr para minimizar
COMPLICACiÓN LESIÓN
FIEBRE SEPSIS MUERTE
TORÁCICA ÓRGANO
0-32.1% 0.3-1.1% 0-11.6% 0-1,7% 0-0.3%
10.8% 0-.5% 1,.5% 0.4% 0.05%
207
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]

la manipulación ureteral. El objetivo de la ureteroscopía semi- LITIASIS RENAL EN NIÑOS

rrígida es remover la litiasis completa. Para esto se utilizan
instrumentos en miniatura para fragmentar la litiasis o pulve-
rizarla para posterior eliminación de arenilla. La fragmenta-
ción neumática da excelentes resultados en URSem pero el
láser Holmio es capaz de fragmentar o pulverizar las litiasis
ureterales de cualquier tipo y dureza. (80,81). Durante una
URSem es posible que la litiasis o los fragmentos se desplacen
al riñón, pero la buena utilización de la energía aplicada (láser
holmio) evita lo anterior. De producirse es importante contar
con un respaldo de instrumental flexible para acceder al riñón.
Lo anterior respalda el concepto que el equipo de endouró-
logos debe dominar todas las técnicas y contar con todos los
insumos e instrumentos para ofrecer todas las opciones de
manejo intraoperatorio.
Si comparamos los resultados globales entre LEC y urete-
roscopía en litiasis ureterales, ambas técnicas son compa-
rables globalmente. Sin embargo, tanto en uréter proximal
como en el uréter distal, las litiasis más grandes (>10mm)
tienen mejores tasas libres de litiasis, en una sola interven-
ción, cuando se realiza una ureterolitectomía endoscópica. La
figura 5 muestra cuál es el tratamiento de preferencia según
ubicación ureteral. Un factor que no está considerado en ese
esquema es la dureza del cálculo expresado en Unidades
Hounsfield en el Pielo TAC. Las litiasis que tienen >1000UH
tienen menos probabilidades de éxito con una LEC a pesar
que esto no es definitivo y puede varía según el tipo de litiasis
y su arquitectura.
Estudios epidemiológicos recientes muestran que en los
últimos 10 años se ha producido un incremento de la inci-
dencia de la litiasis renal en niños (82). Posibles explicaciones
a este fenómeno incluyen cambios en los hábitos alimenta-
rios en los países desarrollados y un aumento en la prevalencia
de sobrepeso y obesidad en la población pediátrica (83,84).
Se ha estimado que dicha incidencia oscila entre 0.13 y 1.52
casos por cada 1000 admisiones hospitalarias Estos datos hay
que valorarlos con precaución porque el 15-45% de los casos
permanecen sin diagnosticar debido la sintomatología inespe-
cífica que se producen, sobre todo en los niños más pequeños.
La exacta incidencia de litiasis en pediatría se desconoce. Se
cree que del total de individuos que sufren de litiasis, solo
el 0.5 al 5% son niños. La prevalencia en la población adulta
ha sido reportada en un 11% (85). Mientras que en los niños
depende de la edad y ha sido reportada en aproximadamente
2-3% de la prevalencia de los adultos. En Chile existe un
reporte (86) de la Dra. Lagomarsino publicado el año 2003,
cuya incidencia correspondió a 1.6 de cada 1000 ingresos
pediátricos en el Hospital Sotero del Río, y 4.27 de cada 100
ingresos nefrológicos, excluyendo los ingresos en la unidad de
tratamiento intensivo. Según el Ministerio de Salud de Chile
(Minsal) entre los años 2012 y 2015, 750 menores de 14 años
han debido ser hospitalizados por cálculos renales y se suman
los jóvenes de hasta 19 años con 1907 hospitalizaciones por
litiasis urinaria. La causa de los cálculos en niños es multifac-
torial. Trastornos metabólicos (50%), anomalías anatómicas

FIGURA 5. Algoritmo de manejo de litiasis ureteral proximal y distal

LITIASIS URETERAL PROXIMAL

1) Ureterolitectomia endoscópica
>10 mm (Retrógrada o anterógrada)
2) LEC

<10 mm LEC o Ureterolitectomía endoscópica

LITIASIS URETERAL DISTAL

>10 mm 1) Ureterolitectomia endoscópica

2) LEC

Guías Europeas de urolitiasis 2017

208
 [DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LITIASIS RENALES EN ADULTOS Y NIÑOS - Dr. Ricardo Susaeta y cols.]
(30%), infecciones del tracto urinario y factores endémicos.
Las litiasis relacionadas con infección urinarias se diagnostican
antes de los 6 años de edad y se asocian a malformaciones
congénitas. La recurrencia llega al 50% dentro de los 5-6 años,
pudiendo ser mayor en niños con trastorno metabólico. Dado
el alto índice de recurrencia, todo niño con litiasis urinaria
debe ser evaluado para detectar malformaciones congénitas
y/o alteraciones metabólicas.
Diagnóstico
La presentación clínica depende de la edad del paciente. Es
inespecífica en lactantes y niños pequeños destacando la
fiebre, irritabilidad, vómitos y dolor abdominal. No es el clásico
cólico renal del adulto o niños mayores. En niños mayores y
adolescentes se presenta como cólico renal y hematuria. La
hematuria macro o microscópica está presente en el 30-90%
de los casos (87,88) pudiendo acompañar o no al dolor abdo-
minal. A veces la infección urinaria puede ser lo único que nos
haga a realizar estudios de imágenes que nos lleven a diag-
nosticar una litiasis.
Estudio de Imágenes
La radiografía renal y vesical simple solamente puede
detectar los cálculos radiopacos y se considera que tiene
una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de urolitiasis, pero tiene importancia para la ubicación del
cálculo durante la litotricia extracorpórea. La ecografía
renal y vesical es la primera herramienta que debemos
ocupar en la sospecha del paciente pediátrico con cálculos.
Tiene la ventaja de que es una técnica fácil de realizar y
no necesita radiaciones ionizantes. Además de localizar el
cálculo, detecta dilataciones u otras anomalías estructu-
rales la vía urinaria. Sin embargo, no es tan sensible como
otras técnicas para detectar cálculos pequeños, sobre todo
cuando están localizados en el uréter. Tampoco aporta datos
sobre la función renal y es una técnica dependiente del
observador (88).
Tomografía computarizada sin contraste
En pediatría tratamos de evitar la tomografía computarizada
(TC) sin contraste (PIELO TAC) ya que utiliza radiaciones ioni-
zantes. En general, lo solicitamos cuando en la ecografía se
observa una dilatación de la vía urinaria y no se visualiza el
cálculo.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento debe ser la completa eliminación
de los cálculos, prevención de la recurrencia o crecimiento de
las litiasis existentes, preservación de la función renal, control
de la infección urinaria, corrección de las posibles anomalías
metabólicas y minimizar la morbilidad y tiempo de hospitali-
zación.
Manejo conservador: Las litiasis menores o iguales a 3mm
pueden ser expulsadas espontáneamente. En las litiasis de
uréter distal de 4 mm o mayor, si el dolor está controlado con
analgésicos orales, esta libre de infección se puede ofrecer un
seguimiento estricto, con buena hidratación, para evaluar una
posible expulsión en 4-6 semanas antes de indicar la extrac-
ción del cálculo. La literatura en adultos apoya los beneficios
de la terapia médica expulsiva (MET). Aunque la experiencia
en niños es limitada, un meta análisis reciente de 3 estudios
randomizados y 2 estudios retrospectivos demostraron que
el tratamiento con MET mejora las posibilidades de expulsión
de cálculos ureterales y tiene baja tasa de efectos adversos
(89-91).
Litotricia extracorpórea (LEC): Se recomienda, como
primera opción de tratamiento en niños, la LEC en cálculos
pielicos y ureterales proximales menores a 2cm y en cálculos
menores de 1cm ubicados en cálices inferiores. Indepen-
diente de la ubicación del cálculo la tasa libre de cálculos es
de 90% cuando son cálculos menores a 1cm, 80% cuando
son entre 1-2cm y de 60% cuando son mayores a 2cm. La
LEC es especialmente útil en los menores de 3 años. Estos
resultados pueden deberse al poco tiempo de evolución del
cálculo y la consiguiente menor dureza. Por otro lado, hay una
mejor transmisión y menor dispersión de la energía debido a
un menor volumen corporal. Finalmente, debido una mayor
elasticidad ureteral existe mayor facilidad para la expulsión
de fragmentos. En el caso de litiasis de uréter distal, la tasa
libre de cálculos es de 84-100% pero con más de una sesión
(8). Actualmente no existe consenso del máximo tamaño de
fragmentos de cálculos residuales que sea considerado clíni-
camente relevante y por lo tanto no existe una definición
clara de “tasa libre de cálculos”. La presencia de fragmentos
de cálculos residuales se ha correlacionado con un resul-
tado clínico adverso. (89,91,92). El termino “fragmento resi-
dual clínicamente insignificante” no es apropiado en niños
ya que la mayoría de estos pacientes se hacen sintomático y
requieren de una re intervención.
Nefrolitotomía percutánea: En los últimos años hay cada
vez más reportes de esta técnica en niños. Probablemente
esto es consecuencia del surgimiento de técnicas mínima-
mente invasivas como la mini percutánea (hasta 15 Fr) y la
micro percutánea. Estas consisten en el mismo acceso percu-
táneo, pero con instrumentos de menor calibre y la consi-
guiente reducción de traumatismo al tejido renal y menor
riesgo de complicaciones. Estas técnicas tienen indicación en
cálculos coraliformes, sobre todo en pacientes mayores de 3
años, en cálculos de polo inferior y cuando haya fallado la LEC.
En niños es muy importante reducir al máximo los tiempos de
irradiación durante el procedimiento, ya que las posibilidades
que un niño vuelva a hacer cálculos durante su vida son altas.
209
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2018; 29(2) 197-212]
Ureterorrenoscopía: La disponibilidad, cada vez mayor, de
instrumental endourológico pequeño nos ha permitido manejar
la litiasis pediátrica usando técnicas endoscópicas. La técnica
usada en niños es similar a la de los adultos. Se recomienda enér-
gicamente el uso de guías hidrofílicas y que el procedimiento sea
hecho bajo visión directa. Se ha demostrado que las diferentes
técnicas de litotricia como el ultrasonido, el neumático y el láser
son seguras y efectivas en niños. El láser es el más adecuado en
niños ya que al ser más delgado pasa fácilmente por los canales
de trabajo más pequeños del instrumental pediátrico.
Todos los estudios que reportan el uso de la endoscopia para el
tratamiento de los cálculos en niños, demuestran que es seguro
y que no hay un riesgo significativo de estenosis ureterales ni de
reflujo vesicoureteral. Un estudio multi institucional en el uso
de ureteroscopía semirrígida para cálculos ureterales revela que
el procedimiento es seguro y tiene una tasa de libre de cálculos
del 90%. En la literatura hay un creciente número de reportes en
el uso de ureteroscopía flexible en niños. Cálculos ureterales e
intrarrenales se pueden tratar con esta técnica. La tasa de éxitos
va entre 60 a100% con una tasa de complicaciones muy baja.
La cirugía intrarrenal retrograda (RIRS) tiene una tasa libre de
cálculos igual a la LEC, pero con menor numero de procedi-
mientos a los 3 meses de seguimiento (89).
Video laparoscopía y/o cirugía robótica: Es un proce-
dimiento de excepción y es indicado en cálculos pielicos
mayores de 3cm. También se realiza en presencia de pato-
logía obstructiva asociada como la obstrucción pieloureteral
con cálculos (89).
CONCLUSIONES
La litiasis urinaria es una condición frecuente, tanto en el hombre
como la mujer y creciente en la población infantil, que no solo
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
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puede causar gran dolor e infecciones urinarias graves sino daño
de la función renal. Su etiología no está del todo definida, pero
se cree que es una combinación de alteraciones en la excreción
renal, factores ambientales y hábitos que, con una adecuada
anamnesis, examen físico y apoyo de exámenes complemen-
tarios, puede diagnosticarse y tratarse a tiempo. Se diagnos-
tica generalmente a través del síndrome de cólico renal, de
consulta frecuente en los servicios de urgencia o como hallazgo
en controles rutinarios de salud. Los exámenes de laboratorio
e imágenes son indispensables para determinar la ubicación,
características de la litiasis, descartar complicaciones y otras
patologías asociadas que determinan el tratamiento a seguir.
Los avances más importantes en la patología litiásica tiene
que ver en el diagnóstico y tratamiento y unificación de crite-
rios de tratamientos.
La inclusión de la tomografía axial computarizada aumentó la
capacidad de detección y determinar composición del cálculo,
pero más importante aún, se utiliza para la decisión de que
tipo de tratamiento quirúrgico se le aplicará al paciente. Su
capacidad de entregar precisión anatómica y determinar el
lugar exacto de la litiasis permiten elegir la mejor técnica
quirúrgica para obtener la mejor tasa libre de cálculo.
Los tratamientos quirúrgicos han tenido una evolución desde
la cirugía abierta a la mínimamente invasiva, con estadías
hospitalarias extensas a casi ambulatorias, con complica-
ciones en bajo porcentaje.
La creación de guías clínicas basadas en evidencia de trata-
miento, tanto médicas como quirúrgicas han permitido
mejorar la tasa libre de cálculos de nuestros pacientes y poder
realizar estudios aleatorizados prospectivos que permitan dar
solidez a nuestra práctica.
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